RECOMENDACIONES ALAT: Consenso Argentino de NIH intersociedades Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria; Sociedad Argentina de Infectolga; Sociedad Argentina

de Terapia Intensiva; Sociedad Argentina de Bacteriologa

Definicin:
Neumona intrahospitalaria: Es la que se presenta luego de la internacin en el hospital. Se requieren 48 horas de internacin previa a la aparicin del cuadro.

Neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV):  Es la NIH en pacientes tratados con ventilacin mecnica (VM).  Esta neumona no debera estar en incubacin al momento de comenzar la VM.

Se reconocen dos subgrupos de NIH:

Temprana:  Aparece en los primeros das de VM o de la internacin.  No existe consenso en cuanto al nmero de das para definir temprana, los trabajos suelen considerar tiempos que varan entre < 4 das a < 7 das.  Es causada por bacterias que colonizan habitualmente la orofarnge (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticilino-sensible, etc).

Tarda:  Cuando se desarrolla despus.  Es causada por patgenos hospitalarios que colonizan la orofarnge durante la internacin.

Categoras de certeza diagnostica:

Neumona cierta: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes ( > 24 hs) , secreciones traqueales purulentas, + uno de los siguientes: 1. Evidencia radiolgica de cavitacin (por TAC, preferentemente) indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material de puncin. 2. Evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con formacin de abscesos o reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria, y cultivo positivo del parnquima pulmonar conteniendo = 104 (ufc)/g de tejido.

Neumona Probable: Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>de 24 hs), secreciones traqueales purulentas, + uno de los siguientes criterios: 1. Cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida con cepillo protegido (CP) > 103 ufc/ml o lavado broncoalveolar > 104 ufc/ml. 2. Aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco probable, realizado dentro de las 48 hs antes o despus de obtenida una muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los patgenos de los hemocultivos y secreciones deben ser microbiolgicamente idnticos

3. Aislamiento de microorganismos de lquido pleural, sin instrumentacin previa y microbiolgicamente idntico con igual patrn de sensibilidad antibitica del germen aislado de una muestra respiratoria simple. 4. Evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con abscesos o reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria, con cultivo negativo del parnquima pulmonar (< 104 ufc/g de tejido).

Incidencia y prevalencia:
5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios. 6 a 20 veces mas frecuentes en los que reciben VM. Prevalencia del 15% en ptes. Con VM, con una mediana de 3 das de VM para su comienzo.

Etiologa y patogenia

La colonizacin por flora normal (estreptococos, estafilococos y Haemophilus spp) o patgenos hospitalarios (bacilos gram-negativos o S. aureus meticilino resistente) precede al desarrollo de la neumona. Los grmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales luego de la intubacin endotraqueal (IET). La aspiracin de secreciones contaminadas constituye el principal mecanismo por el que los microorganismos alcanzan el parnquima pulmonar. Otros, inhalacin de aerosoles, siembra hematgna.

Pseudomonas aeruginosa y S. aureus son los patgenos + comunes de NIH en UTI. La etiologa polimicrobiana es frecuente (40%) es + frecuentes en ptes. Con distrs respiratorio agudo.

Factores de riesgo para NIH:

Prevenibles No prevenibles
> 60 aos

Broncoaspiracin

Depresin del sensorio

EPOC

SNG

Gravedad( APACHE)

Enfermedad neurolgica, traumatismo, ciruga, etc.

Factores de riesgo para NAV

Prevenible
Cabecera no elevada

No prevenible
VM durante + de 24 Hs. SDRA

Cambios frec. Del circuto del respirador.

Uso de relajantes musculares.

Enfermedad cardiaca

Sedacin continua.

Quemaduras

Reintubacin

IET de emergenica

Transporte fuera de la UCI

Alteracin del sensorio

Factores de Riesgo para NIH por MMR

VM prolongada (>4-7 das) Uso previo de ATB. Uso de metroinidazol y EPOC P. Aeruginosa Neurociruga y SDRA Acinetobacter. Trauma craneal y uso de corticoides SAMR.

Factores pronsticos de mortalidad:

Edad avanzada. Presencia de enfermedad rpida o finalmente fatal. Enfermedades con dficit inmunitario (CA. SIDA, etc.) Ingreso en UCI quirrgicas. Necesidad de o2 > 35%. Reintubacin. Shock sptico. Sepsis grave. Compromiso bilateral. Tto. ATB inadecuado. Neumona tarda y secundaria a patgenos de alto riesgo.

Diagnstico clnico:
Ptes. Ingresados durante + de 48 hs. Infiltrado radiogrfico nuevo o progresin de infilrados previos. + uno de los siguientes hallazgos: - Fiebre - Hipotermia. - Leucocitosis o leucopenia. - > de la cantidad y o purulencia de las secreciones.

