Принципы

обезболивания в
паллиативном уходе.
Лечение острой и
хронической боли.
 Галина Бута
Доктор медицины,
Доцент,
Кафедра семейной медицины,
USMF "Николае Тестемицану"

galinabuta@usmf.md

2
 ПОВЕСТКА ДНЯ
1. Определение боли.
Концепция тотальной боли.
2. Симптомы и термины,
связанные с болью.
3. Классификация боли.
4. Вопросы, характерные для
боли.
5. Факторы, влияющие на
переносимость боли.
6. Физикальное обследование
боли.
7. Оценка боли.
8. Лечение боли.

3
Восприятие боли

” БОЛЬ ЭТО ВЕЛИКИЙ ДЕМОН

ЧЕЛОВЕЧЕСТВА, ДАЖЕ БОЛЬШЕ,

ЧЕМ СМЕРТЬ”

ALBERT SCHWEITZER
 Определение боли
БОЛЬ — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
вторичное по отношению к реальному или потенциальному
повреждению ткани или описываемое терминами, относящимися к
такому повреждению.
Слово «боль» в румынском языке происходит от латинского «dolor»„.
• Истоник : Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii, International
Association for the Study of Pain, 1979
 СИМПТОМЫ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ
БОЛЕЗНИ
Рак Другие причины
боль 84% 67%
одышка 47% 49%
тошнота, рвота 51% 27%
бессонница 51% 36%
конфузии 33% 38%
депрессия 38% 36%
слабость 71% 38%
запоры 47% 32%
пролежни 28% 14%
недержание 37% 33%
ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛИ
 Распространенность симптомов в далеко
зашедших стадиях рака

Астения 95%
Боль 80%
Запоры 65%
Одышка 60%
Бессонница 60%
Тошнота/рвота 50%
Депрессия 50%
Конфузии 45%
Потеря аппетита/анорексия 80%
 1.Боль (страдание )

БОЛЬ (СТРАДАНИЕ) В 4-Х ОБЛАСТЯХ:

Cicely Saunders

• Физика
• Психология
• Социум
• Существование
 Физическая боль

Физическая боль: комплексная

оценка боли, лечение в
соответствии со шкалой
обезболивания ВОЗ.
Физическая боль сопровождается
другими симптомами:
-побочные эффекты лечения
-бессонница и хроническая
усталость

10
 Психологическая боль

- Психологическая боль: страхи,

депрессия

-Боль, связанная с незнанием/знанием диагноза

-Боль, вызванная терапевтической неудачей

- Боль, вызванная внешним видом (после

операции, кахексия, выпадение волос...)

- Боль как результат установки на тревогу,

одиночество, беспомощность

Используются когнитивно-
поведенческие техники, терапия
значения , психотропная
медикация.

11
 Духовная боль
Душевная боль:

исследование и обретение смысла

страдания, жизни, смысла жизни,
чувство примирения. У людей есть
потребность дарить и получать
любовь, принимать ситуацию,
болезнь, надеяться

Часто задаваемые вопросы:

- почему это происходит со мной?

-почему Бог позволяет мне так страдать?

-какова цель всего этого?

-могу ли я получить прощение за свои

прошлые ошибки?
12
 Социальная боль
- Социальная боль:
беспокойство о семье,
друзьях, страх быть обузой,
потеря социального
статуса, дохода, престижа,
ролей, социального
положения, чувство
покинутости и изоляции.
- Необходимо оценить
семейную динамику, сеть
поддержки, вовлеченность
в деятельность

13
 БОЛЬ ИЛИ СТРАДАНИЯ

o У 36-летней беременной в родильном зале

схватки каждые 2 минуты.

o Беременной женщине сообщают, что плод

мертв внутриутробно.

o Страдание скорее связано со значением,

придаваемым боли - спросим!
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛНОЙ БОЛИ
 НАИБОЛЕЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ
ТЕРМИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЬЮ
Анальгезия – отсутствие Аллодиния - боль, вызванная
боли в ответ на обычно внешним раздражителем, которая в
болезненный норме не ощущается как
раздражитель. болезненная.
Гипестезия – снижение
Гиперестезия — повышенная
чувствительности к
чувствительность к стимуляции,
стимуляции, кроме
специфических кроме специфических
раздражителей. раздражителей.
Гипоалгезия – Гипералгезия — повышенная
чувствительность чувствительность к раздражителю,
уменьшается до обычно болезненному.
раздражителя, который Гиперпатия – снижение
обычно вызывает боль.
чувствительности к раздражителю
Sursa: PCN „Îngrijiri paliative - durerea în cancer”,
(особенно повторяющемуся),
Chișinău, 2020, pag 6 связанное с повышением болевого
порога. 16
 НЕНОРМАЛЬНОЕ ОЩУЩЕНИЕ
БОЛИ
Аномальные ощущения:
Болезненная анестезия — боль, возникающая спонтанно в области с
анестезией, то есть в области, где отсутствуют чувствительные модальности.
Дизестезия – неприятное ощущение, спонтанное или спровоцированное. В
отличие от парестезии, которую не обязательно считать неприятной. В
некоторых случаях дизестезия может включать гипералгезию и аллодинию.
Центральная боль – боль, вызванная поражением центральной нервной
системы.
Деафферентационные боли – боль из-за потери афферентных импульсов от
области тела либо из-за нарушения целостности нерва, либо из-за
повреждения мозговых восходящих путей.

Национальный клинический протокол «Паллиативная помощь – боль при

раке», Кишинев, 2020 г., стр. 6-7 по гипералгезии и аллодинии.

17
 НЕНОРМАЛЬНОЕ ОЩУЩЕНИЕ
БОЛИ

Аномальные ощущения:
Нейропатическая боль – боль из-за повреждения или
дисфункции нерва.
Парестезии – ненормальные ощущения, спонтанные или
индуцированные.
Симпатическая боль – болевой синдром, проявляющийся
постоянной жгучей болью, аллодинией или гиперпатией в
результате травматического повреждения нерва, часто
сочетающийся с вазомоторной и судомоторной дисфункцией и
трофическими изменениями.

Protocol clinic național „Îngrijiri paliative - durerea în cancer”, Chișinău, 2020, pag 6-7 de hiperalgezia și alodinia.

18
 КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
•По продолжительности:
- Остая • Приступы
- Хроническая • Инцидентная боль
•По интенсивности : • В зависимости от ответа
-Легкая –SAV < 4 на опиоидную терапию:
-Средняя –SAV ≥ 4 <7 • реагирующий на опиоиды
-Тяжелая –SAV ≥ 7-10
• получувствительный
•По механизму появления:
• опиоидная резистентность
- ноцицептивные (соматические
или висцеральные)
- невропатия (центральная или
периферическая) • Medicina paliativă, ghid pentru medicii de familie
2017, pag. 36-37

