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LCERA PPTICA FISIOPATOLOGIA

Estmago: Anatoma

Estomago: Histologia

Endoscopa

Microscopia
A B C, D

Mrgenes de mucosa gastrica(A gastrica(A) Necrosis fibrinoide y detritus (B) (B Infiltrado inflamatorio agudo (C) (C Tejido de granulacin (D) Base fibrotica cicatrizada (E) (E

Ulcera

Capa delgada superficial de necrosis fibrinoide zona de infiltrado inflammatorio con neutrofilos Zona de tejido de granulacin con vasos sanguneos dilatados y linfocitos Zona de cicatrizacin fibrtica

Fases de la secrecin cida gstrica

CEFLICA
VISIN OLFATO GUSTO

GASTRICA

INTESTINAL

GASTRINA INTESTINAL DISTENSIN ANTRAL CONTENIDO PROTECO AMINOCIDOS ABSORBIDOS

GASTRINA CIRCULANTE INCREMENTADA

DISMINUCIN PH INTRAGSTRICO

SECRECIN INCREMENTADA H+

FISIOLOGA GSTRICA NORMAL


ANTRO CUERPO

FISIOLOGA GSTRICA NORMAL

CLULAS PARIETALES

MECANISMOS DE INHIBICIN CIDA

BOMBA DE PROTONES

GASTRINA

HISTAMINA-2 ACETILCOLINA

CLULA PARIETAL
SANGRE
CITOSOL CANALCULO SECRETORIO

IBP

IBP

IBP H+ SULFENAMIDA H+ S -S - SULFENAMIDA

Enfermedad Ulcero peptica


Cualquier lcera debido a la exposicin de acido y pepsina que en suficiente concentracin y duracin permite la ulceracin de cualquier porcin del tracto gastrointestinal .

No cido: No lcera
(Schwartz, 1910)

No H. Pylori/ No AINES: No lcera

Ulcera y erosin
Se define la lcera histolgicamente como defecto necrotico de la mucosa que se extiende a travs de la muscularis mucosae hasta la submucosa. Defectos mas superficiales se consideran erosiones

Duodenal Vs. Gastrica


Gstrica Benigna mas frecuentemente Curvatura menor/ antro Malignidades ocurren mas frecuentemente en la curvatura mayor 1-3% ocurre en carcinomas
Duodenal Nunca maligna Bulbo duodenal o post bulbar + distales Zollinger-Ellison ZollingerSyndrome Hombres 2:1 Mujer Duodenal 5 veces mas frecuente que las gstricas 60-80% tienen recurrencias en 60un ao.

Tipos de Ulceras Gstricas Johnson


Tipo I en el cuerpo gstrico, no se acompaan de otros trastornos gastroduodenales, secrecin cida reducida o normal. Tipo II en el cuerpo gstrico ms lcera duodenal o cicatriz. Tipo III en el rea prepilrica. II y III su FP es semejante a las lceras duodenales (normo o hiperclorhidria)

lcera duodenal

lcera gstrica

Integridad de la mucosa gastrica esta determinada por un balance entre los factores protectores vs agresores

HCO2 Moco Flujo sanguineo Factores de crecimiento recambio celular PGs

H+ Pepsina Tabaco Etanol Isquemia Hipoxia Acido biliares aines H.pylori

Protectores

Agresores

MECANISMOS DE DEFENSA EPITELIAL


La ulceracin pptica resulta cuando los efectos custicos del acido y la pepsina en la luz del TGI sobrepasan la capacidad de la mucosa para resistir tales efectos. Los mecanismos que normalmente ayudan a la mucosa a resistir el ataque acidoacidopptico pueden ser divididos en 3 componentes mayores:

1. MECANISMOS DE DEFENSA PREPREEPITELIALES


Impiden el contacto entre las clulas epiteliales y los agentes nocivos en la luz del TGI. Barrera moco- bicarbonato mocoCapa mucoide

2. MECANISMOS DE DEFENSA EPITELIALES


Cuando el cido y la ppsina rompen las defensas pre-epiteliales, hay mecanismos preepiteliales que pueden prevenir o minimizar la injuria acido-pptica. acidoLas membranas celulares apicales y los complejos de las uniones estrechas entre las superficies de las clulas son barreras que limitan la difusin de los iones hidrogeno hacia la mucosa. Liberacin de Factores de Crecimiento

Cuando las clulas sucumben a la injuria acido pptica, los defectos mucosos superficiales pueden ser sellados rpidamente a travs de un proceso llamado restitucin rpida en el cual las clulas sanas de la regin del cuello de la glndula mucosa migran a lo largo de la membrana basal para cerrar la abertura mucosa.

