Учебный пакет по эффективной перинатальной

помощи (ЭПП) 2ое издание, 2015 год

Желтуха у
Effective Perinatal Care (EPC)

новорожденных

Модуль 4N
 Цели обучения
По итогам изучения данного модуля, слушатели должны
уметь:
Различать физиологическую и патологическую желтуху
Знать основные причины патологической желтухи
Идентифицировать ранние признаки желтухи
Описывать основные шаги по ведению новорожденных с
желтухой, в том числе недоношенных
Наблюдение ребенка с желтухой
Обсудить критерии выписки ребенка с желтухой из
больницы и советы матери и семье
 Желтуха у новорожденных
 Желтуха определяется как окрашивание
кожных покровов и слизистых в желтый цвет
из-за повышенного уровня билирубина в
крови
 Желтуха - одно из наиболее частых явлений
в неонатальном периоде
– До 50% доношенных новорожденных
– До 80% недоношенных новорожденных

 Все новорожденные с желтухой должны

быть осмотрены и оценены, потому что
желтуха излечима и ее последствия можно
предотвратить NICE 2010
Watcho 2013
WHO 2013
Woodgate 2011
AAP 2004
 Возможные осложнения желтухи у
новорожденных
В подавляющем большинстве случаев желтуха
новорожденных является физиологической, но важно
отслеживать каждый случай, чтобы предотвратить развитие
билирубиновой энцефалопатии:

– Ранние стадии: апатичность, сонливость, вялость и плохой

сосательный рефлекс
– Поздние стадии: гиперраздражительность, мышечный
гипертонус, сильный плач, возможна лихорадка
– Необратимая стадия (ядерная желтуха): опистотонус,
конвульсии, апноэ, монотонный плач, глубокий ступор или кома
 Очень важно внимательно отслеживать нейротоксичные
/опасные уровни билирубина ≥ 350 мкмоль/л (20 мг/дл)
– У недоношенных детей «опасные» уровни билирубина
определяются их гестационным возрастом

AAP 2004
 Физиологическая неонатальная
желтуха
 Ребенок в хорошем клиническом состоянии
 Обычно проявляется спустя 36 часов после родов
 Пик общего билирубина в крови невысокий
(например, > 205 мкмоль/л=12 мг/дл у доношенных детей на
третий день после рождения)
 Повышение непрямого (неконъюгированного)
билирубина
 Пик общего билирубина случается обычно на 3-4 день
после рождения (на 5-7 день у недоношенных детей)
 Снижение общего билирубина прогрессивно и обычно
он приходит в норму к 14 дню после рождения (к 21
дню у недоношенных детей)

Porter 2002
WHO 2002, 2003
Kumar 1999
 Физиологическая желтуха:
причины

 Физиологическая желтуха возникает по

следующим причинам:
- Массовое разрушение эритроцитов
- Низкий уровень конъюгирования билирубина
- Недостаточное преобразование билирубина

Porter 2002
NICE 2010
 Патологическая желтуха
Подозревается при наличии следующих признаков:
 Желтушность в первые 24 часа после рождения (или
первые 2 дня для недоношенных детей)
 В любое время при тяжелой желтухе = ладони и ступни
ребенка желтого цвета
 У ребенка жар или другие тревожные симптомы (но
состояние ребенка также может быть удовлетворительным)
Другие дополнительные критерии:
 Резкое повышение общего билирубина (ОБ)
>85.5 мкмоль/л/день = 5 мг/дл/день
 Уровень прямого (конъюгированного) билирубина
– >34 мкмоль/л (2 мг/дл), или
– ≥20% от уровня общего билирубина
 Желтуха длится >14 дней (> 21 день у недоношенных
детей)
WHO 2002, 2006 2013
Porter 2002
Патологическая желтуха:
основные причины
Возможные основные причины могут отличаться при
повышении :
Преимущественно непрямого билирубина:
Гемолитическая болезнь
Гипотиреоз

Преимущественно прямого билирубина:

Сепсис
Врожденные инфекции
Заболевания печени, такие как гепатит или атрезия
желчевыводящих путей

Nelson 2007
WHO 2013
Факторы, связанные с повышенным
риском желтухи или повышенным
риском симптомной желтухи
(например, повышенный риск энцефалопатии и
ядерной желтухи)
 Острый гемолиз
 Недоношенный ребенок
 Гематомы и кефалогематомы
 Потеря веса (> 10%)
 Неонатальная асфиксия, ацидоз
 Гипогликемия
 Неонатальная инфекция
 Гипоальбуминанемия (< 30 г/л)
 Семейный анамнез