19
 ПРИЧИНЫ БОЛИ

 Ноцицептивные
физические, вызванные
соматическими,
висцеральными или
костными повреждениями.
 Нейропатическая боль,
вызванная поражением
нервных стволов.  Причины: прорастание
 Нефизические: гнев, опухолью различных
тревога, страх, печаль, анатомических структур
беспомощность.  внешнее сдавление опухолью
 Духовные, социальные  боль, связанная с
аспекты. противоопухолевым лечением
 боль, вызванная слабостью
 нераковая боль – из-за
сопутствующих заболеваний
 Особенности
ОСТРЫЕ БОЛИ
• Острая боль - он имеет четко определенное
начало, ограниченную и
-связана с острым, травматическим предсказуемую
повреждением тканей или продолжительность и обычно
заболеванием/с дисфункцией возникает из-за острой травмы
мышц или внутренних органов, или легко идентифицируемой
не вызывающей травмы причины.
(например, мышечный спазм).
- Поведение больного при острой
-результат стимуляции боли:
периферических соматических - возбуждение / неподвижность
или висцеральных
- признаки возбуждения ЦНС
ноцицепторов.
 ХАРАКТЕРИСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛИ
- это боль, которая сохраняется
более 3 месяцев после
излечения острого альгогенного
состояния
- боль, вызванная хроническим
заболеванием, которое в ходе
своей эволюции вызывает
постоянную стимуляцию
ноцицепторов
- это повторение в течение
месяцев или лет одной и той же
боли
Хроническая боль не имеет
биологической функции,
напротив, чем дольше она длится,
тем сильнее она становится
разрушительной силой,
постоянно разрушающей
биологическую, эмоциональную,
ментальную, социальную и
экономическую среду пациента.
22
 ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ

o важный параметр оценки боли- решающим для

воздействия на пациента- ориентир для установления
силы введенного анальгетика.

o Интенсивность —низкая ( SAV<4)

-средняя (SAV= 4-6)
-тяжелая (SAV=7-10)

это ориентирует нас в применении медикаментозного

лечения
 БОЛЬ И СЛУЧАЙ НАЯ БОЛЬ

• Болезненная пустула – это •Инцидентная боль –

спонтанное, преходящее
повышение интенсивности
боли до высокой или
умеренной, появляющееся
на фоне хронической
основной боли.
• Болезненный зуд:
акцентуация, болевой пик,
временное усиление боли на
фоне контролируемой боли
без возможности выявления
триггерного фактора
Sursa: Medicina paliativă, ghid pentru medicii de
приступы болезненность,
для которой можно
определить триггерный
фактор (движение,
мочеиспускание, смена
повязки, глотание,
перевязка и т. д.).
ПРИ ЭТИХ ВИДАХ БОЛИ
АНАЛЬГЕЗИЯ
ПРЕДПИСЫВАЕТСЯ ПРИ
НЕОБХОДИМОСТИ НА
ФОНЕ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ 24
 Ноцицептивная боль
Механизм возникновения-
возникает за счет прямой
стимуляции периферических
ноцицепторов (соматических,
висцеральных)
Характер боли-местный или
отражённый, поверхностный или
глубокий, различной
интенсивности, в зависимости от
причины без неврологических
изменений
•Он вызывается повреждением
тканей, воспалительными
процессами или раздражением
ноцицепторов различной
локализации: кожи, слизистых
оболочек, подкожной клетчатки,
надкостницы, сосудов, внутренних
органов.
•Таким образом, боль может
быть:висцеральный (обычно
чувствительный к
опиоидам);соматические
(например, боль в костях).
25
 НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
 Механизм возникновения
происходит при поражении
ведущих путей (периферических
или центральных);
А. Боль центрального
происхождения: Неполное
повреждение периферических
нервов, корешков, стволов или
нервных сплетений, сдавление,
инфильтрация, токсический
 Симптоматическая боль
•B. Переферически генерируемая
боль :
1. Болезненные полиневропатии
2. Болезненные мононевропатии
 Характер боли
• Постоянная дизестезия
• Аллодиния
• Каузалгия
• парестезия
• +/- пульсирующая боль
• Прерывистый
• +/- изменения неврологические
(сенсорная, вегетативная
моторика)локализация в зоне
иннервации нерва (чаще
корешковая) локализация в
конечности, преимущественно
дистальная, с проксимальным
прогрессированием
Medicina paliativă, ghid pentru medicii de familie
2017, pag. 36-37 26
 НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ

• невропатическая боль  Характер боли

*полные повреждения • жгучая боль с
n.periferici пульсирующей болью
• Гипералгезия
• +/-акцент на эмоциях
(освобождение от АН)
• вегетативно-
неврологическое
расстройство
• постоянные фантомные
боли в конечностях с
ощущением жжения
 ОТВЕТ НА ОПИОИДНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

- Боль, реагирующая на опиоиды

- Висцеральная ноцицептивная боль

- Полуреактивная опиоидная боль

- Большенство болей

- Боль, устойчивая к опиоидам

- Мышечные судороги
НЕОБХОДИМОСТЬ
- Психогенная боль КОАНАЛЬГЕТИКОВ В
БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ
 ДИАГНОСТИКА БОЛИ

 Точная диагностика причин болей

важна для рационального подхода к
терапии.
 Есть несколько компонентов, которые
могут вызывать боль, но всегда
необходимо принимать во внимание
физические, психосоциальные и
духовные аспекты.
 Болезнь не всегда является основным
триггером боли. Анальгетики
необходимы при всех видах боли, но
также принимаются во внимание
коанальгетики, которые помогают нам
при некоторых видах боли.
 ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА И БОЛЬ
Согнутая спина, присутствующая во многих картинах,
говорит нам о том, что значит быть отягощенным, а не
лицом. Быть в конце, а если не в конце, то в тот
момент, когда «это уже невозможно». Однако, если
кто-то столь же раненый, как Ван Гог, нашел в себе
силы придать смысл своему пассажу здесь, мы можем
понять, что он придал смысл и нам. Это смотреть,
понимать и поднимать себя

Положение, похожее на положение плода, само приседание,

растрепанные пряди и тело в цвету говорят нам о печали,
замкнутости, бессилии, подавленности. Мы разделяем
хрупкость, старость, страх и многое другое помимо того, что
нам нравится. И если мы узнаем друг в друге себя, то
меньше боимся, чуть больше принимаем друг друга..
 Визуальная аналоговая шкала боли
SAV представляет собой простой , надежный и
инструмент, который позволяет пациенту
выражать свою боль, отмечая ее
интенсивность вдоль линии с помощью
скользящего устрой ства.
Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs,
David Steinhorn, Suzanne Toce.Standarts of practice for pediatric Palliative Care and Hospice, 2009
 Искусство описания боли

Не можешь видеть кроме

того, что внутри тебя, и не
можешь распознать кроме
того, что тебе
принадлежит…
Ван Гог описывает мир
сломленных, изнеможенных
и свернутых в себя людей.
Тех обесиленных, которые
лишь выражают на своем
лице безнадежное смирение
и слепую жизнь со сжатыми
кулаками.

