УДАЛЕНИЕ ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ

МАТКИ И ПРИДАТКОВ

Группа: 5ЛБ-1-А
Выполнила: Чамашева М.
Проверила: Субанова Г.А.
ПЛАН:
 Что такое влагалищная гистерэктомия?
 Генитальный пролапс
 Показания и противопоказания к операции
 Способы (виды) проведения экстирпации
 Предоперационная подготовка
 Выполнение гистерэктомии
 Риски и возможные последствия
 Послеоперационный реабилитационный
период
ГИСТЕРЭКТОМИЯ

 Название операции гистерэктомия

происходит от латинских hystera - матка,
ectomia– удаление, иными словами – это
хирургическая операция по удалению
матки. 
 Влагалищная экстирпация матки
(влагалищная гистерэктомия) – операция по
удалению тела матки через влагалище с
возможностью одновременного проведения
реконструктивно-пластической операции на
стенках влагалища и мышцах тазового дна.
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС
 Тазовый (генитальный) пролапс – это более частое заболевание,
требующее оперативного лечения через влагалище, а иногда и
выполнение удаления матки через влагалище.
 Тазовый (генитальный) пролапс – это заболевание, включающее в себя
структурную и функциональную несостоятельность мышечного и
связочного аппарата матки и влагалища, приводящее к опущению, а затем
и выпадению влагалища и матки за пределы половой щели.
 Иногда опущение стенок влагалища и выпадение матки называют
собирательным понятием генитальная грыжа.
 Из всех пациенток с опущением или выпадением гениталий практически у
70 % встречается дисфункция тазовых органов (затрудненное
мочеиспускание или недержание мочи, склонность к запорам или к
частым позывам к дефекации). Тазовый пролапс с нарушением функции
органов малого таза приводит к социальной и сексуальной дезадаптации,
снижает качество жизни пациенток не только пременопаузального, но и
репродуктивного возраста.
 Пусковым механизмом в развитии тазового пролапса является повышение
внутрибрюшного давления в сочетании со слабостью мышечно-
фасциального каркаса тазового дна.
 ВЫДЕЛЯЮТ 4 ФАКТОРА РАЗВИТИЯ ОПУЩЕНИЯ СТЕНОК
ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ:

1. Дисплазия соединительной ткани

системного характера.
2. Посттравматические изменения мышечно-
фасциального аппарата тазового дна
(разрывы и разрезы промежности в родах).
3. Хронические заболевания,
сопровождающиеся резким повышением
внутрибрюшного давления и нарушением
гемодинамики органов малого таза.
4. Снижение синтеза женских половых
гормонов.
 Под влиянием одного или нескольких факторов первично
формируется несостоятельность мышечного и связочного аппарата
тазового дна. При кратковременном повышении внутрибрюшного
давления (кашель при хронической обструктивной болезни) и
длительном (тяжелой физический труд, перенос тяжелых
предметов) мочевой пузырь и\или прямая кишка выдавливается за
пределы половой щели. В связи с наличием общего связочного
аппарата между мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и
стенками влагалища при выдавливании из брюшной полости также
пролабируют стенки влагалища.
 Опущение стенок влагалища и выпадение матки – это конечный
продукт всех факторов и механизмов, который наблюдается на
заключительном этапе заболевания.
 Также существует понятие «апикальный пролапс» – опущение и
выпадение купола влагалища после перенесенного удаления тела
матки с шейкой. Шейка матки со своим связочным аппаратом
является важным элементом тазового дна, которая после удаления
тела матки препятствует опущению стенок влагалища.
 КЛИНИЧЕСКИ ВЫДЕЛЯЮТ 4 СТЕПЕНИ ОПУЩЕНИЯ
ВЛАГАЛИЩА И ВЫПАДЕНИЯ МАТКИ:
 1-я степень – шейка матки опущена не более
чем на половину длины влагалища; при этом
имеется маловыраженное опущение передней
и задней стенки влагалища.
 2-я степень – стенки влагалища и шейка
матки опущена до половой щели.
 3-я степень – шейка матки и стенки
влагалища располагаются за пределами
половой щели; тело матки опущено,
располагается выше половой щели.
 4-я степень – тело матки и стенки влагалища
находятся за пределами половой щели.
 ЖАЛОБЫ:

 Основными жалобами пациенток с тазовым пролапсом является чувство дискомфорта внизу

