Antimicrobianos em UTI

Dr. Srgio E. Mataloun

GRAM + peptideoglican GRAM -

PBP Espao periplasmtico

Mecanismos de ao
REPLICAO DE DNA quinolola metronidazol
DNA RNAm
RNAt

MEMBRANA CELULAR polimixinas aminoglicosdeos

AA

Polipeptdeo

PAREDE CELULAR penicilinas cefalosporinas carbapenens vancomicina

SNTESE PROTICA rifampicina aminoglicosdeos cloranfenicol macroldeos clindamicina

Mecanismos de resistncia
Natural Adquirida Inativao por enzimas Alterao da permeabilidade bacteriana droga Alterao do sistema de transporte na clula Retirada ativa da droga do meio intracelular Alterao do receptor da droga Modificao do sistema metablico ativo para a droga Sntese de vias metablicas alternativas

Simples Mltipla Cruzada

Mecanismos de resistncia

Natural Adquirida Simples Mltipla Cruzada

Classificao
Bactericidas
Alteraes incompatveis com a vida Inibem o crescimento e a reproduo
Concentrao atingida no meio Sensibilidade do agente

Bacteriostticos

Concentrao inibitria mnima Concentrao bactericida mnima Antibiograma quantitativo Antibiograma qualitativo

Uso adequado de antimicrobianos

Diagnstico de estado infeccioso Diagnstico etiolgico Sensibilidade dos germes Preferncia por antibitico bactericida Farmacocintica da droga
Absoro Distribuio Metabolismo Eliminao

Uso adequado de antimicrobianos

Durao da teraputica Associao de antibiticos Indicaes Desvantagens

Sem etiologia estabelecida Reaes adversas Infeces mistas Custo Sinergismo Possibilidade de antagonismo Evitar resistncia Falsa segurana

PENICILINAS
Penicilina cristalina
Espectro de ao
Cocos gram positivos pneumococo, Streptococcus viridans, Streptococcus B-hemoltico Cocos gram negativos Neisseria meningitidis Cocos anaerbicos exceo a Bacteroides fragilis e Fusobacterium

Dose
18-24 milhes UI/dia, EV a cada 4 horas

Penetrao em SNC
Boa, com meninges inflamadas

PENICILINAS
Oxacilina
Espectro de ao
Cocos gram positivos estafilococo pneumococo Streptococcus viridans,, S. B-hemoltico 100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas

Dose

Penetrao em SNC
Varivel, com meninges inflamadas

Associaes
Gentamicina, rifampicina

PENICILINAS
Ampicilina
Espectro de ao
Gram positivos enterococo, estreptococos, Listeria monocytogenes Gram negativos meningococo, hemfilos, gram negativos entricos Anaerbios bacterides

Dose
100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas

Penetrao em SNC
Boa, com meninges inflamadas

Associaes
Gentamicina, inibidores de B-lactamase

CEFALOSPORINAS
1o gerao
Cefalotina Cefazolina

3o gerao
Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima

2o gerao

4o gerao
Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) Cefepime Cefpirome

CEFALOSPORINAS
1o gerao
Cefalotina Cefazolina

3o gerao
Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima

2o gerao

4o gerao
Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) Cefepime Cefpirome

CEFALOSPORINAS
Cefalotina/cefazolina
Espectro de ao
Gram positivos estafilococo, estreptococos, Listeria Gram negativos meningococo, E. coli, Proteus, Klebsiella

Dose
50 a 100 (at200) mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas 30 a 50 (at 100) mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas

Penetrao em SNC
Inadequada

Indicao especfica
Profilaxia

CEFALOSPORINAS
1o gerao
Cefalotina Cefazolina

3o gerao
Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima

2o gerao

4o gerao
Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) Cefepime Cefpirome

CEFALOSPORINAS
Cefuroxima
Espectro de ao
Gram positivos estafilococo, estreptococos Gram negativos meningococo, hemfilos, E. coli, Proteus, Klebsiella Anaerbios Clostridios, (exceto C. difficile), Prevotella melaninogenica 50 a 100 mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas

Dose

Penetrao em SNC
Boa, com meninges inflamadas

Peculiaridades
Uso em profilaxia

CEFALOSPORINAS
1o gerao
Cefalotina Cefazolina

3o gerao
Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima

2o gerao

4o gerao
Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) Cefepime Cefpirome

CEFALOSPORINAS
Cefalosporinas de 3o gerao C itrobacter E nterobacter S erratia Providencia

Induo de B-lactamases!!!!