Vincent Van Gogh -Old Man with

his Head in his Hands Van Gogh
 Выводы

Существуют множества критерий

классификации боли: по времени, механизму
возникновения, локализации, терапевтическому
ответу…
Знание характеристик разных типов боли
позволят выбрать адекватное лечение.
Боль следует понимать в более широком
контексте страдания и подходить к ней
соответственно.
INVENTARUL SCURT AL DURERII

34
 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА
ПЕРЕНОСИМОСТЬ БОЛИ
Аспекты, снижающие
Аспекты, повышающие
толерантность к боли
толерантность к боли
Дискомфорт Улучшение симптомов
Бессоница Сон.
Усталость Отдых или sau физиолечение.
Тревожность Релакс терапия.
Страх Обида Пояснения/поддержка
Понимание/эмпатия
Скука
Смена деятельности
Грусть Компании/Слушание
Депресия Повышение настроения
Понимание значения и важности
Интровертность
боли.
Социальная изоляция
Психическая изоляция
Protocol clinic național „Îngrijiri paliative - durerea în cancer”, Chișinău,
 Оценка боли

• ОЦЕНКА = способность выявлять факторы, влияющие

на качество жизни пациента, и разрабатывать
индивидуальный план лечения..
Цели оценки боли:
• Объяснить концепцию целостного ухода
• Оценка общей боли: физической,
психоэмоциональной, социальной, духовной, с
использованием валидированных инструментов
• Представить план манаджмента
Примеры вопросов для оценки боли

37
 Анамнез
Пациент бдительный, общается вербально, в прошлом или настоящем
отмечается рак, локализация боли-внутри/снаружи, указывает на пораженную
часть;
✔иррадиация боли
∆описывание боли:
✔ висцеральная;
✔ костная (при движении);
✔ нейропатическая (чувство онемения, жжения, ползания мурашек);
продолжительность боли: персистирующая или
✔короткойпродолжительности.
∆интесивность боли–используется шкала оцения боли;
∆влияние боли на другие виды активности– сон, аппетит, двигательная
активность и др.;
∆другие симптомы– тошнота, головокружения, сонливость, галлюцинации,
запоры, диарея.
∆факторы уменьшающие боль;
∆эффект предыдущей терапии;
 DIMENSIUNEA FIZICA

Оцениваются:
Симптомы
Боль-главный элемент= пример для оценки
других симптомов.
• Двигательная активность
• Питание
• Гидратация
• Безопасность
 Алгоритм оценивания боли

AUTOEVALUARE PACIENT INCAPABIL DE

AUTOEVALUARE

Simptom < 4 Simptom 4 - Simptom > Cauze Cauze Stare

7 7 reversibile ireversibile terminala

Reeval.
sistematica Tratament Hetero- Protocol stare
Eval. in detaliu Urgenta in
ulterioara evaluare terminala
a simptomului paliatie
 Объективная оценка боли
- Цель оценки боли: Общий осмотр (в идеале требуется
полное обследование для установления диагноза и
наиболее эффективного лечения)Evaluarea intensității
durerii:
- пациента просят «оценить» интенсивность своей боли от 0
(нет боли) до 10 (максимально вообразимая боль).

Protocol clinic național „Îngrijiri paliative - durerea în cancer”, Chișinău,

2020, pag. 18
 Оценка боли при когнитивных
расстройствах
■ Рекомендуемые стратегии оценки боли у этих пациентов
включают следующее:
■ Спросите пациента: многие пациенты с когнитивными
нарушениями все же могут предоставить полезную информацию о
боли.
■ Опросите лиц, осуществляющих уход, и членов семьи: возможно, у
пациента развились определенные модели поведения, указывающие
на боль (например, прикладывание руки ко лбу при головной боли).
■ Просмотрите медицинскую документацию на предмет известной боли,
вызванной патологией: например, пациента с диабетом с болезненной
невропатией, которая проявилась, когда пациент был когнитивно
интактен..
■ Пройдите медицинский осмотр и лабораторные анализы, чтобы
выявить распространенные проблемы, вызывающие боль (например,
переломы, инфекции мочевыводящих путей).
 Типы боли:
• Лекарства, используемые при нейропатической боли:
• Габапентин300mg/zi (100mg/день для пожилых и истощенных)ю Дозу
увеличивают каждые 1-3 дня до макс 3600mg/день. Малые дозы при
почечной недостатьчности.
• Карбамазепин 200 – 1200mg/день.
• Диазепам 5mg макс 20 mg 24 часа.
• Вальпроат натрия 400 – 800mg/день.
• Прегабалин 75 mg может иметь благоприятное дей ствие, но опыт
назначения ограничен.
• Дексаметазон16-32 mg каждый день – отменяется если нет желаемого
эффекта чрез 3-5.
• . Другие подходы, которые можно принять во внимание:
иглоукалывание, блокады нервов или другие фармакологические
средства, включая клонидин, кетамин, метадон, мидазолам.
 Принципы оценки боли:
• Пациенту необходимо всегда
• Если присутствуют несколько типов болей необходимо оценить
каждый тип по отдельности
• Необходимо поощрять беседы на тему боли, так как не всегда
пациенты с хронической болью не всегда ее показывают,
• Если пациент не может беседовать:
– Наблюдения членов семьи
– Другие вербальные признаки боли: стоны, рыдания.
– Выражение лица, положение тела, надавливание или
массирование болезненной зоны.
– Изменение некоторых физиологических покзателей (АД).
– Ответ на пробную дозу анальгетика.
!Возможны когнитивные нарушения=необходимо проверить.

44
 Принципы оценки хронической
боли
Если пациент не может беседовать
 Наблюдения членов семьи
 Другие вербальные признаки боли: стоны,
рыдания.
 Выражение лица, положение тела,
надавливание или массирование болезненной
зоны.
 Изменение некоторых физиологических
покзателей (АД).
 Ответ на пробную дозу анальгетика
! Возможны когнитивные нарушения=необходимо
проверить(ex MMSE=mini mental state examination )
 Контрольный лист оценки боли

 Боль
Облегчающие
-

-локализация факторы
-ирадияция -усугубляющие
-время появления факторы
-прогрессирование -влияние на:
-степень тяжести активность
-качество сон
-продолжительность психическое
состояние
 Контрольный лист оценки боли

 Эффект предыдущей терапии

-препараты
-дозы -продолжительность
-путь введения -эффект
-частота приема -побочные эффекты
 Оценка боли

Цель оценки: В итоге врач должен выявить

является ли боль (OMS):
■ следствием основного заболевания (рак),
лечения основного заболевания или другой
патологии.
■ Является специфическим синдромом
■ Является ноцицептивной, нейропатической
или смешанной.
■ Сопровождается или нет психологическими
страданиями.
■ Оказывает
Protoвcol негативное
clinic național „Îngrijiri влияние
paliative - durerea în cancer”, Chișinău, на больного
2020, pag. 18
 Психо-эмоциональное состояние

• Потребностьв общении-осознание диагноза и

прогноза, конфиденциальность.
• Участие в принятии решений: компетентен или
нет.
• Реакция по отношению к болезни, страхи,
эмоции, механизмы адаптации.
• Сложные межличностные отношения.
• Тревожность, депресия, делирий,
потенциальное самоувечие, суицид.
 Проверенные инструменты
• ШкалаHAD
• Мини шкала для оценки тревожности и
депресии
• Мини международное
ней ропсихиатрическое интервью.
 Социальный аспект

– Генограмма
– Близкие взаимоотношения
– Напряженные взаимоотношения
– Ресурсы по уходу
– Тип общения в семье
– Заболевания и причины смертей в семье
• Жилая площадь, семей ные и общественные
финансовые ресурсы.
• Правовые и культурные аспекты
 Гениалогическое древо
SEMNE CONVENTIONALE – GENOGRAMA
STRUCTURA FAMILIEI