Gartner 1998
British Columbia Reproductive Care Program 2002
NICE 2010
 Оценка новорожденного с
желтухой: 1) история болезни
Характеристики:
 Сроки проявления и длительность желтухи
 Связанные признаки и симптомы

История болезни:
 Вес при рождении и гестационный возраст ребенка
 Вскармливание ребенка (недостаточное питание и/или
рвота)
 Резус-фактор и группа крови матери
 Врожденные инфекции
 Семейные врожденные заболевания (G6PD, гипотиреоз,
другие редкие заболевания)
 Наличие желтухи у предыдущих детей
AAP 2004
Hertz 2005
WHO 2003
 Оценка новорожденного с желтухой :
2) клиническое обследование
 Тяжесть желтухи
 Общее состояние ребенка
– дыхание, сердечно-сосудистая система, температура,
восприимчивость и рефлексы
 Наличие гематом и кефалогематом
 Размер печени и селезенки
 Сосательный рефлекс и грудное вскармливание
 Проверьте стул и мочу
– Светлый стул и темная моча свидетельствуют о заболеваниях
печени
– Темный стул может свидетельствовать о кишечном кровотечении

– Маленькие объем мочи свидетельствует об обезвоживании, что

может быть результатом плохого питания или наличия инфекции
Berhman 2000
AAP 2004
Hertz 2005
Возраст Локализация
Заключение
(дни) желтухи

1 Любая

2 На конечностях Тяжелая желтуха

3 Ступни/ладони

WHO 2003
 Визуальная оценка степени
тяжести желтухи (2)
 Оцените цвет кожного покрова
– Помойте руки
– Осмотрите голого ребенка в теплом помещении в присутствии матери
– Обеспечьте хорошее освещение (предпочтителен дневной свет )
– Осмотрите кожу и слизистые
– Для оценки кожи: слегка надавите пальцами на кожу и оцените ее цвет
 Идентифицируйте локализацию желтухи:
модифицированная шкала Крамера

Зона 1 2 3 4 5
ОБ
73-134 91-207 137-280 188-280 >250
мкмоль/л
(4,3-7,8) (5,3-12) (8-16,5) (11-18,5) (>14,6)
(мг/дл)

Kramer 1969
Knudsen 1997
Ограничения визуальной оценки
желтухи

Davidson 1941 (modified)

Лабораторные исследования при
желтухе у новорожденного: 1)
уровень билирубина в сыворотке
крови
 Уровень билирубина (количественный) должен
быть оценен у всех детей с подозрением на
патологическую желтуху (следует определить
прямой и непрямой билирубин)
WHO 2013

 Для планирования дальнейшего ведения

необходимо знать уровень билирубина (в
сывороточный или транскутанный)
Bhutani 1999
Лабораторные исследования при желтухе у
новорожденных : 2) другие лабораторные
исследования
Исследования зависят от вероятного диагноза и
доступности и могут включать:
Гемоглобин или гематокрит
Полный анализ крови для выявления признаков тяжелой бактериальной
инфекции (высокий или низкий уровень нейтрофилов с > 20%
палочкоядерных нейтрофилов) и признаками гемолиза
Тип крови матери и ребенка и антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)
Серологическое исследование на сифилис, анализ на венерические
болезни
Другие анализы на выявление инфекций (включая анализ мочи у
ребенка > 1 недели) посев крови)
Скрининг на Г6ФД, исследование функции щитовидной железы, УЗИ
печени

WHO 2013
 Лабораторные исследования при
желтухе у детей: 3) определение группы
крови
 Все беременные женщины должны сдать анализы по
группе, резусу и другим факторам крови в антенатальном
периоде (до 28 недель) с целью выявить предотвратимые
причины желтухи
Рекомендовано произвести анализ крови ребенка:
 Если у матери группа крови I (o):
анализ на группу крови и антиглобулиновый тест (можно
использовать пуповинную кровь)
 Если у матери отрицательный резус-фактор: анализ
на группу крови, резус-фактор, антиглобулиновый тест
(можно использовать пуповинную кровь и кровь ребенка )

AAP 2004
NICE 2010
 Лечение желтухи:
1) Ребенок с физиологической желтухой(a)