CEFALOSPORINAS
1o gerao
Cefalotina Cefazolina

3o gerao
Ceftriazone Ceftazidima Ceftaxima

2o gerao

4o gerao
Cefuroxima Cefoxitina (cefamicina) Cefepime Cefpirome

CEFALOSPORINAS
Cefepime
Espectro de ao
Gram positivos estafilococo, estreptococos Gram negativos semelhante a ceftazidima (exceto Acinetobacter)

Dose
1 a 2 gramas, EV a cada 8 a 12 horas

Penetrao em SNC
Boa, com meninges inflamadas

CEFALOSPORINAS

Proteus Klebsiella E. coli

B-lactamases de espectro estendido!!!!

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES

Amoxacilina-clavulanato
Espectro de ao
Gram positivos estafilococo, estreptococos Gram negativos Ao varivel Anaerbios inclusive B. fragilis

Dose
600 a 1.2 gr a cada 6 a 8 horas

Penetrao em SNC
Inadequada

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES

Ampicilina- sulbactam
Espectro de ao
Gram positivos estafilococo, estreptococos, enterococo Gram negativos Ao varivel, incluindo Acinetobacter Anaerbios - menos ativo

Dose
1,5 a 12 gramas/dia, EV a cada 6 horas

Penetrao em SNC
Boa, com meninges inflamadas

INIBIDORES DE BETA LACTAMASES

Piperacilina-tazobactam
Espectro de ao
Gram positivos Staphilococcus aureus, estreptococos, Enterococcus faecalis Gram negativos Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, E. coli Anaerbios - inclui B. fragilis

Dose
4,5 gramas, EV a cada 8 horas

Penetrao em SNC
Boa

CARBAPENENS
Imipenem/meropenem
Espectro de ao
Amplo, exceto: Estafilo oxa R, Pseudomonas R, Acinetobacter R, Stenotrophomonas maltophila, enterococo ampi R, Chlamidia e Mycoplasma

Dose
500 mg, EV a cada 6 horas/ 1,0 g, EV a cada 8 horas

Penetrao em SNC
Boa, em meninges inflamadas

AMINOGLICOSDEOS
Amicacina/Gentamicina/Estreptomicina
Espectro de ao
Gram positivos Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis Gram negativos em geral

Dose 15 mg/k/dia a cada 12 hs

3 a 5 mg/k/dia a cada 8 a 12 hs 1 g ao dia

Penetrao em SNC
Inadequada

Toxicidade
Renal, otolgica, bloqueio muscular, neurite perifrica

POLIMIXINAS
Polimixina B e E (colistina)
Espectro de ao
Gram negativos: exceto Proteus, Serratia, Morganella, Providencia

Dose 15 a 30.000UI/k/dia, EV, contnuo

50.000 UI, EV, a cada 8 a 12 horas

Penetrao em SNC
Inadequada

Toxicidade
Renal, neurolgica, DHE

GLICOPEPTDEOS
Vancomicina
Espectro de ao
Gram positivos Anaerbios: C. difficile

Dose
30 a 40 mg/k/dia a cada 6 a 12 horas

Penetrao em SNC
Razovel com meninges inflamadas, variao individual

Toxicidade
Renal, ototoxicidade, reaes alergicas,

NOVOS ANTIBITICOS
Quinupristina/ dalfopristina
Espectro de ao
Gram positivos: S. epidermidis Vanco R, E. faecium Vanco R

Dose

7,5mg/k a cada 8 horas

Linezolida
Espectro de ao
Gram positivos: E. faecium e faecalis Vanco R

Dose 600 mg, EV a cada 12 horas

MACROLDEOS
Azitromicina
Espectro de ao
Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo,Listeria Gram negativos: hemfilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma

Dose

250 - 500 mg/dia, por 5 dias

Claritromicina
Espectro de ao
Gram positivos: mais ativa que azitromicina Gram negativos: hemfilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma

Dose

250 - 500 mg, a cada 12 horas

QUINOLONAS
1o gerao
Ac. nalidxico

3o gerao
Pefloxacina Ofloxacina Ciprofloxacina

2o gerao
Ac pipemdico Norfloxacina

4o gerao
Levofloxacina Gatifloxacina

QUINOLONAS
Ciprofloxacina
Espectro de ao: Gram positivos: estafilococo, E. faecalis
(no droga de escolha), estreptococos (no droga de escolha). Gram negativos em geral (No droga de escolha para Acinetobacter) Outros: Mycoplasma Dose: 200 - 400 mg, a cada 12 horas, EV. Boa disponibilidade VO (500-750 mg a cada 12 horas)

ANAERBIOS
Clindamicina
Espectro de ao Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo
Anaerbios: B. fragilis, P. melaninogenicus

Dose

300-600mg a cada 6 a 8 horas ( at 4.800mg/dia) Inadequada ( inclusive crebro)

Penetrao em SNC

Metronidazol
Espectro de ao
Anaerbios: B. fragilis, P. melaninogenicus, C. difficile