BARBAT FEMEIE
COPIII CARE AU PARASIT CASA

BARBAT BOLNAV FEMEIE BOLNAVA

FRATI GEMENI

CASATORITI

SEPARATI MATERNITATE

DIVORTATI
SOTII AVAND O RELATIE DE
CONCUBINAJ

SIMBOLURI OPTIONALE

CONCUBINAJ

RELATII APROPIATE

MOARTE

RELATII CONFLICTUALE

RELATII DISTANTE
MAMA DIVORTATA AVAND IN
CUSTODIE DOUA FETITE

PERSOANA INDICE (ORICE ALT

MEMBRU IMPORTANT CARE TRAIESTE SI ARE GRIJA DE
MEMBRII FAMILIEI)
ACESTIA VOR FI PLASATI IN PARTEA DREAPTA A
TATA DIVORTAT AVAND IN GENOGRAMEI CU O NOTA DESCRIIND CINE SUNT EI.
CUSTODIE DOI BAIETI

LISTARE COPII IN ORDINEA NASTERII –

CU CEL MAI IN VARSTA DE LA DREAPTA LA STANGA
 Духовный аспект

• Позволяет пациенту беседовать о духовных проблемах

• Вера– Считаешь себя верующим или духовным
человеком? Есть ли вероисповедание? Importanţa –
Este important în viaţa ta?
Общество-являешься ли частью религиозног/духовного
общества?
Рассмотрение – Как люди, оказывающие медицинские
услуги могут учитывать и уважать эти вопросы в
контексте своего лечения?
 План маджмента

• Выявленные потребности
• Цели
• Предложения и вмешательства
• Оценка/мониторинг, дата проверки
• Ответсвенное лицо
 План маджмента

COORDONATOR DE CAZ: ___________________________________

NUMELE: ___________________________ PRENUMELE: ______________________ Nr.FO _______________

PLAN DE INGRIJIRE INTERDISCIPLINARA

Data / Problema Obiectiv Evaluare Data/

semnatura (actuala / potentiala) Interventii Semnatura
 Особенности болевого синдрома у
детей:
Дети длительное время страдают от боли, вызванной
травмами, болезнями и психологическими факторами
Дети способны чувствовать боль с рождения, и
недостаточный контроль над болью может привести к
страданиям, а также к неблагоприятным
психологическим последствиям.
Дети могут испытывать несколько видов боли:
острую и рецидивирующую, хроническую и
постоянную..
Дети могут описать свою боль.
Satbir Singh, Anita Aindow. Association for Paediatric Palliative Medicine Master Formulary
2015 (3rd Edition). August 2014
 ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ У ДЕТЕЙ:

Существует множество методов и инструментов для оценки

боли у детей раннего возраста и даже у новорожденных.
Для детей на довербальной или невербальной стадии оценка боли
включает в себя наблюдение за выражением лица, плачем,
движениями тела и мониторинг показателей
жизнедеятельности.
Боль у детей следует регулярно оценивать и контролировать.
Детям с сильными болями необходимы сильные обезболивающие.
Дети могут скрывать наличие боли, если считают, что может
последовать что-то неприятное (например, госпитализация,
неприятные манипуляции, печаль родителей ), таким образом,
маскировка боли не означает ее отсутствия.
Satbir Singh, Anita Aindow. Association for Paediatric Palliative Medicine Master Formulary 2015 (3rd Edition). August
2014
 ШКАЛА ОЦЕНИВАНИЯ БОЛИ У ДЕТЕЙ :

Одномерные шкалы:

Числовая рей тинговая шкала

Визуальная аналоговая шкала
Другие шкалы: словесное описание,
оценка лица.
Satbir Singh, Anita Aindow. Association for Paediatric
Palliative Medicine Master Formulary 2015 (3rd Edition). August 2014
 ШКАЛА OUCHER
• Это именной постер
OUCHER.

• Шкала помогает детям

выразить свою боль.

• Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer,

Stacy Remke, Maria Riggs, David
Steinhorn, Suzanne Toce.Standarts
of practice for pediatric Palliative
Care and Hospice, 2009
 МЕТОД ШКАЛЫ
С СИМВОЛИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ

Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs, David Steinhorn,
Suzanne Toce.Standarts of practice for pediatric Palliative Care and Hospice,
2009
 Цветная аналоговая шкала

• В цветовой аналоговой
шкале боли используются
цвета: красный цвет
представляет сильную
боль, желтый - умеренную
боль, а зеленый - комфорт.
• Аналоговая цветовая
шкала часто используется
для детей и считается
надежной.
https://www.verywellhealth.com/pain-scales-
assessment-tools-4020329
 Цифровая шкала оценки боли
Наиболее часто используемая-шкала
оценок. Пациенты оценивают свою боль по
шкале от 0 до 10, где 0 означает
«отсутствие боли», а 10 — «сильней шую
боль, которую только можно себе
представить». Чтобы использовать этот
метод у детей , ребенок должен понимать
концепцию чисел.
Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs, David Steinhorn, Suzanne Toce.Standarts of
practice for pediatric Palliative Care and Hospice, 2009
 Многомерные методы

(чаще используется у подростков, взрослых)

Многомерные опросники позволяют
оценить боль, оценивая интенсивность,
частоту, продолжительность, качество и
восприятие боли пациента.
Также оцениваются стратегии
преодоления боли и влияние боли на
повседневную деятельность.
Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs, David Steinhorn, Suzanne
Toce.Standarts of practice for pediatric Palliative Care and Hospice, 2009
 ОЦЕНКА БОЛИ В ОТСУТСТВИИ ОБЩЕНИЯ

Дети, которые не могут говорить, и дети с

когнитивными нарушениями оцениваются
путем наблюдения, чтобы измерить поведение
при острой боли, связанной с диагностическими
процедурами, такими как: аспирация костного
мозга, люмбальная пункция или
послеоперационная боль.
К РЕБЕНКУ НЕБХОДИМО ПРОЯВИТЬ УВАЖЕНИЕ,
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ
ПОВЕДЕНИЯ, ВЫРАЖАЮЩЕГО БОЛЬ.
Emily Harrop, Clare Edwards. How and when to refer a child for specialist paediatric palliative care. Arch Dis Child Educ
Pract Ed 2013;0:1–7. doi:10.1136/archdischild2012-303325
 ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОСТРОЙ БОЛИ

Выражение лица
движение тела и положение тела
Неспособность успокоить ребенка
плач
стоны

Эти поведенческие реакции могут уменьшатся при

хрониической боли, за исключением периода обострения.
• Emily Harrop, Clare Edwards. How and when to refer
• a child for specialist paediatric palliative care.
• Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;0:1–7.
• doi:10.1136/archdischild2012-303325
 ПОВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ
ПРИ ХРНИЧЕСКОЙ БОЛИ
 Необычная поза  нарушение сна
 страх быть перемещенным  злость
 отсутствие эмоциональной
 изменения в аппетите
окраски и мимики
 отсутствие интереса к  плохие результаты в
окружающему школе
 необоснованное молчание  недоедающие дети
 повышенная могут выражать свою
раздражительность боль не через мимику и
 плохое настроение плач, а через слабое
хныканье или стоны, а
Emily Harrop, Clare Edwards. How and when to refer a child for физическая реакция
specialist paediatric palliative care. Arch Dis Child Educ Pract
Ed 2013;0:1–7. doi:10.1136/archdischild2012-303325 может быть ограничена
из-за недоразвития и
апатии
 Принципы фармакологического
лечения боли
Правильное использование обезболивающих
основано на следующих ключевых понятиях:
1. Лечение боли по двухэтапной стратегии
2. дозирование через равные промежутки
времени
3. использование соответствующего пути
введения
4. адаптация лечения индивидуально.
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses,
Geneva: World Health Organization; 2012
 Контроль боли
использование двухступенчатой стратегии