The Modified Clinical Pulmonary Infection Score modified CPIS

CPIS Points Tracheal secretions Chest X-ray infiltrates Temperature, Leukocytes count, per mm3 0 Rare No infiltrate 36.5 and 38.4 4,000 and 11,000 1 Abundant Diffused 38.5. and 38.9 4,000 or 11,000 2 Abundant purulent Localized 39 or 36 4,000 or 11,000 band forms 500 240 and no evidence of ARDS Positive

PAO2/FIO2, mmHg

240 or ARDS

Microbiology

Negative

Diagnstico radiogrfico:
Fundamental en evaluacin inicial. Signos rx de sensibilidad y especificidad limitada. En NAV: infiltrado alveolar, broncograma areo e infiltrado nuevo o empeoramiento de uno previo son los signos + sensibles ( 50- 100%). TAC: reservada para presentaciones clnicas confusas o cuando el cuadro no se resuelve.

Diagnostico etiolgico
Obtener material de tracto respiratorio inferior para cultivos cuantitativos. No invasivos: - Aspirado traqueal( muestra representativa > 25 PMN < 10 cel epiteliales escamosas x campo. - Mini-LBA a ciegas. - CP a ciegas.

Invasivos: - LBA. - CP. Complicaciones: - Neumotorax. - Hipoxemia. - Fiebre. - Hemoptisis.

Tratamiento inicial: - Adecuado y temprano. - Los ATB deben ser usados prudentemente para impedir la resistencia bacteriana.

El tratamiento debe iniciarse en forma temprana, emprica y basado en datos clnicos considerando: La gravedad de la infeccin. El uso previo de ATB. El tiempo transcurrido entre la internacin y el diagnstico. La duracin de VM. Los factores de riesgo para patgenos particulares. La prevalencia de microorganismos y los patrones de resistencia natural y propios de la UTI o del hospital.

Las Cefalosporinas de 2 Generacin (cefuroxima) de 3Generacin (ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime) y 4 Generacin (cefepime) NO SE USARAN salvo casos excepcionales por la importante EMERGENCIA de cepas Resistentes Productoras de BLEE.

TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL:

GRUPO 1 (bajo riesgo de infeccin por grmenes resistentes). a. < 4 das en UTI o < de 7 das en el hospital b. No haber recibido ATB en los ltimos 15 das c. Sin otros factores de riesgo de colonizacin orofarngea crnica por patgenos multirresistentes

Grupo 1
Germenes blanco: S. pneumoniae. H. influenzae. SAMS. Enterobacterias sensibles. Bacterias de la flora saprofita de la va area superior (Corinebacterium spp, Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus coagulasa-negativo, Neisseria spp., etc

Grupo 1
Tratamiento sugerido: Ampicilina + sulbactam. o nuevas fluoroquinolonas: - levofloxacina 500-750 mg/ 24 hs EV o ceftriaxona 1-2 gr/ EV / d. o cefotaxima 2gr/EV/8 hs.

GRUPO 2 (alto riesgo de infeccin por patgenos multirresistentes) a. > 4 das en UTI o > de 7 das en el hospital. b. Haber recibido ATB en los ltimos 15 das. c. Con otros factores de riesgo de colonizacin orofarngea crnica por patgenos multirresistentes (neurociruga, SDRA, EPOC, traumatismo crneoenceflico, corticoides o uso de VM prolongada).

Grupo 2
Grmenes blanco: P. aeruginosa. Acinetobacter spp. S. maltophilia. enterobacterias multirresistentes. SAMR.

Grupo 2
Tratamiento sugerido: Gram-negativos (teniendo en consideracin los patrones de resistencia locales): - Carbapenemes (imipenem, meropenem). - o piperacilina-tazobactam. - o fluoroquinolonas - ciprofloxacina y nuevas fluoroquinolonas. - o cefepima. - o ceftazidima.

Grupo 2
ms tratamiento combinado: aminoglucsido (amikacina) o ciprofloxacina 200 mg. (segn frecuencia local de incidencia de SAMR) glucopptidos (vancomicina, teicoplanina). o linezolid ( EXCEPCIONAL evaluar evidencias de SAMR resistente a Vanco) o quinupristin-dalfopristin ( AUN NO COMERCIALIZADOS EN ARGENTINA)

Ya falta menos

Duracin del tto: - 7-21 das ( segn la gravedad). - > P. aeruginosa, Acinetobacter spp., neumona necrotizante por Gram - Todos deberan recibir tto. Al menos durante 72 hs. Despus de ocurrida la rta. Paso a va oral: - Mnimo de 2-3 das de tto. EV, seguido tto. VO hasta el final. - Slo bajo las mismas condiciones.

Fallo de tto: Ausencia de mejora o el deterioro a las 72 hs. Se deben considerar: MMR, agentes inusuales, absceso de pulmn o infecciones extrapulmonares. No infecciosas: SDRA, IC, TEPA, neumonitis qumica, etc. Broncoscopia.

Tratamiento no antimicrobiano: Tto. Kinesico. Factores estimulantes de colonias. Protena C activada.

No farmacolgicas:

Educacin. Vigilancia epidemiolgica. Personal de enfermera y kinesiologa. Estrategias para evitar la IET y la VM convencional o < su duracin. Prevencin del contagio de persona a persona( lavado de manos). Uso de guantes y camisoln. Prevencin de broncoaspiracin. Circuitos externos.

Farmacolgicas:
Prevencin de hemorragias por lceras de estrs: sucralfato. Uso de antispticos: enjuague oral con clorhexidina. ATB sistmicos profilcticos: NO Vacunacin: antigripal y antineumococica. Inmunomoduladores/ gammaglobulinas: NO