УЗИ в диагностике

заболеваний желчного
пузыря
Проекция желчного пузыря на поверхность тела

2
Анатомия желчного пузыря

1. Гепатикохоледох
2. Печеночная артерия
3. Воротная вена
4. Печеночно-почечная
складка Морриса
5. Винслово отверстие

3
 Длина ПЖ – 6-9 см
 Диаметр – 3-3,5 см
НОРМА
 Объем около 30-50 мл
 Толщина стенки не более 3 мм

4
Камни в желчном пузыре

Точность выявления камней при УЗИ –95-

98%
УЗИ-картина:
- единичные или множественные
гиперэхогенные образования
- акустическая тень
- подвижность
6
7
8
9
10
 Острый холецистит

Калькулезный Бескаменный
Острый холецистит возникает Потогенез изменений включает ишемию
вследствие обструкции стенки, токсемию
пузырного протока камнем

По характеру морфологических изменений

различают катаральный и деструктивный

11
Таблица интегральной оценки степени деструкции желчного пузыря
Критерии обоснования формы острого холецистита в типичных случаях:
Катаральный Флегмонозный Деструктивный с
перитонитом
Симптомы острого + + +
холецистита
Пальпируемый пузырь - Часто Часто
Симптом Щеткина - - +
Дефанс - Часто +
ЧСС Норма Выше 80 Выше 90
Температура Норма Субфебрильная Суб- или
фебрильная
Лейкоцитоз До 12 тыс Более 12 тыс. Более 15 тыс.
Палочкоядерный сдвиг - Более 5 Более 10
УЗИ-картина:
Увеличение размеров Может быть + +
пузыря
Толщина стенки пузыря Незначительно 4-5 мм Более 5 мм
утолщена
Слоистость стенки - Может быть Выражена
Камень в шейке Может быть + +
Выпот вокруг пузыря - Может быть + и в ложе12
 УЗИ-признаки катарального
холецистита
 неподвижный камень в шейке
 увеличение размеров пузыря
 утолщением стенки до 3-4 мм
 внутренний и наружный контуры стенок четкие,
ровные
 содержимое может быть гомогенное, эхонегативное,
может быть взвесь, мелкие конкременты,
 акустические свойства окружающих ЖП тканей не
меняются

13
Камень в шейке, пузырь увеличен в размерах,
стенка не утолщена

14
Катаральный холецистит

15
Катаральный холецистит

16
Катаральный холецистит

17
Тактика лечения больных с острым холециститом
Тактика определяется установленным диагнозом:

1. ЖКБ. Острый катаральный холецистит. Консервативное

лечение до утра. Утром – холецистэктомия мини-доступом.
Исключения:
• старческий возраст и тяжелая сопутствующая патология
(опасность операции превышает риск заболевания)
• возникшие сомнения в диагнозе, требующие
дообследования (УЗИ в динамике, ФГС и т.д.)
• быстрое и полное купирование всех проявлений при
первом в жизни приступе

18
 УЗИ в динамике

Исходная картина Через 3 часа

Стенка 3мм, однородная Стенка 4мм, слоистая

19
- деструктивный холецистит
Поперечное сканирование
(то же наблюдение)

20
 Деструктивные формы

Флегмонозная форма

УЗИ картина характеризуется:

•значительным увеличением размеров желчного
пузыря (поперечник более 4см)
•утолщением стенки до 5-8мм, появлением ее
многослойности
•появлением нечеткости неровности контуров за
счет перехода воспалительного процесса за
пределы желчного пузыря
•формирование околопузырного инфильтрата
сопровождающихся понижением эхогенности
окружающих пузырь тканей, в т.ч. на паренхиму
печени.
21
Флегмонозный холецистит:
Стенка 4 мм

22
Флегмонозный холецистит:
Стенка 4 мм, слоистая

23
 Флегмонозный холецистит
продольное и поперечное сканирование

24
Флегмонозный холецистит
поперечное сканирование,
стенка 6,2 мм

25
 Флегмонозный холецистит: продольное
сканирование, пузырь значительно увеличен –
11,3 х 3,3 см, стенка утолщена до 4,8 см.