У детей рекомендуется использование двухступенчатой системы

купирования боли:

2 этап – боль
средней тяжести
или сильная –
1 этап – лёгкая боль, опиоидные
НПВП( парацетамол, препараты(морфин,
ибупрофен) фентанил)

WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment

of Persisting Pain in Children with
Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
 ШКАЛА АНАЛГЕЗИИ ВОЗ
Опиоиды 3 ступени
VAS 7-10

Опиоиды 2 ступени
VAS 4 - 6
+/- Co-analgezice
Неопиоидные
обезбаливающие
VAS <4 +/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

WHO Cancer Pain Relief 1980

ШКАЛА ОБЕЗБАЛИВАНИЯ ВОЗ

70
 КОНЦЕПТЫ ОБЕЗБАЛИВАНИЯ В
УХОДЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ

• шкала обезболивания ВОЗ

предусматривает трехэтапную терапию
боли в зависимости от интенсивности
боли
• I стадия может сочетаться со II или III
стадией
• шаги II и III не могут быть объединены
• Опиоидные препараты III уровня не
имеют максимальной дозы.
 ШКАЛА ОБЕЗБАЛИВАНИЯ ВОЗ

Использование шкалы
обезболивания ВОЗ приводит к
успешному обезболиванию более
чем в 90% случаев.
 Пути введения
Путь Характеристика

Пероральный Предпочтителен при лечении боли, является

наиболее выгодным.

Ректальный Альтернативный путь для пациентов с тошнотой,

рвотой или неспособностью проглотить пищу.
Всасывание происходит через верхние
геморроидальные вены, впадающие в
портальную систему (метаболизируется при
первом прохождении через печень, затем
поступает в системный кровоток).

Трансдермальный Избегает всасывания в желудочно-кишечном

тракте. Фентанил является единственным
обезболивающим, доступным для этого пути.
Плазменные концентрации увеличиваются
медленно, в течение 12-18 часов после
использования пластыря и постепенно
уменьшаются в течение 20-24 часов после его
снятия. Не подходит для быстрого титрования
дозы и может быть предложен пациентам,
ранее не принимавшим опиоиды, с
относительно стабильной болью.
 ВЫБОР ПУТИ ВВЕДЕНИЯ
 Лекарства следует вводить детям наиболее простым,
эффективным и наименее болезненным способом.
Пероральное введение опиоидов является
рекомендуемым путем введения.
 Выбор альтернативного пути введения (например,
внутривенного (в/в), подкожного (п/к), ректального
или чрескожного) рассматривается, когда пероральный
путь невозможен, на основании клинической оценки,
доступности, осуществимости и предпочтений . пациент.
 Внутримышечный (в/м) путь введения является
болезненным, и его следует избегать у детей .
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting
Pain in Children with Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
 Нефармакологический подход к
контроли боли
Эмоциональная и духовная поддержка.
• Боль переносится труднее, если она связана с
депрессией , чувством вины, страхом смерти,
тревогой . Пациенту можно помочь преодолеть
страх и тревогу, проведя дискуссию.
• Техники релаксации и занимательной терапии.
• Их могут применять специалисты с помощью
занимательной терапии
• Акупунктура или чрескожная стимуляция
нервов.
 Общие меры

 спокой ная атмосфера, вдали от кухни. приготовление

пищи берет на себя кто-то другой
 помогают выявить и устранить факторы, вызывающие
тошноту или рвоту (запахи, изображения, продукты
питания)
 диетические рекомендации
 объяснения (пациента или родственников): причина,
лечение
 физический комфорт для пациента (контроль других
сопутствующих симптомов)
 гигиена полости рта
 дополнительные методы лечения?
 ПРОФИЛАКТИКА

• Гигиена полости рта

• Общая гигиена
• проветривание помещения
• Удаление всех
воздействующих
обонятельных или
зрительных раздражителей
• Не принуждайте пациентку
к принятию пищи
• Адекватная диета
• Подходящие
противорвотные препараты
 Концепции обезболивания в
паллиативной медицине
• Боль требует правильной оценки,
установления этиологии, специфического
лечения.
• Анальгезия:
• Должна быть простой
• внимание на побочные эффекты
• дозы следует часто пересматривать
• Лечение опиоидами должно быть
непрерывным, через равные промежутки
времени, в определенное время, плюс
дополнительное при «break-through pain».
78
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТА, ГДЕ БУДЕТ
ЛЕЧИТЬСЯ ПАЦИЕНТ
 ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У ПАЦИЕНТОВ
НА ПАЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ
• Перед началом лечения проводится тщательная оценка, чтобы определить тип,
тяжесть боли и ее влияние на пациента.
• Пациент должен быть первым оценщиком своей боли
• Для адекватного контроля боли необходимо принимать во внимание
физические, функциональные, психосоциальные и духовные аспекты.
• Тяжесть боли и общий дискомфорт, причиняемый пациенту, необходимо
дифференцировать и лечить соответствующим образом.
• Для непрерывной оценки боли следует использовать простые утвержденные
методы.
• Все специалисты, занимающиеся лечением онкологических больных, должны
быть проинструктированы и обучены оценке боли, а также принципам ее
контроля.
• Внезапно возникшая сильная боль у онкологического больного должна быть
определена всеми практикующими врачами как неотложная медицинская
помощь, и пациенты должны быть обследованы без промедления.
 6 «А» в контролировании
боли
ANTICIPARE
· Доступ к лекарствам и оборудованию, необходимым для лечения боли, одышки,
тошноты, рвоты, спутанности сознания, кровотечения, задержки мочи, ухода
за полостью рта и кожей .
АНАЛЬГЕТИКИ(ANALGEZICE)
· НПВП, опиоиды.
противорвотные средства(ANTIMIETICE)
· Циклизин, Метоклопрамид, Левомепромазин, Галоперидол.
АНКСИОЛИТИКИ(ANXIOLITICE)
· Диазепам, Мидазолам, Лоразепам, Левомепромазин, Галоперидол.
АНТИСЕКРЕТОРЫ(ANTISECRETOARE)
· Гиосцин бутил/гидробромид, гликопирон.
ВВЕДЕНИЕ (ПУТИ ВВЕДЕНИЯ)· Orală.;· Sublingvală; · Transdermală Fentanil, · Rectallă
(Diclofenac, Morfină , Domperidonă .), · Subcutanat; iIM, I/V
 Ступень I
• Парацетамол 4-6 г/день
• Диклофенак (Вольтарен, Артротек) 150-
200 мг/сут.
• Ибупрофен (Нурофен, Падуден) 2,4-3,2
г/день
• Напроксен 1 г/день
• Индометацин 150 мг/день
• Пироксикам 20 - 40 мг/день
• Алгокалмин (анальгин) 4 - 6 г/сут.
 НПВП

 Механизм действия: ингибирование циклооксигеназы

- синтез PG E2 и тромбоксана.
 В отличие от парацетамола концентрируется в тканях
при воспалении, почках, сердечно-сосудистой
системе, слизистой оболочке желудка.
 Классификация
 Селективный ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб)
 Неселективные (диклофенак, ибупрофен,
мелоксикам)
 ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