Dose

500 mg, EV ou 400 mg VO a cada 8 horas Boa ( inclusive crebro)

Penetrao em SNC

ANTIFNGICOS
Anfotericina B
Espectro de ao: Fungos em geral, exceto Candida lusitaniae e C. guilliermondi Dose: 0,7 a 1mg/k/dia, no mximo 50 mg/dia. Penetrao em SNC: Inadequada. Pode ser usada, mas deve-se avaliar uso intratecal. Toxicidade: Renal, flebite, tremores, mialgia, distrbios hidroeletrolticos (hipocalemia, hipomagnesemia, acidose metablica), hipotenso, anemia. Diminuio de nefrotoxicidade se pre e ps-infuso de 500 ml de SF0,9%, Evitar uso de outras drogas nefrotxicas concomitantes. Utilizao em UTI: Infeces fngicas em geral.

PNEUMONIA HOSPITALAR

PNEUMONIA ASSOCIADA A VM
CONCEITOS
(Internationa Consensus Conference, Chest 102 (5):551S, 1992

Pneumonia clnica

 Populao com suspeita clnica de PH que requer testes diagnsticos

Presena de imagem radiolgica nova ou infiltrado progressivo

e
Secreo traqueobrnquica purulenta
Suspeita aumentada se: Febre > 38,3 oC Leucocitose Piora nas trocas gasosas

PNEUMONIA HOSPITALAR - FISIOPATOGENIA

Fatores do hospeedeiro Cirurgia Medicaes Procedimentos invasivos Equipamento respiratrio

Colonizao de orofaringe Aderncia

Colonizao gstrica

ASPIRAO

Inalao

Bacteremia

Nmero de bactrias Virulncia Defesas pulmonares

Translocao

Penetrao exgena

PNEUMONIA

PNEUMONIA ASSOCIADA A VM
ETIOLOGIA
 Diagnstico bacteriolgico
EXAM ES Secreo traqueal C ut off V antagens D esvantagens 10 5 ou 10 6 facilidade tcnica baixa especificidade, exceto se avaliao quantitativa L avado broncoalveolar 10 4 tam anho da am ostra falta de padronizao hipoxem ia, sangram ento E scovado protegido 10 3 alta especificidade baixa sensibilidade sangram ento

PNEUMONIA HOSPITALAR
ETIOLOGIA Gravidade Incio Fatores de risco

 Definio de pneumonia grave

Admisso em UTI Necessidade de VM Uso de FiO2 > 35% para saturao > 90% Deteriorao radiolgica rpida Sepse grave Pneumonia multilobar
ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995

PNEUMONIA HOSPITALAR - ETIOLOGIA

Doena leve/moderada
incio precoce ou tardio fatores de risco fatores de risco

Doena grave

Ausentes

Presentes

Ausentes
Incio

Presentes
incio precoce ou tardio

Patgenos centrais

Centrais e Anaerbios Precoce Staphylococcus aureus Legionella Pseudomonas aeruginosa Aspergillus Candida sp.

Tardio Centrais e MRSA Acinetobacter sp. Pseudomonas aeruginosa

Patgenos centrais: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp, Hemophilus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae

PNEUMONIA HOSPITALAR
TRATAMENTO
 Terapia combinada x monoterapia
Evitar resistncia: 33% (ciprofloxacina) e 53% (imipenem)
em monoterapia para P. aeruginosa
Fink, AAC 38:547, 1994.

Sinergismo: mortalidade de 35% x 90% para P. aeruginosa

Hilf AJM 87:540, 1989.

PNEUMONIA HOSPITALAR
TRATAMENTO
 Patgenos centrais
cefalosporinas de segunda gerao cefalosporinas de terceira gerao no anti-pseudomonas cefalosporinas de quarta gerao beta-lactmico com inibidores de beta-lactamases quinolonas
ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995 McEachern Inf Dis Clin N Am, 1998

PNEUMONIA HOSPITALAR
Fatores de risco especficos
Staphylococcus aureus - acrescentar vancomicina

Anaerbios - acrescentar clindamicina ou metronidazol ou inibidor de beta-lactamase Legionella sp. - acrescentar macroldeo

PNEUMONIA HOSPITALAR
Pneumonia grave com fatores de risco especficos ou incio tardio:

Pseudomonas aeruginosa/Acinetobacter sp.

Antibioticoterapia combinada

cefalosporinas de terceira gerao anti-pseudomonas ou quarta gerao monobactans (aztreonam) e carbapenens beta-lactmico com inibidores de beta-lactamases quinolonas aminoglicosdeos

PNEUMONIA HOSPITALAR
TRATAMENTO
 Resistncia bacteriana
Citrobacter Enterobacter Serratia Providencia E.coli Klebsiella Proteus Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp S. aureus