26
 Флегмонозный холецистит: продольное
сканирование, неподвижный камень в шейке,
стенка утолщена, слоистая

27
 Флегмонозный холецистит: продольное
сканирование, неподвижный камень в шейке,
стенка утолщена, слоистая

28
Флегмонозный холецистит: продольное сканирование,
неподвижный камень в шейке, стенка утолщена

29
Флегмонозный холецистит
стенка 9 мм

30
 Флегмонозный холецистит (эмпиема)
Синдром «гепатизации» просвета желчного пузыря

31
 Флегмонозный холецистит (эмпиема)
Синдром «гепатизации» просвета желчного пузыря

32
 Тактика лечения больных с острым холециститом

Тактика определяется установленным диагнозом:

ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит.

Операция в течение 2-6 часов от момента поступления.
Метод выбора – холецистэктомия мини-доступом.
Необходимость и объём предоперационной подготовки
определяет анестезиолог. Операция, приходящаяся на
ночной период (позднее 23 часов), должна быть перенесена
на утро (если нет перитонита), и выполнена силами
штатных ординаторов хирургического отделения, мини-
доступом.

33
 Гангренозная форма

•резко утолщенные стенки, структурно неоднородны за

счет воспалительных, некротических изменений и
скопления жидкости,

•контуры пузыря могут не дифференцироваться

вследствие выраженных инфильтративных изменений в
перивезикальной клетчатке

•в просвете гиперэхогенные включения –

некротизированные участки стенки и гной

34
Гангренозный холецистит

35
 Гангренозный холецистит:
Пузырь 12 х 3 см, стенка 4,8 мм,
в просвете гиперэхогенная взвесь и камни

36
Гангренозный холецистит: несмещаемый камень в шейке,
стенка резко утолщена, по передней поверхности не
дифференцируется, выраженный отек перивезикальной
клетчатки

37
 Гангренозный холецистит: несмещаемый камень в шейке,
пузырь увеличен до 12 см, стенка утолщена до 8 мм, по
передней поверхности не дифференцируется, выраженный отек
перивезикальной клетчатки

38
 Гангренозный холецистит
с перивезикальным инфильтратом

39
 Гангренозный холецистит с
перивезикальным инфильтратом

40
 Деструктивный холецистит может
сопровождаться перитонитом.
Его эхоскопические признаки:

•вокруг желчного пузыря появляется жидкость в

виде эхонегативной полоски

•при значительном количестве жидкость

визуализируется в подпеченочном пространстве, в
правом боковом канале и в малом тазу.

41
Гангренозный холецистит.
Выпот вокруг пузыря

42
То же наблюдение, поперечное сканирование

43
Гангренозный холецистит, выпот в ложе пузыря

44
 Гангренозный холецистит:
Полная деструкция стенок («стенка» 14,6 мм!!)
выпот вокруг пузыря

45
 Перфорация желчного пузыря

• контуры пузыря деформированы

• проследить контур в месте прорыва не удается

•гипо- или анэхогенное содержимое в ложе

желчного пузыря

46
Перфорация желчного пузыря

47
 Перивезикальный абсцесс

Перивезикальный абсцесс выглядит как

гипо- или анэхогенный участок без четких
границ с эффектом дистального усиления
эхо-сигнала.

48
 Перивезикальный абсцесс
 

49
Гангренозный холецистит.
Перивезикальный абсцесс.

50
 Тактика лечения больных с острым холециститом

Тактика определяется установленным диагнозом:

ЖКБ. Острый деструктивный (флегмонозный, гангренозный)

холецистит с местным (диффузным, разлитым)
перитонитом. Операция в течение 2-4 часов с
предоперационной подготовкой (объём определяет
анестезиолог), и лапароскопией. Метод выбора –
традиционная лапаротомия. Возможные исходы:
холецистэктомия, холецистостомия.