 Зависит от дозы
 ЖКТ- эпигастральные боли, желудочные

кровотечения
 Почки - ретенция, геморрагический некроз

папиллярных трубок
 Уменьшение агрегации тромбоцитов

 Риск сосудистых инсульта увеличивается

 Взаимодействие с другими препаратами

Повышенный риск кровотечения при

приеме одновременно с
-Антагонисты вит К
-кортикостероиды
-СИОЗС(селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина)
 СТУПЕНЬ II ЛЁГКИЕ ОПИОИДЫ

• Кодеин 240-360 мг/день

• Трамадол (Трамал, Ургендол) 400 -
600 мг/день
• Дигидрокодеин (ДГК) 240–360
мг/день
• Пентазоцин (Фортрал) – не показан
при хронической боли.
 Слабые опиоиды
Название Доза для Максимальная замечания
препарата взрослого доза
трамадол 50-100 mg 400-600 mg 24 ч Менее
перорально, выраженные
подкожно, вм запоры по
каждые 6-8 ч сравнению с
морфином

начало лечения
• Трамадол 50 mg каждые 6-8 часов
• Метоклопрамид 10 мг каждые 8 ​часов (5-7 дней для
профилактики тошноты/рвоты, которая может возникать как
преходящий побочный эффект в начале лечения опиоидами)
• Бисакодил 5 мг вечером + Лактулоза 5 мл 3 раза/сут (для
профилактики запоров)
• Доза, необходимая при приступах боли или внезапно
возникающих болях, составляет 1/6 суточной дозы (в этом случае
мы не можем разделить таблетку трамадола, поэтому остается 50
мг).
• Коррекция дозы опиоидов проводится ежедневно с шагом 30-50-
100% для достижения контроля над болью.
 Формы препарата
o Tramadol 50mg caps
o Tramadol 50mg/1ml sol.inj.
o Tramadol 100mg/2ml sol. inj.
o Tramadol 100 mg supoz.
o Tramadol retard 100mg compr.
o Tramadol retard 150mg compr.
o Tramadol retard 200 mg compr.
o Tramadol/Paracetamol
37,5mg/325mg compr. film.
o Tramadol + Paracetamol
75mg/650mg compr. film.
Обезболивание при персистирующей
боли

89
 ТРАМАДОЛ
• Профиль побочных эффектов немного отличается от
морфина.
-Вызывает запоры в меньшей степени чем кодеин
-Менее угнетает дыхание, чем морфин
-Снижает порог судорог (повышенный риск)
-Из-за эффекта ингибирования обратного захвата
серотонина его избегают у пациентов с другими СИОЗС
(такими как Флуоксетин), трициклическими
антидепрессантами и IMAO, чтобы избежать
серотонинового синдрома
 Цифровая шкала оценки боли
Наиболее часто используемая-шкала
оценок. Пациенты оценивают свою боль по
шкале от 0 до 10, где 0 означает
«отсутствие боли», а 10 — «сильней шую
боль, которую только можно себе
представить». Чтобы использовать этот
метод у детей , ребенок должен понимать
концепцию чисел.Sarah Friebert, Mary Jo Gilmer, Stacy Remke, Maria Riggs, David
Steinhorn, Suzanne Toce.Standarts of practice for pediatric Palliative Care and Hospice, 2009
 СТАДИЯ III СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ

• Морфин п/к
• Пероральный морфин (Вендал, МСТ, Севредол)
• Пластыри с Фентанилом (Дюрогезик)
• Метадон (Синталгон)
• Оксикодон (Оксиконтин)
• Петидин (Миалгин)
• Гидроморфон
 МОРФИН
• Натуральный опиой д
-Чистый агонист
-Хорошо всасывается в кишечнике
Низкая абсорбция в слизистой оболочке полости рта
-Легко метаболизируется
-Разнообразие форм выпуска
Пероральная форма – сиропы, таблетки.
Таблетки с немедленным и отсроченным высвобождением
Хорошо всасывается ректально или вагинально
 БИОФАРМАЦЕВТИКА

• Морфин хорошо всасывается в кишечнике.

• Приблизительно 20-30% элиминируется печенью при
первом печеночном прохождении через воротную вену.
• Примерно 30% морфина в сыворотке крови связано с
белками (альбумином или кислым гликопротеином).
• Период полувыведения составляет 2-3 часа.
-Изменение дозы инъекционного введения требует 8-12 часов
для достижения стабильного состояния.
-Длительность эффекта после приема дозы больше при приеме
препарата замедленного дей ствия
 КАК МОРФИН ВЫВОДИТСЯ?

• Он преимущественно метаболизируется в печени с

помощью UDGPT в глюкуронид.
-Метаболизм печени остается постоянным даже при
тяжелом поражении печени.
• Почечная элиминация морфина незначительна.
-Так или иначе, почки являются основным путем
выведения глюкуронида 3 и 6 морфина.
-Токсичность при почечной недостаточности приводит к
накоплению этих соединений.
 ДОЗИРОВКА ОРАЛЬНОГО МОРФИНА

• Хорошо всасывается, но биодоступность около 30% за счет

выведения через печень.
• Максимальная концентрация в плазме достигается через
30-60 мин после приема перорального жидкого препарата
или быстродей ствующих таблеток.
-Если кишечник не поврежден и функционирует, мы
можем пересчитать дозу, если контроль над болью не был
достигнут и побочные эффекты отсутствуют.
 ДОЗИРОВКА МОРФИНА IV

• Max концентрация и эффект достигаются через 5 минут

после струй ного внутривенного введения.
-Можно переоценить и повторно ввести каждые 5
минут при остром болевом кризе, если боль не
контролируется и не возникают побочные эффекты.
● Доза для внутривенного болюса составляет 2 мг (1 мг
для пожилых людей ).
● Пациенты должны находиться под тщательным

наблюдением
• Для купирования боли нет необходимости откладывать
введение дозы более чем на 15 минут, если дозы
морфина вводятся внутривенно струй но .
 ПРИНЦИПЫ ПОДБОРА АНАЛЬГЕТИКОВ
1. Пациентов с легкой болью следует лечить нестероидными
противовоспалительными средствами или парацетамолом. Выбор препарата
должен быть индивидуальным.
2. У пациентов, получающих НПВС и подверженных риску побочных эффектов со
стороны желудочно-кишечного тракта, будет сочетаться Омепразол 20 мг/день
или Мизопростол 200 мкг 2-3 раза/день.
3. Пациентов со слабой или умеренной болью следует лечить Кодеином,
Тигидрокодеином или Трамадолом, ПЛЮС, при необходимости, НПВС.
4. Если дей ствие минорного (слабого) опиоида, применяемого при слабой и
умеренной боли, в оптимальной дозе неадекватно, его не заменяют на другой
слабый опиоид, а переводят на III этап.
5. Комбинированные анальгетики с субтерапевтическими дозами минорных
(слабых) опиоидов не следует применять для купирования боли у онкологических
больных.
6. Морфин является опиоидом первого выбора для лечения умеренной и
сильной боли у онкологических больных.
7. Пероральный путь введения является наиболее рекомендуемым.
8. Следует рассмотреть альтернативные опиоиды, если титрование дозы морфина
ограничено его побочными эффектами.
 МЕТАДОН
• Вводят в виде смеси изомеров
-L-метадон обладает в 8-50 раз большей
анальгетической активностью, чем D-изомер.
• Хорошо всасывается при приеме внутрь
-Cmax достигается через 4 часа после приема
внутрь.
-Начало обезболивания наблюдается через 30-60
мин.
• Длительный период полувыведения: 15-40 часов.
-Позволяет введение 2 раза в день
-Накопление усложняет дозирование при
длительном применении.
 МЕТАДОН

