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RESIDENTE: Mayra Teixeira Magalhes ORIENTADORA: Dra Lidiana Magalhes

Programa de Residncia Mdica em Ginecologia e Obstetrcia Hospital Regional da Ceilndia


Junho - 2011

HIPOTLAMO TRH HIPFISE ANTERIOR TSH TIREIDE T3 E T4

Tetraiodotironina ou tiroxina (T4) deiodao prifrica

Triiodotironina (T3)

frao ativa

Mulher eutireoidia grvida:


da glndula e induo da formao de novos ndulos tireoidianos (hiperplasia nodular) da excreo urinria de iodo, sem alterao dos nveis sricos hormonais.

Alteraes na tireide em 3 sries de evento:


Primeiro evento:
estrgenos [ ] de TBG 2 a 3 vezes T3 e T4 total (limite superior da normalidade) [ ] hormnios livres ligeiramente TSH Aprisionamento do hormnios tireoidianos nas suas protenas transportadoras, simulando hipotireoidismo

Segundo evento:
Mais marcante Pico de beta HCG (9 e 13 semana) estimula receptores de TSH (semelhana estrutural) hormnios tireoidianos TSH Ao transitria, no requer tratamento

Terceiro evento:
Segunda metade da gestao Metabolismo perifrico dos hormnios tireoidianos maternos Monodeiodase tipo II (MID II): T4 T3
expressa na placenta Manuteno da produo local de T3 quando T4

Mais comum que o hipertireoidismo Incidncia 3 a 25% Tireoidite auto-imune (Hashimoto) Destruio da glndula (ablao com iodo ou cirurgia) Raramente desordem hipotalmico-hipofisria Deficincia de iodo pouco comum em nosso meio. (iodao do sal)

SINAIS E SINTOMAS (muitas vezes comuns gestao):


Fadiga Obstipao Intolerncia ao frio Aumento de peso Pele seca Edema periorbital

DIAGNSTICO:
TSH (mais sensvel) > 4mU/L T4 livre (alterao mais tardia) diminudo Doena de Hashimoto Anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO) Anticorpo antireoglobulina ( anti-TG)

COMPLICAES MATERNO FETAIS:


Pr-eclmpsia Descolamento prematuro de placenta Hemorragia ps parto Anomalias congnitas Peso ao nascer < 2000g Prematuridade Natimortalidade CIUR Anemia Crianas com QI reduzido

TRATAMENTO:
Levotiroxina sdica 1x por dia em jejum: Iniciar com 25 a 50 mcg (paciente sem teraputica prvia) Elevar 12,5 a 25 mcg a cada 2 semanas Meta teraputica: TSH < 4,0 mU/L Dosar TSH e T4 livre a cada 4 semanas nos casos que atingirem controle adequado.

TRATAMENTO
50% das gestantes hipotireoidismo antes da gestao levotiroxina. Puerprio volta a dose pr-gravdica dose de

TSH elevado T4 livre normal Associao com anti-TPO No h publicao que comprove o benefcio do tratamento durante a gestao Potencial benefcio supera os riscos do uso da levotiroxina sdica.

Rastremento com TSH na primeira consulta de pr-natal:


Cientificamente ainda no universal Gestantes com mais de 35 anos Portadoras de DM Antecedentes pessoais ou familiares de doena tireoidiana Antecedente de doena auto-imune

Pouco prevalente 1-2:1000 gestaes Doena de Graves (85%) Adenoma txico, tireoidite subaguda, bcio multinodular, iatrogenia, hipertireiodismo transitrio gestacional (hipermese gravdica, neoplasia trofoblstica gestacional e gestao mltipla)

Doena de Graves:
Anticorpos anti-receptor de TSH (inibe fixao de TSH) Anticorpos atravessam a placenta estimulao e inibio da tireide fetal Melhora dos sintomas durante gestao TBG ( 2 3 trimestre) Reativao no puerprio

SINAIS Palpitaes Insnia Irritabilidade Intolerncia ao calor Intolerncia aos exerccios Orurido Perda de peso Reduo do ganho de peso Exoftalmia Lacrimejamento Alterao visual

SINTOMAS Taquicardia Elevao da PA Fibrilao Atrial Tremores finos de extremidade Hiper-flexia Bcio Pele quente Urticria Edema pr-tibial Edema periorbitrio Proptose

