HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Definicin
 Cuadro

clnico producido por aumento primario de la secrecin de PTH por una o mas de una GPT. caracteriza por la presencia de

 Se

Cas Ps
 PTH

Epidemiologa
o o o o o

Incidencia 1:1.000 y 1:4.000 Primera causa de hipercalcemia en pte ambulatorio Ms fte 50-60a mujeres 3:1 50En nios y adultos jvenes descartar asociacin con MEN nico factor de riesgo conocido : ant de RT en regin cervical

Etiologa
Esporadicos (80(80-85%)

Adenomas nico (80-85%) Hiperplasia (15-20%) de las 4 glnd Adenomas dobles (2-4%) Ectpicas (1-2%) Intratiroideas, intratimicas,
laterocervicales, retroesternales

Carcinoma paratiroideo (1-2%) MEN 1 HPT 1 (95%) 20-30a Hiperplasia de 4 gl, menos fte adenomas Tumores enteropancreaticos(50%) Tumores hipofisarios(10-50%) Carcinoma medular tiroides (90%) Feocromocitoma (50%) HPT 1 (20-30%) Mas tarda, Hiperplasia
Tumores de > tamao, gran compromiso local

MEN 2 A

Familiares (20%)

HPT neonatal Familiar Adenomatosis qustica familiar HPT 1familiar Raro, AD, 30-40a Tumores mltiples Ocasionalmente malignos

Fisiopatologa


Adenomas

Prdida del feed-back de Cas el set-point de PTH el n de CasR el n de cel productoras de PTH La secrecin de PTH no es totalmente autnoma Expansin de cel monoclonales Rearreglos PTH/PRAD Polimorfismos del gen de VDR Polimorfismos en le gen supresor de Tu del retiniblastoma (RB) Otras: MEN 1 , alt CasR,

 

Hiperplasia Carcinomas

No cambia el set point para el calcio, pero aumenta el nmero de clulas. Policlonal Son tumores de origen monoclonal (RB). Calcemia muy altos y PTH x 15- 30.

Clnica
 Asintomatico

90% actual

 Sintomas

inespecficos

 Fatiga, debilidad proximal, nauseas, constipacin, anorexia

Clnica
 HPT

1 1 sintomatico

Compromiso oseo
 Osteitis fibrosa qustica
2% de los ptes , dolor seo y predisposicin a fx RX resorcin subperiostica de falanges medias y distales afinamiento de claviculas craneo sal y pimienta quistes oseos y tumores pardos

 DMO
Compromiso predominantemente del hueso cortical (radio 33% y cuello femoral ) Efecto anablico sobre hueso trabecular Si HPT 1severo se afecta hueso cortical y trabecular 1

Clnica
Compromiso renal  Nefrolitiasis o nefrocalcinocis  20% de los ptes (oxalato de calcio)  40% tienen hipercalciuria franca  Por aumento de la carga filtrada Sdme neuromuscular  Debilidad proximal  Calambres, parestesias  Mejoran post cx

Aspectos cardiovasculares:
El aumento del calcio y PTH se sabe que ambos afectan el sist cardiovascular HTA Hay mayor incidencia que en pob gral, sera mediada por aumento de calcio Algunos estudios muestran disminuin de TA luego de paratiroidectomia pero la mayora no CALCIFICACIONES VALVULARES Y MIOCRDICAS HVI En hipercalcemia

Sera independiente de HTA, estara asociada con el nivel de PTH y no de calcio, algunos vieron regresin luego de paratiroidectomia

CAMBIOS F(X) ENDOTELIAL AUMENTO DUREZA VASCULAR DISF(X) DIASTLICA ? Hay evidencia pero debe ser confirmado

Clnica
Ulcera peptica y pancreatitis o Gota o Anemia Algunos avalan efecto beneficioso o Trans psiquiatricos modesto de la paratiroidectoma en cuanto a calidad de vida y funcin
o
psicolgica