У ребенка присутствуют признаки физиологической желтухи

- Ребенок в удовлетворительном клиническом состоянии: активный, с
хорошим сосательным рефлексом и нормальной температурой, без признаков
патологии
- Желтуха проявляется спустя 36 часов
- При визуальной оценке наблюдается желтушность зон 1-3 по шкале Крамера

 Ребенок может быть выписан

 Если ребенок в больнице, рекомендуется проводить осмотр каждые
8-12 часов в первые дни
 Спланируйте дальнейшее наблюдение (кривые Bhutani, слайд 43);
при необходимости, проверяйте уровень транскутанного билирубина
 Научите мать обращать внимание на проблемы и покажите ей как
заботиться о ребенке
 Следует поддерживать грудное вскармливание
AAP 2004
Лечение желтухи:
1) ребенок с физиологической
желтухой (b)

 Обеспечьте “Базовый уход за новорожденным”:

– Адекватное грудное вскармливание (как минимум 8
раз в день)
– Не рекомендуется давать ребенку воду или раствор
глюкозы в дополнение к молоку матери
– Соблюдение тепловой цепочки

British Columbia Reproductive Care Program 2002

WHO 2003
 Лечение желтухи:
2) ребенок с патологической желтухой

Характеристики патологической желтухи у ребенка

- Желтуха в первые 24 часа после рождения (или в первые 2 дня у недоношенных
детей)
- В любое время “тяжелая желтуха”= ступни и ладони ребенка желтого цвета
- Присутствует жар или любой другой тревожный признак (но состояние ребенка
может быть удовлетворительным)
- Резкое повышение уровня общего билирубина
- Прямой (конъюгированный) билирубин >34 мкмоль/л (2 мг/дл), или ≥20% от
уровня общего билирубина
- Желтуха длится >14 дней (> 21 дней у недоношенных детей)

 Проверьте уровень билирубина в крови

 При необходимости, проведите другие исследования
 Решение о необходимости терапии зависит от уровня билирубина
 Если обнаружились сопутствующие заболевания, рекомендуется начать
необходимое лечение
 Поддерживайте грудное вскармливание
 Следите за состоянием ребенка WHO 2002
AAP 2004
 Желтуха, связанная с
потреблением грудного молока
 Случается у 3-5% детей на грудном вскармливании
 У ребенка не наблюдаются признаки патологической
желтухи
 Этот тип желтухи можно объяснить персистенцией
физиологической желтухи в течение нескольких недель
(до 3 месяцев)
 При персистенции рекомендуется провести исследование
уровня билирубина: он должен находится ниже порога,
который требует лечения (слайды 24-25)
 Не нуждается в лечении
 Не прерывайте грудное вскармливание

Porter 2002
NICE 2010
Частое кормление грудью
снижает риск желтухи

Yamauchi 1990
Как решить когда и как лечить
желтуху?
Инструменты для ведения конкретного случая
1. Таблица ВОЗ (абсолютный показатель уровня
билирубина)
2. Кривые фототерапии (в соответствии с возрастом (в
часах после рождения))
3. Кривые переливания крови (в соответствии с
возрастом (в часах после рождения))
4. Пороговые значения для недоношенных детей
5. Кривые Bhutani
Инструменты для ведения конкретного
случая:
1) таблица ВОЗ

WHO 2013
Инструменты для ведения конкретного случая:
2) Кривые фототерапии по часам жизни

AAP 2004
Факторы риска для принятия
решения об использовании более
низких пороговых значений
 Гестационный возраст < 38 недель
Другие факторы риска:
 Несовместимость крови (по группе, резус-фактору и др.) и
положительный результат антиглобулинового теста(=
наличие антител)
 Сепсис
 Асфиксия, ацидоз
 Гипоальбуминемия (< 30 г/л)
 Дефицит Г6ФД
 Летаргия

AAP 2004
NICE 2010
 Как проводить фототерапию

 Поместите ребенка голым в кювез или

инкубатор
 Поместите ребенка настолько близко к
свету, как позволяет инструкция
 Накройте глаза ребенка повязкой,
убедитесь, что повязка не закрывает
его ноздри
 Проводите непрерывную фототерапию
(с перерывами на кормление не более
30 минут) минимальное время
терапии – 12 часов Лампы для фототерапии
 Если уровень билирубина близок к имеют ограниченный срок
уровню, при котором показано годности; запишите время
заменное переливание крови, начала использования ламп,
рекомендуется провести интенсивную если на приборе не установлен
фототерапию, используя два автоматический счетчик
источника фототерапии: один над
ребенком, а второй под ним.
WHO 2003
Maisels 2008
 Мониторинг в ходе фототерапии
 Переворачивайте ребенка каждые три часа
 Следите, чтобы ребенок был накормлен
– Попросите мать кормить ребенка по запросу, минимум
каждые три часа
– Во время кормления уносите ребенка из помещения где
проводится терапия, и удаляйте повязку с его глаз
– Взвешивайте ребенка как минимум один раз в день