живота и в области промежности, несколько проходящие в положении лежа и после
ночного отдыха. К концу рабочего дня, а также при поднятии тяжести дискомфорт
нарастает. При наличии выпадения матки со временем пациентки приспосабливаются
вправлять матку самостоятельно для совершения акта мочеиспускания и купирования
дискомфорта.
 Болевой синдром таких пациенток беспокоит редко. Резкие боли внизу живота с
выпадением матки пациентки отмечают только при острой задержки мочи, что требует
экстренной катетеризации пациентки с последующим оперативным лечением в срочном
порядке.
 Пациентки с опущением стенок влагалища и выпадением матки очень часто страдают
рецидивирующими воспалительными заболеваниями – вагинитами и цервицитами.
Проводимое лечение всегда имеет кратковременный и неполный эффект, так как при
зиянии половой щели имеется контакт с нижнем бельем и кожными покровами, что всегда
приводит к постоянному инфицированию и механической травматизации.
 У пожилых пациенток с нарушением микроциркуляции в тканях, недостаточном количестве
женских половых гормонов, дряблой и истонченной слизистой формируются участки
изъязвлений, в местах трения с кожными покровами и бельем (декубитальная язва).
 Немаловажными жалобами являются боли при половой жизни или невозможность ее
совершать. При половой жизни в следствии опущения стенок влагалища и слабости мышц
тазового дна нет тесного прилегания полового органа мужчины, что приводит к сексуальной
неудовлетворенности половых партнеров. Некоторые женщины после полового акта
отмечают неприятные звуки из влагалища, вызванные выходом воздуха.
 ПОКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ
МАТКИ:
 Полное выпадение матки в сочетании с несостоятельностью мышц
тазового дна.
 Неполное выпадение матки в сочетании с миомой матки,
эндометриозом  матки, кистами яичников.
 Полное выпадение матки в сочетании с острой задержкой
мочеиспускания.

Противопоказания к выполнению влагалищной экстирпации матки:

 Нарушение системы свертывания крови.
 Острые воспалительные заболевания в области половых органов.
 Заболевания  любых органов и систем в стадии декомпенсации.
 Наличие онкологических заболеваний мочеполовой сферы.
 Венерические заболевания.
 Выраженный спаечный процесс в малом тазу.
 Доброкачественные опухоли яичников и матки больших размеров
(относительное противопоказание).
 Декубитальная язва.
 СПИСОК ОСНОВНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО
ВЫПОЛНИТЬ ПЕРЕД ВЛАГАЛИЩНОЙ ЭКСТИРПАЦИЕЙ:
1. Общий анализ крови (срок годности  14 дней).
2. Биохимический анализ крови: глюкоза крови, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, общий и
прямой билирубин, общий белок, сывороточное железо (срок годности 14 дней).
3. Коагулограмма, гемостазиограмма – оценка системы свертывания крови: ВСК,
протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, антитромбин III (срок годности 14 дней).
4. Госпитальный комплекс (кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С) (срок годности – 3
месяца).
5. Группа крови и резус-фактор (если Вы планируете оперироваться в другом медицинском
учреждении) – принимается только бланк с печатями (срок годности – пожизненно).
6. Общий анализ мочи (срок годности 14 дней).
7. Мазки с шейки матки на онкоцитологию (срок годности 6 месяцев). Данный анализ
берется строго при отсутствии кровянистых выделений из половых путей.
8. Мазки с шейки матки и слизистой влагалища на флору и степень чистоты (срок годности 
14 дней). Данный анализ берется строго при отсутствии  кровянистых выделений из
половых путей.
9. Электрокардиограмма (срок годности 10 дней).
10. Рентгенография органов грудной клетки или флюорография (срок годности 12 месяцев).
11. УЗИ почек и мочевого пузыря (срок годности 1 месяц).
12. УЗИ брюшной полости (срок годности 1 месяц).
13. Консультация терапевтом (срок годности 14 дней).
 Выполняется строго после получения всех результатов обследования с целью заключения
об отсутствии противопоказаний для оперативного лечения.
СПОСОБЫ (ВИДЫ) ПРОВЕДЕНИЯ
ЭКСТИРПАЦИИ
Способы удаления матки:
В зависимости от объёма удаляемых тканей
выделяют следующие виды гистерэктомии:
• субтотальная или ампутация матки –
удаление матки с сохранением шейки матки;
• тотальная или экстирпация матки –
удаление матки с шейкой;
• гистеросальпингоовариэктомия – удаление
матки с придатками (маточными трубами и
яичниками);
• радикальная – удаление матки с шейкой,
придатками, верхней частью влагалища,
окружающей тазовой клетчаткой и
лимфоузлами
 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА  ПЕРЕД ВЛАГАЛИЩНОЙ
ЭКСТИРПАЦИЕЙ МАТКИ
 Влагалищная экстирпация матки выполняется вне дней менструации или отсутствия
кровянистых выделений из половых путей, желательно сразу после окончания
менструации (при выполнении оперативного лечения на фоне менструации имеется
повышенная кровоточивость тканей).
 Брить область лобка и половые губы в домашних условиях не надо. Гигиеническая
обработка промежности производится в день операции в условиях стационара, чтобы
минимизировать риск развития воспаления волосяных фолликулов и излишнюю
травматизацию кожных покровов. При подготовке к влагалищной экстирпации матки
гигиеническая подготовка промежности и стенок влагалища осуществляется строго
медицинским персоналом. На промежности должны отсутствовать волосы и
воспалительные элементы. Оптимально проводить бритье волос в день операции
медицинским персоналом с обязательной обработкой зоны раствором антисептика
(хлоргексидин, мирамистин).
 При наличии аллергических реакций необходимо принимать антиаллергические
препараты и не отменять их в день операции. Обязательно предупредить о наличии
аллергии не только на лекарственные препараты.
 За сутки до влагалищной экстирпации матки следует отменить прием алкоголя,
антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов. Прием препаратов от артериального
давления, сердечно-сосудистых препаратов, а также гормонов не следует. Прием
определенных групп гипотензивных и противодиабетических препаратов может быть
заменен на период госпитализации по согласованию с лечащим врачом и анестезиологом.
 Перед влагалищной экстирпацией матки требуется соблюдение специальной диеты и
подготовка кишечника.
 ВЫПОЛНЕНИЕ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ

 Суть методики влагалищной экстирпации матки заключается в проведении разрезов на

слизистой влагалища с последующим пересечением связочного аппарата матки,
лигированием маточных артерий, удалении тела матки с шейкой, иссечением
избыточной слизистой с ушиванием подлежащих мышечно-фасциальных элементов и
восстановлением целостности слизистой влагалища. Линия наложения швов на
мышечной и фасциальной ткани может дополнительно укреплена синтетической сеткой
с целью исключения рецидива. В случае необходимости коррекции стрессового
компонента недержания мочи применяются слинговые методики. Оперативное лечение
производится через разрез на передней стенки влагалища  после выполнения
влагалищной экстирпации матки с постановкой под уретру синтетического сетчатого
протеза. Влагалищная экстирпация матки практически всегда сопряжена с задней
пластикой влагалища и леваторопластикой – производится выделение мышечных пучков
леваторов и их сшивание между собой. При наличии у пациентки полного или неполного
выпадения матки и реализованной репродуктивной функции пластика влагалища и
леваторопластика производится после удаления тела матки с шейкой. В случае желания
пациентки оставить матку, используется фиксация матки с промонториуму с
применением синтетических сетчатых материалов с помощью лапароскопии
(лапароскопическая промонтофиксация). При выполнении оперативного лечения
используется только рассасывающий шовный материал. Процесс рассасывания шовного
материала длиться примерно 14-28 дней. Длительность операции  составляет около 60-
90 минут. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется часто прикладывать лед
к области промежности с целью уменьшения болевого синдрома, отека, профилактики
гематом. Длительность пребывания в стационаре составляет 3 суток.
ВЫПОЛНЕНИЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Для обезболивания операции применяют:

 эндотрахеальный наркоз
 регионарную (спинальную или эпидуральную) анестезию
 комбинированную анестезию

https://youtu.be/no1qM61YJz8 (видео в ютуб)

 ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ.
ШАГ 1. РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ

 Сшивание губ шейки матки

(предотвращение загрязнения секретами
шейки матки на более поздних этапах
операции)
 Формирование “гамака” из нитей швов
(закрывающих шейки матки) для
утяжеленного ретрактора , который
оттягивает шейку матки книзу над
промежностью
 Рассечение передней стенки влагалища
ШАГ 1-2
 ШАГ 2. ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ТЕЛА МАТКИ

 Отделение мочевого пузыря от ШМ

 Разрез листка брюшины покрывающего ШМ и мочевой

пузырь, введение 2 и 3 пальца хирурга в полость
(пальцы в дальнейшем служат, как внутренние
ретракторы)