Crisis paratiroidea
o Alt del SNC o Valores de calcio que ponen en riesgo la vida o Cas > 17 PTH x 20

Diagnstico
o Cas o PTH o Ps o Cau o Pu o Vit d

RTP < 85%

RTP= 1- Pu X CrS X 100 Ps X CrU

o 25 OH (replecin) o 1,25 OH

o Marcadores de turn over o FAL

Diagnstico
 Mtodo

de determinacin de PTH

 IRMA : PTH intacta (cruza con 7-84)  Whole PTH : mide solo PTH biologicamente activa
Toma de muestra antes de las 10 am, con separacin y congelamiento rpido (plasma con EDTA) En pacientes menores de 45 aos: lmite superior : 45 pg/ml

Diagnstico


La pesquisa debera ser de rigor en aquellas subpoblaciones consideradas de riesgo: Mujeres posmenopusicas Pacientes con urolitiasis Pacientes con osteopenia/osteoporosis Familiares de pacientes jvenes con HPP o con endocrinopatas relacionadas (sobre todo sndromes de neoplasia endocrina mltiple)

Diagnstico diferencial


Hipercalcemia por tiazidas

calcemia calciuria Susp y reevaluar en 3 meses

Hipercalcemia por litio

Aumenta el set point calcemia

calciuria PTH

Tto crnico predispone a adenomas

 

HPT terciario en IRC Hipercalcemia hipocalciurica familiar Hipercalcemia maligna

AD mutacin inactivante en un alelo Rc sensor de Ca Set point para inhibir PTH aumenta, mayor reabsorcin Ca y Mg en orina

DD: Cl Ca/ Cl Cr<0.01



Confirmado dx HPT 1 1

Determinar impacto en organo blanco

Definir conducta..

Impacto en organo blanco

Cleadence de Cr  Rx

ClCr= (140-edad) x peso = ml/min 72x Crs

Manos (C/tecnica mx) Calota Huesos largos Clavicula

Eco renal /rx abd  DMO

Radio 33% Columna Femur

Impacto en organo blanco

 Histomorfometra

de hueso

No rutina Afinamiento de cortical con preservacin de trabeculas

 FAL

:ostetis fibrosa qustica

Estudios de localizacin
Siempre en las re cx, por HPT recidivado o persistente, qx miniinvasiva. Se discute su utilizacin previo a 1 cx convencional.
     

Centello c/sestamibi
Sen 70 -90% > 95%

Eco
Sen 35-70 % 35-

RMN
Sen 60-90 % 60-

TAC PBA c/ medicin PTH Arteriografa / cateterismo venoso selectivo Se necesitan dos estudios concordantes.. concordantes..

TRATAMIENTO HPT 1
SINTOMATICO
ENFERMEDAD SEA MANIFIESTA NEFROCALCINOSIS/LITIASIS RENAL HPT 1 AGUDO

ASINTOMATICO

Criterios Cx HPT asintomtico



    

Pacientes que no puedan o no quieran someterse a los controles mdicos peridicos para el seguimiento de la enfermedad que padecen Pacientes con HPP en la posmenopausia reciente Pacientes con HPP que presenten marcadores de recambio seo elevados Pacientes con HPP que tengan DMO baja (Tscore < -2) Pacientes con HPP con disfuncin neuromuscular o neuropsicolgica Pacientes con HPP asociado a dficit de vitamina D. Esta deficiencia podra agravar el grado de HPP y el compromiso seo, y aumentar el tamao del adenoma. Algunos autores han comprobado la seguridad de reemplazar el dficit mediante dosis moderadas de vitamina D. Pero la calcemia y la calciuria deben ser cuidadosamente monitoreadas durante la replecin. El agravamiento bioqumico constituira una indicacin quirrgica.