COMPLICAES MATERNAS
Abortamento Pr-eclmpsia Insuficincia cardaca congestiva Descolamento prematuro de placenta Fibrilao Atrial

COMPLICAES FETAIS:
Prematuridade Restrio do crescimento fetal bito fetal Bcio fetal Hipotireoidismo fetal Hipertireoidismo fetal e neonatal

DIAGNSTICO:
Sintomatologia confunde com estados hiperdinmicos da gravidez TSH suprimido T3 e T4 livre aumentados Presena de auto-anticorpos (importante no acompanhamento)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Hipertireoidismo transitrio gestacional: beta-HCG No deve ser tratado
PARMETROS Sintomas pr-gravdicos Sintomas durante a gestao Nusea e vmitos Anti-TPO Bcio e oftalmopatia TSH ao longo da gestao HIPERTIREOIDISMO GESTACIONAL -/+ +++ Desbloquear DOENA DE GRAVES ++ +/+++ -/+ + + Manter bloqueado

TRATAMENTO:
Medicaes atravessam a barreira placentria e podem provocar malefcios ao feto (bloqueio da glndula fetal) Tiourias Teraputica mnima Classe D (FDA) Propiltiouracil (PTU) Metimazol (MMI)

TRATAMENTO:
Mecanismo de ao: inibem a organificao do iodo pela tireide. Efeito mximo: 15 dias PTU inibe a deiodao do T4 L em T3 L Propiltiouracil 100 a 450 mg/dia em 3 ou 4 vezes Metimazol 10 a 40 mg/dia e 1 ou 2 vezes Propranolol 40 a 240 mg/dia 3 4 vezes (sintomtico)

Controle laboratorial:
Dosagem srica de T4 livre a cada 2 semanas nos casos mal controlados e a cada 3 a 4 semanas nos bem controlados.

TRATAMENTO RADIOATIVO:
Com Iodo radioativo contra-indicado na gestao

TRATAMENTO CIRRGICO:
Remoo parcial da glndula Segundo trimestre Refratariedade ao tratamento medicamentoso Necessidade de altas doses de tiourias Alergia a ambas as drogas Bcio gigante Reposio com levotiroxina

Levotiroxina permitido na lactao Propiltiouracil: at 750 mg/dia Metimazol: at 20mg/dia

Primeiro ano ps-parto em mulheres sem doena tereoidiana prvia. Auto-imune Infiltrao linfocitria, destrutiva e indolor da tireide Rebote imunossupresso da gravidez Prevalncia no Brasil 6,7 a 13,3% entres as purperas seguidas durante um ano

Fase Hipertiridea
1 a 3 meses aps o parto Dura 2 meses Distinguida da Doena de Graves pela captao de I radioativo, diminuda na tireoidite ps-parto. Tratamento sintomtico: betabloqueador (propranolol) 3 meses

Fase Hipotireidea:
3 a 6 meses depois do parto Dura de 6 a 8 meses Aumento da tireide, fadiga, depresso, diminuio da memria, intolerncia ao frio, constipao, espasmos musculares, ganho de peso. Tratamento (controverso) : Levotiroxina 50mcg/dia, com ajustes (sintomas e TSH) Paciente sintomticas que desejam engravidar ou com TSH > de 10mU/L

Hipotireoidismo isolado 43% Hipertireoidismo isolado 32% Hipertireoidismo hipotireoidismo (forma clssica) 25% Hipotireoidismo hipertireoidismo - raro

Veras, LPC. Tireoidopatias e Gestao. Braslia, abril de 2010. ZUGAIB. Obstetrcia. Editor Marcelo Zugaib. 1 edio. Baueri, SP: Editora Manoele; 2008. Filho EAF, Queiroz GT, Maia MZ, Miranda RCF. Tireoideopatias e gravidez. Femina. Vol 36. n 7. julho 2008. Queenan JT. Gestao de Alto Risco: diagnstico e tratamento baseado em evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2010
< 34sem --- TPP ----- BI ---- Antibioticoprofilaxia pra strepto ------------Pen Cristalina <34 sem --- No TPP ---- BR ----- Antibitico profilaxia -----1) Ampicilina 2g EV 6/6h por 48 horas e depois Amoxacilina 500mg VO 8/8 por mais 5 dias . 2) Azitromicina 1g VO 1x/dia por 3 dias