• Взаимодей ствие
-Одновременное введение с Карбамазепином
приводит к снижению концентрации в плазме

-Эритромицин, Дексаметазон, Кетоконазол

увеличивают плазменную концентрацию
 МЕТАДОН
• Гораздо дешевле, чем опиой ды с контролируемым
высвобождением для 2 или 3 ежедневных доз.
• Метаболизируется посредством CYP3A4
-Меры предосторожности, необходимые при
взаимодей ствии со многими лекарствами
• Следует учитывать переменные коэффициенты
конверсии:
-10 мг морфина перорально ~ 1 мг метадона
перорально
-Некоторые используют соотношения, зависящие от
дозы:
● Морфин 30-90 мг/день в соотношении 4:1
● Морфин 90 - 300 мг/день в соотношении 8:1
● Морфин > 300 мг/день в соотношении 12:1
-Другие используют 10-16% суточной дозы при
болезненных укусах.
 ФЕНТАНИЛ
• Синтетический опиой д
-Сильный агонист мю-рецепторов
-По сравнению с внутривенным введением
морфина:
● Фентанил в 100 раз мощнее

● Суфентанил в 1000 раз мощнее

• Липофильный , с быстрым распределением и

эффектом
-Период полувыведения составляет 5 минут.
● Это объясняет быстрое снижение обезболивания

после одной дозы.

 ОЦЕНКА ФЕНТАНИЛА ТТС
• Состояние больного должно быть адекватным:
-Пластыри необходимо менять через каждые три дня
-Ситуациях повышенной опасности
● Жар

● Избегай те участки кожи с эрозиями, облученной или с

иными повреждениями
• Не следует пытаться обезболивать, добавляя новый
пластырь к существующему.
-Дозы морфина для болевых приступов суммируются, а
затем добавляются к следующему Фентаниловому
пластырю.

• 90 мг морфина перорально/день ≈ 25 мкг/ч (25 мг)

фентанилового пластыря
 ВЫВОД
• При выборе опиой дов учитывают
-Чистоту агонистов
-Профиль побочных эффектов
-Стоимость
-Предпочтение пациента
●Замедленные препараты или кондиционирование

препарата
● Пероральные жидкие формы

• Морфин – оптимальный вариант по соотношению

цена/качество
-Метадон все чаще используется в США из-за его
длительного эффекта и низкой стоимости, а также из-
за его антагонистического дей ствия на рецепторы
NMDA.
 КОАНАЛЬГЕТИКИ
• не все боли реагируют на опиоиды и требуют коанальгетиков
• коанальгетики – препараты, которые не являются анальгетиками, но которые
при совместном применении с анальгетиком усиливают его дей ствие

Антидепрессанты
-показания: невропатическая боль
-трициклические антидепрессанты: амитриптилин, доксепин
-ингибиторы обратного захвата серотонина: пароксетин, флуоксетин

Противосудорожные препараты
-показания: невропатическая боль
-карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия

Кортикостероид
-показания: невропатическая боль, головная боль вследствие внутричерепной
гипертензии, вздутие внутренних органов
-дексаметазон, преднизолон, гидрокортизона гемисукцинат, метилпреднизолон
 КОАНАЛЬГЕТИКИ

Бензодиазепины
-показания: скелетно-мышечная боль
-диазепам

Антиаритмические средства
-показания: невропатическая боль
-мексилетин, флекаинид

Нейролептик
-показания: трудноконтролируемая боль
-левомепромазин

Бисфосфонаты
-показания: метастазы в костях
-клодронат, памидронат, золедроновая кислота, ибандроновая
кислота
 СТЕРОИДЫ
Кортикостероиды, особенно Дексаметазон, показаны для:
уменьшения перитуморального отека, повышения внутричерепного
давления при опухолях ЦНС, а также для лечения невропатической
боли вследствие сдавления/деструкции спинного мозга или
сдавления периферических нервов.

Нет исследований у детей, поддерживающих использование

дополнительных кортикостероидов для облегчения боли.
Считается, что эти препараты обладают известными побочными
эффектами, особенно при длительном применении.

WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting

Pain in Children with Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
 БОЛЬ В КОСТЯХ - БИСФОСФОНАТЫ

Нет рандомизированных контролируемых

испытаний или других исследований по
применению бисфосфонатов для лечения болей
в костях у детей .
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting
Pain in Children with Medical Illnesses, Geneva: World Health Organization; 2012
 ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ СРЕДСТВА

К противосудорожным средствам, способным облегчить

невропатическую боль, относятся Карбамазепин, Фенитоин.
Габапентин также используется, зарегистрирован для
использования в качестве противосудорожного средства у детей
старше трех лет, но также рекомендуют и при лечений
ней ропатической боли. Если эффект ожидается через 4 недели,
противосудорожные препараты можно заменить антидепрессантом.
В настоящее время невозможно рекомендовать какой-либо
противосудорожный препарат в качестве вспомогательного
средства при лечении невропатической боли у детей . Отсутствуют
доказательства или рандомизированные контролируемые
исследования по использованию противосудорожных препаратов
для лечения невропатической боли у детей .
WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting
Pain in Children with Medical Illnesses, Geneva: World Health
Organization; 2012
 ПРЕДЛОЖЕНИЯ 

Первоначальный подход должен соответствовать

уровню боли у пациента (например, у пациента с
сильной болью лечение анальгетиками начинается
непосредственно с шага III, чтобы быстро достичь
оптимального уровня обезболивания).

Если максимальная доза анальгетика недостаточна

для облегчения боли, она будет перемещена на
более высокую ступень, а не латерально, к другому
анальгетику с аналогичной групповой
эффективностью.
 СИЛЬНЫЕ ОПИОЙДЫ
Название Обычная доза для взрослого Максимальная
лекарства доза
Морфин 2,5-10 мг - ↑ per os каждые 4 часа регулярно + Nu există, ci doar
минимум полсе 1 часа - доза по мере doză optimă
необходимости; п/к, в/м каждые 4 часа
регулярно + минимум полсе 30-15 мин. - доза eficientă
по мере необходимости

Начало перорального приема морфина у пациентов, ранее не получавших опиоиды

• Морфин 10 мг каждые 4 часа (при фоновой боли). Лица в возрасте ≥ 65 лет,
страдающие кахексией, но без почечной недостаточности (ПН) – 5 мг регулярно
каждые 4 часа. Людям с ПН: 10 мг или 5 мг регулярно каждые 6-8-12 часов.
• Морфин 10 мг по мере необходимости (при болезненных коликах или возникающих
болях), но не ранее, чем через 1 час после предыдущей очередной дозы.
• Метоклопрамид 10 мг каждые 8 ​часов (5-7 дней для профилактики тошноты/рвоты,
которая может возникать как преходящий побочный эффект в начале лечения
опиоидами).
• Бисакодил 5 мг вечером + Лактулоза 10 мл 3 раза/сут (для профилактики запоров).
Доза, необходимая при боли в горле или возникающей боли, составляет 1/6 суточной
дозы.
Коррекция дозы морфина проводится ежедневно, увеличивая ее на 30-50-100% до
достижения контроля над болью.
 ОПИОИДЫ, ДОСТУПНЫЕ В РЕСПУБЛИКЕ
МОЛДОВА ДЛЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ ТЕРАПИИ
БОЛИ:  