Tratamiento Cx


PTx
Tasa de curacin 90% Tendencia universal: Exploracin bilateral del cuello s/local precx Reseccin de toda GP de apariencia anormal con biopsia por congelacin intraoperatoria Si no se visualizan 4 GP, reseccin de Lob tiroideo ipsilateral

Tratamiento Cx


Adenomas
Reseccin de la GP anormal con bx por congelacin si existe otra sospechosa Si estudios de localizacin previos: +
 Exploracin unilateral  Cx miniinvasiva
Determinacin de PTH intracx

Hiperplasia
Se extirpan todas la GP , exepto de la GP de apariencia ms normal , esta se deja in situ (clip) O PTx T + implante en deltoides o Crio preservacin (autotransplante) Timectoma

Tratamiento Cx
 Carcinoma

paratiroideo

La 1 cx condiciona el pronstico 1 Cx en Block

 Extirpacin completa del Tx con reseccin de los organos vecinos si estuvieran comprometidos + esqueletizacin de traquea +hemitiroidectomia ipsilateral + GP ipsilateral + timectomia (siempre explorar las 4 GPT)  Recidiva del 50%  Tto de las mts es Cx  En las recidivas locales siempre indicada cx

Recaudos antes del acto quirrgico



Tratamiento de la hipercalcemia (sintomatico o Ca > 12) Asegurar hidratacin oral o parenteral. En el caso de hipercalcemia severa (mayor de 14 mg/dL) se administrarn 300-500 mL/hora de solucin fisiolgica, antes de indicar bifosfonatos Bifosfonatos. Se sugiere el uso de pamidronato en dosis de 60-90 mg a pasar por infusin endovenosa en tres horas, lo que generalmente disminuye la calcemia con un perodo de latencia de 48-72 horas. En el caso de existir demoras en la resolucin quirrgica de la patologa puede reiterarse la infusin.

Recaudos antes del acto quirrgico

Calcitonina. Se reserva su uso para el da previo a la ciruga Aporte de fsforo VO en hipofosfatemia severa Aporte de magnesio

Complicaciones quirrgicas
HIPOCALCEMIA Atontamiento de las glndulas Sme del hueso hambriento
Hipocalcemia transitoria (1 semana) Nadir 2-3 da

13%

Hipocalcemia, Hipofosfatemia HipoMg Gral/ en pacientes con enf sea prequirrgica de alto turnover FR: gran volumen del adenoma, gran aumento de FAL pacientes aosos

Deplecin de Magnesio Hipoparatiroidismo

LESION DEL NERVIO RECURRENTE COMPLICACIONES DE LA HERIDA

Tratamiento mdico
Esta indicado cuando no se cumplen criterios de cx o el pte rechaza la misma

MEDIDAS GENERALES

Hidratacin abundante (1.5 2 lts/d) Aporte de ca 800-1000mg/d Aporte de vit d si 25oh < 20 ng/dl 400 UI/d Control de Ta Actividad fsica Discontinuar tiazidas y litio de ser posible Reponer Ps solo si < 1

Tratamiento mdico
BIFOSFONATOS
Alendronato /pamidronato/risendronato DMO Lumbar 6.8% DMO Cuello 4.01% Cas Cau Ps y Pu (pero inconsistente por no tener datos de 25OHD) PTH Reduce el turn over seo en mujeres con HPTP, aumento DMO y disminuye riesgo de fractura Efecto en DMO comparable a paratiroidectomia I: HPTP + menopausia sintomtica que no deseen Cx Disminucin de turn over en menor magnitud Reduce cas 0.4 +/- 0.2 mg/ dl y marcadores PTH, FAL ; Cau = DMO ? En consenso Arg solo en casos especiales

TRH

RALOXIFENO

CALCIMIMTICOS: CINACALCET

SE une al Rc sensor de calcio en gl paratiroideas y aumenta la sensibilidad al calcio por lo que disminuye PTH y la calcemia