51
 Трудности дифф. диагностики острого холецистита
заключаются в том, что такие эхографические
признаки как
• резкое утолщение
• отек стенки желчного пузыря
• эхогенная взвесь в его просвете
могут наблюдаться при других патологических состояниях:
при вирусных гепатитах, гипопротеинэмиях, алкогольном
гепатите и циррозе, портальной гипертензии, сердечно-
сосудистой и почечной недостаточности, склерозирующем
холангите.
Поэтому важно учитывать не только данные УЗИ, но и
клинические, лабораторные данные и анамнез
больного. 52
Таблица интегральной оценки степени деструкции желчного пузыря
Критерии обоснования формы острого холецистита в типичных случаях:
Катаральный Флегмонозный Деструктивный с
перитонитом
Симптомы острого + + +
холецистита
Пальпируемый пузырь - Часто Часто
Симптом Щеткина - - +
Дефанс - Часто +
ЧСС Норма Выше 80 Выше 90
Температура Норма Субфебрильная Суб- или
фебрильная
Лейкоцитоз До 12 тыс Более 12 тыс. Более 15 тыс.
Палочкоядерный сдвиг - Более 5 Более 10
УЗИ-картина:
Увеличение размеров Может быть + +
пузыря
Толщина стенки пузыря Незначительно 4-5 мм Более 5 мм
утолщена
Слоистость стенки - Может быть Выражена
Камень в шейке Может быть + +
Выпот вокруг пузыря - Может быть + и в ложе53
Утолщенная, отечная стенка желчного пузыря
при циррозе.

54
 Хронический холецистит

Взгляд на УЗ диагностику неоднозначный,

зарубежные авторы хронический холецистит, как
и холангит, в ультразвуковом отображении не
рассматривают.
Отечественные ученые выделяют как
нозологическую форму с эхографическими
признаками:
-утолщение или истончение стенки, как
проявление гипертрофической (гипертрофия
мышечного слоя и разрастание фиброзной
ткани) или атрофической формы (атрофия
мышечного слоя с замещением его фиброзной и
жировой тканью) хронического холецистита 55
«Отключенный» желчный пузырь

56
Отложение кристаллов холестерина в стенке желчного
пузыря с образованием «хвоста кометы»

57
 Хронический холецистит.
1- перегиб желчного пузыря, 2 – эхогенная желчь, 3 –
гиперэхогенные, неравномерноутолщенные стенки

58
 Полипы

Относятся к доброкачественным опухолям желчного пузыря,

обычно одиночные, чаще встречаются аденоматозные полипы.
УЗИ: солитарный пристеночный узел различной степени
плотности,
обычно округлой формы с четкими ровными контурами и
однородной структуры.
Опухоль фиксирована к стенке узким основанием и не оставляет
акустической тени. Обычно размеры полипов не превышают 1см,
но могут достигать 2,5см.
По своим акустическим свойствам полипы ЖП не отличимы от
полиповидной формы холестероза (обычно множественные
образования) и начальной стадии рака желчного пузыря, поэтому
больные с признаками очагового поражения ЖП нуждаются в
динамическом наблюдении.

59
Полип желчного пузыря

60
Множественные полипы желчного пузыря

61
 Рак
Обычно сочетается с камнями, рано метастазирует
чаще в печень и лимфоузлы ворот.
Можно выделить три эхографических типа рака:

Первый тип – опухоль в виде солидного эхогенного

бесформенного образования, замещающего ЖП и его
ложе.

Второй тип – неравномерное фокальное или

диффузное утолщение стенки ЖП, трудно
дифференщируемое с хроническим холециститом и
аденомиоматозом.

Третий тип – пристеночное полиповидное

разрастание более 1см с неровными контурами
выбухающее в просвет пузыря.
62
 Рак желчного пузыря
эхогенная масса в просвете желчного пузыря.
.

63
 Рак желчного пузыря
неравномерное утолщение стенки.

64
 Рак желчного пузыря
полиповидное разрастание на широком основании.

65
Ложе желчного пузыря после эндоскопической
холецистэктомии, 2 сутки

66
Ложе желчного пузыря после холецистэктомии из мини-
доступа, 3 сутки

67
Ложе желчного пузыря после открытой холецистэктомии,
3 сутки
 

68