 Регулярно измеряйте температуру тела ребенка (каждые

три часа)

 Поддерживайте температуру от 36.5 до 37.5°С

 Измеряйте уровень общего билирубина каждые 12 часов

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ ОЧЕНЬ ВАЖНА!

WHO 2003
 Завершение фототерапии и
планирование дальнейшего ведения
Завершение фототерапии:
 Не существует определенных стандартов для прекращения
фототерапии
 Фототерапию можно продолжать до 24 часов (исключение
составляют недоношенные дети)
 Уровень билирубина как критерий для прекращения фототерапии
зависит от возраста, при котором она была начата
 Показатели билирубина должны быть значительно ниже пороговых
значений, являющихся показанием для фототерапии
 Также должна учитываться причина гипербилирубинемии
(например, при гемолитической болезни рекомендуется рассмотреть
продолжение терапии)
 Для детей, госпитализированных повторно после рождения (с
возрастом более 72 часов) фототерапия может быть прекращена
когда уровень билирубина станет ниже 14 мг/дл (239 мкмоль/л)

AAP 2004
 “Традиционное” лечение
неонатальной желтухи

Вопрос:
•Используете ли вы какие-либо
препараты?

•Любые другие варианты лечения?

 Фототерапия снижает
необходимость в переливании
крови

 Своевременная и правильная
фототерапия снижает необходимость в
переливании крови на 4% и снижает риск
осложнений неонатальной желтухи.

Brown 1985
Инструменты для ведения конкретного случая:
3) Графики переливания крови в зависимости от возраста
ребенка (в часах)

НЕМЕДЛЕННО, В СЛУЧАЕ ОСТРОЙ

ЭНЦЕФАЛОПАТИИ:
гипертонус, выгибание шеи, опистотонус, жар, резкий
непрерывный плач AAP 2004
 Организация заменного
переливания крови
 Срочный перевод ребенка в медицинское
учреждение третьего уровня или
специализированный центр
 Организация перевода:
- Отправьте образцы крови матери и ребенка на
анализ групповой совместимости
- Объясните матери почему у ее ребенка желтуха,
зачем нужен перевод и расскажите о лечении,
которое получит ребенок
- Необходимо провести фототерапию до и после
переливания крови

WHO 2003
AAP 2004
 А для недоношенных?

*=In caso di ittero “complicato” (asfissia, acidosi, ipossia, ipotermia,

ipoalbuminemia, meningite, IVH, emolisi, ipoglicemia)
Инструменты для ведения конкретного случая:
4) Пороговые значения для недоношенных детей (a)

Гестационный Фототерапия Переливание

возраст на момент крови
появления желтухи
(в неделях)

<28 0/7 5 - 6 мг/дл 11-14 мг/дл

28 0/7- 29 6/7 6 - 8 мг/дл 12-14 мг/дл
30 0/7- 31 6/7 8 - 10 мг/дл 13-16 мг/дл
32 0/7- 33 6/7 10 - 12 мг/дл 15 -18 мг/дл
34 0/7- 34 6/7 12 - 14 мг/дл 17-19 мг/дл

Maisels 2012
Инструменты для ведения конкретного случая:
4) Пороговые значения для недоношенных детей (b)