Descenso significativo (de 0.52 mg/dl) o normalizacin de la calcemia en el 73% de los pacientes Descenso de PTH de aprox 13% No cambios significativos en niveles de 1,25 dihidroxiD, calciuria o marcadores bioqumicos de turn over seo. No cambios significativos en DMO EA: nauseas, cefaleas, hipocalcemia (poco frec)

HPT 1 SIN CRITERIOS QUIRRGICOS

25-Oh vit D

Pacientes tratados - Calcemia, calciuria, creatininemia, fosfatemia cada 4-6 meses - Marcadores de recambio seo a los 3 meses de iniciado el tratamiento y luego anualmente - 25(OH) vitamina D, depuracin de creatinina y PTH anualmente

Historia natural
 Pte s/


criterios cx

Parmetros bioqumicos: estables por los primeros 12 aos, tendencia a subir la calcemia a partir de los 13 aos.  DMO: estable en todos los sitios por los primeros 8810 aos. Sin embargo a partir del 9 ao se empez 9 a observar empeoramiento en hueso cortical ( DMO tercio distal de radio y cuello femoral.)  Aprox el 60% perdieron mas del 10% de su DMO en 15 aos de observacion  40% fue intervenido quirrgicamente

Pte operados:
La paratiroidectoma result en mejora temprana y persistente de los parametros bioqumicos y densitomtricos. Mejora de DMO en todos los sitios (columna lumbar, cuello femoral, y tercio distal del radio) y permaneci por encima del 10% luego de 15 aos. Redujo el riesgo de las fracturas de cadera y brazo un 50% y de todas las fracturas en 30%.

HPT 1 NORMOCALCEMICO


Ca consitentemente normales con PTH persistentemente elevada con exclusin rigurosa de causas secundarias de elevacin de PTH Para Bilezikian
Se trata de la 1 fase de la enfermedad en la que aparecen las caracteristicas de esta, explicables por PTH Podra tambien tratarse de otra entidad en la que exista alteracin en regulacin de PTH
 Mutacion del CasR ?  Estado de Resistencia relativa a PTH ?

HPT 1 normocalcemico 1
 El

mtodo que mide que mide PTH intacta ( IRMA) cruza con PTH 7-84. 7 Se cree que esta fragmento tiene accin antagnica sobre el receptor de PTH.  Se propone que en HPT normocalcemico, existira mayor proporcion de 7784,impidiendo el aumento de los niveles de calcio.

HPT 1 normocalcemico 1


Se estudiaron 178 ptes. con HPT 1, 34 normocalcemicos y 144 hipercalcemicos. Los ptes con HPT N tenan reabsorcin tubular y excrecin urinaria de calcio ms bajos, menores niveles de marcadores de turn over seo y de 1125 OHD. En conclusin, una proporcin significante de ptes. con HPT 1 son normocalcemicos y parecen responder a una resistencia a la accin de la PTH en hueso y rin.(6)

HPT 1 normocalcemico 1


En otro estudio los ptes con HPT 1 N tenan niveles incrementados de lipoprotenas aterogenicas, glucosa y BMI comparado con controles. La paratiroidectoma tuvo efectos positivos, mientras que tto conservador fallo en normalizar las variables metablicas. (7) Se estudiaron 37 ptes. con HPT 1 N, se observo mayor compromiso seo que en el HPT 1 tpico y desarrollaron mas fracturas y complicaciones. Estos ptes. podran representar una forma temprana de HPT 1 sintomtico mas que asintomtico. (8)

MUCHAS GRACIAS

Paciente femenino de 71 aos, concurre en el ao 2002 para seguimiento de hipotiroidismo tratado con levotiroxina -2.28 91% -0.57

En eval p/ca: DMO CF: 0.707

72%

Lab 2004: Ca 10 Cau 182 P3.3 Cr 1 Cr u 908 TSH 3.6 2005: Ca 10.2 P 3.4 Cau 163 Cr 0.7 FAL 155 Ca 10.3 Cau 163 P 3.4