 Расширение разреза в латеральном направлении на

всю ширину широких связок

 Пальцами левой руки высвобождается дно матки

 Рассечение заднего свода влагалища может быть

выполнено как на начальном этапе операции, так и
после высвобождения дна
ШАГ 2-3
 ШАГ 3. ВЫДЕЛЕНИЕ И ПЕРЕСЕЧЕНИЕ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА

 Обнажение и пересечение крестцово-

маточных связок, вскрытие листка
брюшины Дугласова пространства
 Зажимами захватывают и пересекают
верхнюю часть широкой связки,
кардинальные связки и сосуды матки
 Отсечение и удаление макропрепарата
 ШАГ 4. ЗАКРЫТИЕ

 Сближение и сшивание широких связок матки

 Фиксация маточно-пузырного лоскута брюшины
у верхней части круглых связок с помощью
прерывистого шва
 Наложение швов, захватывающих слизистую
оболочку влагалища, пузырно-влагалищную
фасцию и притянутые широкие связки.
 Оценка Дугласова пространства, с
последующим ушиванием или пласткой
 Иссечение избытка слизистой оболочки,
проведение высокой задней кольпоррафии
 Контроль размера влагалища
ШАГ 4
 ЭТАПЫ ТОТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ
1-й этап операции. Пересечение и перевязка круглых связок
2-й этап операции. Мобилизация или удаление придатков (пересечение и
перевязка маточного конца трубы и собственной связки яичников или
подвешивающей связки яичника)
3-й этап операции. Мобилизация мочевого пузыря
4-й этап операции. Пересечение сосудистых пучков
5-й этап операции. Рассечение предпузырной фасции (fascia antevesicale)
6-й этап операции. Пересечение и лигирование крестцовоматочных
связок
7-й этап операции. Пересечение и лигирование кардинальных связок.
8-й этап операции. Вскрытие свода влагалища
9-й этап операции. Гемостаз влагалищной трубки
A. накладывают фиксирующий шов по Брауде на левую боковую
стенку влагалища
B. гемостаз задней стенки влагалища
C. накладывают фиксирующий шов по Брауде на правую боковую
стенку влагалища
D. гемостаз передней стенки влагалища
10-й этап операции. Перитонизация
РИСКИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
 инфекция

 образование гематомы

 онемение кожи в области рубца

 образование келоидного рубца (при

предрасположенности)

 образование спаек в брюшной полости

 менопауза

 вероятность ранения мочеполовой системы

 вероятность ранения кишечника

 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

 Период восстановления после влагалищной экстирпации матки занимает около 28 дней.

 В первые 3 дня после влагалищной экстирпации матки рекомендуется провести в
стационаре с исключением положения сидя. После влагалищной экстирпации матки в
первые 5-7 дней требуется применение обезболивающих, противовоспалительных,
антибактериальных препаратов и вагинальных свечей. На протяжении первых 5 дней
после оперативного лечения на рану промежности проводится физиотерапевтическое
лечение – магнитотерапия.
 Особое внимание следует обращать на обработку послеоперационной раны растворами
антисептиков (мирамистин или водный хлоргексидин) после каждого мочеиспускания и
использованием стерильных марлевых салфеток с использованием мази «Метилурацил» и
«Левомеколь» толстым слоев с целью ускорения процессов заживления и исключения
инфицирования раны. Во влагалище необходимо вводить санационные и
ранозаживляющие свечи на протяжении 14 дней после операции. В раннем
послеоперационном периоде особое внимание я обращаю на исключения переполнения
мочевого пузыря – рекомендую мочиться даже без позыва каждые 2-3 часа. Акт
опорожнения кишечника происходит на 3-й день и каловые массы должны быть
полужидкими. Регулирование работы кишечника производиться с использованием
специальной диеты, препятствующие запорам, а также добавления в рацион обязательно
растительных масел. При выполнении слинговых операций на 1-е сутки в мочевой пузырь
устанавливается мочевой катетер. На протяжении 28 дней исключена физическая
нагрузка и половая жизнь. Желательно после влагалищной экстирпации матки на
протяжении 28 дней исключить прием ванн, посещение бань, саун, бассейнов, открытых
водоемов. Гигиенические процедуры, возможно осуществлять только под душем. Снятие
послеоперационных швов после влагалищной экстирпации матки не требуется.
Спасибо за внимание!