Вес при рождении фототерапия Переливание

крови
<1000 г 6 - 8 мг/дл 12-13 мг/дл
(5 мг/дл)* (10-12 мг/дл)*
1000-1250 г 6 - 8 мг/дл 12-14 мг/дл
(5 мг/дл)* (10-12 мг/дл)*
1251-1499 г 7 - 10 мг/дл 14-16 мг/дл
(6 мг/дл)* (12-14 мг/дл)*
1500-1999 г 8 - 11 мг/дл 16-20 мг/дл
(7.5 мг/дл)* (15-17 мг/дл)*
2000-2500 г 10 - 14 мг/дл 20-22 мг/дл
(9 мг/дл)* (18-20 мг/дл)*
* При наличии факторов риска
Adapted from Nelson 2007
Упражнение 1
 гестационный возраст 36+3
 36 часов после рождения
 Общий билирубин в сыворотке 12 мг/дл
(205 мкмоль/л)
?
Упражнение 2
 гестационный возраст 38+1
 96 часов после рождения
 Общий билирубин в сыворотке 15 мг/дл
(256 мкмоль/л)
?
 Упражнение 3
 гестационный возраст 33+6
 5 часов после рождения
 Общий билирубин в сыворотке 13 мг/дл (222
мкмоль/л)
 ?
Гестационный фототерапия Переливание
возраст на момент крови
наступления желтухи
(недель)
< 28 0/7 5 - 6 мг/дл 11-14 мг/дл

28 0/7- 29 6/7 6 - 8 мг/дл 12-14 мг/дл

30 0/7- 31 6/7 8 - 10 мг/дл 13-16 мг/дл

32 0/7- 33 6/7 10 - 12 мг/дл 15 -18 мг/дл

34 0/7- 34 6/7 12 - 14 мг/дл 17-19 мг/дл

Инструменты для лечения:
5) шкала Bhutani

 Шкала Bhutani может быть использована для

детей с гестационным возрастом ≥ 35 недель
 Шкала Bhutani – это инструмент для
предупреждения гипербилирубинемии по итогам
последней оценки:
- Предсказывает процент риска возникновения
необходимости фототерапии через 72 часа
после последней оценки.
- Это полезный инструмент для принятия решения
о сроках выписки и дальнейшего наблюдения.
5) Шкала Bhutani

Bhutani 1999, 2006

Зона высокого риска Зона высокого-среднего
риска

Зона низкого-среднего Зона низкого риска

риска
 Упражнение 4
 гестационный возраст 36+5
 48 часов после рождения
 ОБ 13 мг/дл (222 мкмоль/л)
 Кефалогематома (затяжные роды)
 Выписка и дальнейшее
наблюдение (1)
 Ребенок в удовлетворительном физическом состоянии
 Желтуха с показателями, не превышающими пороговые,
требующие лечения
 Кривые Bhutani в зоне низкого риска
 Мать/семья проконсультированы и обучены:
– Наблюдению за ребенком по поводу желтухи
– Грудному вскармливанию по требованию (днем и ночью)
– Содержанию ребенка в тепле
– Немедленному возвращению в больницу если ребенок
отказывается есть и заболевает

WHO 2013
NICE 2010
AAP 2004
 Выписка и дальнейшее
наблюдение(2)
При очередном обследовании ребенка
 Использовать кривые Bhutani
 Если этот инструмент недоступен, проверьте всех
детей спустя два дня после выписки
Когда проверить уровень билирубина после
фототерапии:
 Если фототерапия была прекращена до 3-4 первых
дней жизни или из-за гемолитической болезни:
– Проверьте уровень билирубина через 24 часа после
выписки
 Если ребенок был повторно госпитализирован:
– Дальнейшее наблюдение формально не показано, но
может быть рассмотрено как возможный вариант
WHO 2013
NICE 2010
AAP 2004
 Упражнение 5

Работа в группах:

Каковы критерии перевода детей с

желтухой в учреждения оказания
помощи третьего уровня или для
повторной госпитализации?

 5 минут
Критерии для перевода ребенка
в учреждения третьего уровня
помощи
 Переливание крови
 Ухудшение состояния ребенка на фоне лечения
 Подозрение на необходимость хирургического
вмешательства
– Темная моча и/или светлый стул
– Прямой билирубин превышает 34 мкмоль/л (2мг/дл
или составляет более 20% от уровня общего
билирубина)
– Увеличение размера печени и/или селезенки

WHO 2003
AAP 2004
 Ключевые моменты
 Каждый ребенок нуждается в тщательном наблюдении с
целью выявления желтухи на ранней стадии
 Желтуха, которая появляется на первый день после родов,
всегда патологическая
 Фототерапия является базовым лечением неонатальной
желтухи
 Переливание крови может быть выполнено только в случае,
если фототерапия неэффективна и строго по показаниям
 Существуют инструменты для ведения каждого случая
 Каждая мать/семья должны быть проконсультированы о
том, как оценить желтуху у ребенка и как
идентифицировать тревожные признаки