Морфин с немедленным • Морфин 10, 30 и 60 мг,

высвобождением, таблетки с отсроченным Трамадол 50 мг; соль
таблетки по 10 мг и 20 высвобождением (MST инж. 50 мг/мл - 2 мл,
мг (Севредол), Continus),

• Омнопон 2% - 1,0 мл,

•Морфина гидрохлорид, инъекционная форма Тримеперидин
инъекционная форма 10 (содержит 11,4 мг (промедол), раствор для
мг (1%), морфина и другие инъекций 2% -1 мл.,
алкалоиды),

• Фентанил
инъекционная форма 50 • Стоимость опиоидов
Метадон, раствор для
мкг/мл, для больных раком в
приема внутрь 10 мг/мл,
трансдермальный нашей стране покрывает
по 1000 мл на флакон.
пластырь 25 мкг/ч, 50 CNAM.
мкг/ч,
 НАЧАЛО ПЕРОРАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
МОРФИНОМ У ПАЦИЕНТОВ,
НАИВНЫХ К ОПИОИДАМ

•  Морфин 10 мг каждые 4-6 часов (при фоновой боли). Лица

в возрасте ≥ 65 лет, страдающие кахексией, но без почечной
недостаточности (ПН) - 5 мг регулярно каждые 4-6 часов.
Людям с ДН: 10 мг или 5 мг регулярно каждые 6-8-12 часов.
• Морфин 10 мг при необходимости (при болезненных
приступах или инцидентной боли), но не ранее, чем через 1
час после предыдущей очередной дозы.
• Метоклопрамид 10 мг каждые 8 ​часов (5-7 дней для
профилактики тошноты/рвоты, которая может возникнуть
как временный побочный эффект в начале лечения
опиойдами)
 • Хроническая боль является причиной
страданий и функциональных нарушений у
пациентов.
• Перед введением необходимо объяснить
семье и пациенту, что Морфин не вызывает
ВЫВОДЫ привыкания и не укорачивает жизнь.
• Дозу увеличивают на 30-50-100% в сутки.
• При болезненных приступах вводят 1/6
суточной дозы.
• Доза наиболее чувствительно зависит от
возраста и функции почек.
• Не всякая боль полностью отвечает на
опиоидную терапию и требует
дополнительных анальгетиков.
 КОАНАЛЬГЕТИКИ
• Коанальгетики - препараты, которые,
связываясь с собственно анальгетиками,
вызывают потенцирование анальгезии.
 КЛАССИФИКАЦИЯ КОАНАЛЬГЕТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ КЛАССА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Классы Примеры
Классические антидепрессанты Амитриптилин, Нортриптилин, Имипрамин, Дезипрамин, Клоназепам

Новые антидепрессанты Тразодон, Флуоксетин, Пароксетин

Противосудорожные средства Карбамазепин, Фенитоин, Клоназепам
Стероиды Дексаметазона, Метилпреднизолон, Преднизон
Антагонисты рецепторов NMDA Кетамин, Декстрометорфан

α-адреноблокаторы Клонидин
Нейролептики Флуфенатин, Галоперидол
Симпатолитические препараты Празосин, Фентоламина
Пероральные местные анестетики Флекаинида, Мексилетин, Токаинида

Миорелаксанты Каризопродол, Клорзоксазон, Циклобензадрин

Антигистаминные препараты
Психостимуляторы
Блокаторы кальциевых каналов
Другие
Лекарство от боли в костях
Гидроксизин
Кофеин, Декстроамфетамин, Метилфенидат
Нифедипин
Капсаицин, L-триптофан
Бисфосфонаты (памидронат), кальцитонин, нитрат кальция
 ВИДЫ БОЛИ:
C. Ректальные боли
1. Исключить ректальное исследование
2. Тенезмы или ложные позывы можно купировать
Амитриптилином в дозе 25 мг.
3. Глюкокортикоиды вводят местно или системно.
4. Лекарственные средства, применяемые при мышечных спазмах:
Нифедипин с немедленным действием (препарат выбора) капсулы
10 – 20 мг per os или сублингвально.
Бензодиазепины, например Диазепам 2 – 10 мг на ночь.
5. В качестве альтернативы
используются блокады нервов.
 ВИДЫ БОЛИ:
D. Нейропатическая боль
В основном нейропатическая боль носит латетный, жгучий
характер, иногда возникают приступы по ночам. Он не
реагирует обычным образом на Морфин, поэтому
необходимо ввести дополнительно к Морфину и
коанальгетики для обезболивания.
Наиболее частыми причинами нейропатической боли
являются:
• ВИЧ-инфекция, вызывающая периферическую невропатию
• Опоясывающий лишай
Лекарства, используемые при
нейропатической боли:
Амитриптилин первоначально 10-25 мг на ночь,
затем увеличивают до максимально
переносимой дозы (обычно 75 мг). Эффект
обезболивания развивается не быстро, поэтому
приходится ждать не менее 5 дней, его
прекращают при отсутствии пользы через 7
 3 ЭТАПА КОНТРОЛЯ СИМПТОМОВ
В ТЕРМИНАЛЬНОЙ ФАЗЕ

1. рационализация лекарств

2. обзор способа введения

3. доступность использования способа

введения
 ОБЗОР ЛЕКАРСТВА

Продолжайте принимать только те лекарства,

которые необходимы для облегчения симптомов :
• Анальгетики (Морфин п/к, Фентанил TTS)
• Противорвотные средства (Метоклопрамид п/к,
Домперидон, Галоперидол п/к)
• Противосудорожные препараты (Мидазолам п/к,
Диазепам)
• Антихолинергические средства (Скобутил п/к)
• Транквилизаторы (Галоперидол п/к,
Левомепромазин п/к)
 ОБЗОР ЛЕКАРСТВА
Необходимо исключить следующие лекарства:
антигипертензивные
антиаритмические
препараты железа
диуретики
гипогликемические средства
витамины
антибиотики
гормоны
кардиотонические средства
слабительные
стероиды можно использовать периодически
 КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА
НЕОБХОДИМА НЕ ТОЛЬКО ДЛЯ
ДИАГНОСТИКИ НО И ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
Важно:

• Основная роль врача по

существу лечебная, он
не может заменить
себя, он не может
приобрести власти над
жизнью и смертью, он
не может решить
вопрос о прекращении
жизни, ему не
позволено отклоняться
от роли терапевта.
123
 Библиография

• Национальный клинический протокол

Паллиативная помощь – боль при раке,
Кишинев, 2020 г.
• file
:///C:/Users/Sfintu%20Ion/Desktop/Medicin
a_Paliativa_A5-51921%20(3).pdf
• http://msmps.gov.md/wp-content/uploads/20
20/06/9469-Ghid20in20ingrijiri_paliative.pdf
• http://89.32.227.76/_files/14978Protocol%25
20clinic%2520national%2520Ingrijiri%2520p
aliative-Durereain%2520cancer.pdf
Спасибо за внимание!

125