3. MEC. DE DEFENSA POSTPOST-EPITELIALES

El flujo sanguneo provee la energa y sustratos necesario para mantener la integridad de la clula epitelial y de su funcin. Remueve el acido que difunde a travs de la mucosa daada Barrera de alcalinidad en la submucosa en la secrecin acida

FACTORES EXOG. AINES - ALCOHOL

ACIDO + PEPSINA

FACTORES ENDG BILIS, LISOLECIT

PRIMERA LINEA DE DEFENSA: Barrera moco/bicarbonato

SEGUNDA LINEA DE DEFENSA: Mecanismos celulares epiteliales Funcin de Barrera de la membrana plsmatica apical; defensa celular intrnseca; y expulsin del cido TERCERA LINEA DE DEFENSA: Flujo Sanguneo Remocin de H+ retrodifundidos y aprovisionamiento energtico

INJURIA DE CELULAS EPITELIALES

PRIMERA LINEA DE REPARACION: Restitucin SEGUNDA LINEA DE REPARACION: Replicacin celular

FORMACION DE LA LESION AGUDA

TERCERA LINEA DE REPARACION: Curacin de la lesin Formacin de tejido de granulacin, Angiognesis Remodelacin de la membrana basal

ULCERA

Mecanismo de defensa preepitelial

Mecanismo epiteliales de defensa

Condiciones asociadas a Ulcera peptica

Helicobacter Pylori

Helicobacter Pylori y lcera pptica

Un rango de factores inductores de enfermedad contribuyen al dao epitelial


Colonization factors Persistence factors

Immune evasion Motility Adhesins Immune suppression Microaerophilism Coccoid forms

Urease

LPS

Reduced mucus secretion Pepsinogen stimulation Phospholipases Vacuolating cytotoxin CagA protein Decreased mucosal hydrophobicity

DiseaseDisease-inducing factors
AP Moran 1996

With acid hyposecretion (left), the main effect of H pylori gastritis affecting the gastric body is to suppress parietal cells, leading to low acid secretion, which is associated with gastric cancer. With acid hypersecretion (right), antral H pylori gastritis increases acid secretion by suppressing somatostatin and elevating gastrin release, increasing the risk of duodenal ulceration. Orange areas indicate extent and location of gastritis

BMJ. 2001 October 27; 323(7319): 980982. Copyright 2001, BMJ

Helicobacter pylori and peptic ulcer disease.


H.pylori exerts several effects on gastric acid production

Increase in levels. Increase in Increase in acidity. Increase in

basal gastrin basal acid output. intraintra-gastric peak acid output.

All effects are reversed after successful eradication of H.pylori.

Helicobacter pylori and peptic ulcer disease.

Aines y ulcera peptica

AINES PUEDEN CAUSAR INJURIA AGUDA

NSAID damage to the gastric mucosa Scanning electron micrographs of normal gastric mucosa (left) and mucosal surface (right) 16 minutes after administration of aspirin
Baskin et al 1976

AINES: Prevalence del dao gastroduodenal


(n) Aspirin (57) Ketoprofen (59) Etodolac (25) Flurbiprofen (35) Piroxicam (226) Indomethacin (180) Ibuprofen (173) Sulindac (43) Naproxen (247) Diclofenac (461) Fenoprofen (41) >1 NSAID (170) Others (109)
0 10 20 30

Peptic ulceration Significant gastroduodenal lesions

40 50 60 70 % Gastroduodenal damage

Geis et al 1991

Efectos locales

Bajo potencial de disociacin le permite migrar en su forma no ionizada ,a la superficie epitelial donde al disociarse , libera iones hidrogeniones Alteracion de la fosforizacion oxidativa, alteracion mitocondrial Alteracion de la capa de fosfolipidos en la mucosa Doble lesion

Aines y efectos sistmicos


Inhibicin de sntesis endgenas de prostaglandinas Disminucin de moco, bicarbonato, flujo sanguneo, proliferacin epitelial y resistencia de la mucosa a la injuria Disminucin del flujo sanguneo, adherencia de neutrofilos al endotelio vascular

Helicobacter pylori y los AINES tienen efectos sinergicos sobre el dao de la mucosa gastrica

Y Yuan et al. (2006) Peptic ulcer disease today. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 3: 8089 doi:10.1038/ncpgasthep0393

El tabaquismo es un factor de riesgo para enfermedad de ulcera peptica y sus complicaciones


DISMINUCION DE CONCENTRACION DE Prostaglandinas en mucosa gstrica y duodenal Disminuye la secrecin de bicarbonato por mucosa de duodeno Incremento de acidez gstrica Proliferacin de H. Pylori

Alcohol y vino son potentes secretagogos Cafe, te y colas son secretagogos. Pero no se ha establecido asociacin epidemiolgica con la lcera pptica

Enfermedades asociadas
Enfemedad de Cushing's, hiperparatiroidismo, y enfermedad coronaria. Enfermedad renal crnica, Enfermedad pulmonar crnica, cirrosis.

Stress (Ansiedad)
No parece ser causa suficiente No obstante algunos estudios modernos sugieren que si puede haber asociacin estadstica

QUE CAUSA LA LCERA DE ESTRES ?


Isquemia, alteracin en el flujo sanguneo de mucosa Acido Radicales libres Hormona liberadora de tirotrofina (TRH) Prostaglandinas Glucosa Angiotensina II Nicotina Sales biliares

FACTORES DE RIESGO DE LA LCERA DE ESTRS ?


Falla respiratoria que requiere ventilacin mecnica Coagulopata Shock Sepsis severa Trauma por calor Neurocirugas Quemaduras severas Tetraplega Falla orgnica mltiple

Gentica
Hay mayor concordancia en gemelos idnticos y familiares de primer grado, para desarrollar ulcera peptica Hein y col. encontraron asociacin con el fenotipo Le (a+b-). (a+b-

Condiciones Hipersecretorias
Gastrinoma Mastocitosis sistmica y desordenes mieloproliferativos con basofilia: Elevados niveles de histamina causaran hipersecrecin acida Hipersecrecion duodenal idiopatica:Produccion basal acida elevada sin hipergastrinemia Hiperfuncin de clulas G antrales: elevados niveles de gastrina y hipergastrinemia postprandial