2006: Ca 10.8 Cau 125 P 3.2 Ca 9.9 Cai 1.37 Cau 167 P3.6 Mg 1.6 PTH 70 Ca 11.3 Ca i 1.42 Ca 10.3 Cai 1.31 25 OHvitD 32 Centello MIB I: imagen compatble con paratiroides proyectado hacia LD de GT Eco tir s/p, Eco renal: sin litiasis

HPT 1 leve sin criterios quirrgicos

Control P/ca TA DMO

Paciente de 71 aos con antecedente de Parkinson derivada en el ao 2002 por hipercalcemia: asintomatica Ca 11.9 Cau 501 Pu 994 FAL 279 Ca 13.5 Cau 270 P 2.6 Pu 874 PTH 348 FAL 414 Ca 12.6 Cai 1.65 PTH 144 ID: HPT 1 CON CRITERIO QX (ca>1 mg/dl, Cau>400)

DMO radio distal: T -7.7 Z -5.5 DMO CF: T -1.89 Z -0.60

Eco tiroidea: nodulo hipoecoico en proyeccion de gl paratiroidea derecha de 13 x 11 x 15 mm Eco renal s/p

Tto: HVO, deambgulacion Aminomux 500 VO, mas goteos de 60 mg Tto Cx: paratiroidectomia inferior derecha Ca 8.6 P 1.6 Mg 1.4 Cr 0.8 Ca 8.8 P 2.7 Ca 8.4 P 4.1 Luego 25OHD 25 y PTH 125 se intepreta como aumento 2| a dficit de vit d se indica AD shock evoluciona con P/ca normal PTH 31 Y DMO CF osteopenia continua con calcio VO y Sterogyyl

Paciente femenino de 44 aos concurre en 1999 por galatorrea y oligooamenorrea diagnosticandose un microadenoma hipofisario y se inicia tratamiento con cabergolina Durante la evolucion se solicita lab P/ca: Cai 1.26 Ca 10.1 P 2.7 PTH 69 Cai: 1.35 PTH 94, Cai 1.40 DMO radio 33% normal Eco renal: lito calices inf de RD de 7 mm Eco tiroidea normal

Rx mano: lesiones endsticas, tunelizacion no, resorcin subpeirostica Rx craneo: imagen sal y pimienta Ca 10.6 P2.3 Cau 600 Pu 1140 MIBI negativo Gastrina <20 HPT 1 CRITERIO CX: EDAD 46 AOS CAU >400

Cx AO 2001: HIPERPLASIA (RESECCION 3 ) POP hipocalcemia sintomatica con trousseau+

Ca 8.5 Cau 255 PTH 17 PRL 24 Pu 548 Ps 4.5 Ca 9.6 Cau 329 P 4.3

Litiasis renal igual que en eco previa Se interpreta la hipercalciuria por aporte de calcio? Por dieta rica en sodio y proteinas? Resotiva de otra causa? Se indica HVO, moduretic, dieta hiposodica hipoproteica Ca 9.4 Cau 239 Cai 1.18 P 4.1 Cau/Cru: 0.18 DMO normal Eco renal sin litiasis

2) Consenso Argentino RAEM 2006 Vol 43 No. 3 3) The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 90(4):2122 2126 2005 4) Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50/4:647-656 5) AJR:188, June 2007 6) J Clin Endocrinol Metab 88: 4641 4648, 2003 7) European Journal of Endocrinology 155 33 39 2006 8) J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug;92(8):3001-5 9) Presentation of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop Shonni J. Silverberg, E. Michael Lewiecki, Leif Mosekilde, Munro Peacock,and Mishaela R. Rubin, JCEM, febrero 2009 10) Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International Workshop John P. Bilezikian, Aliya A. Khan, and John T. Potts, Jr. on behalf of the Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism*, JCEM, febrero 2009

11) Diagnosis of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop R. Eastell, A. Arnold, M. L. Brandi, E. M. Brown, P. DAmour, D. A. Hanley, D. Sudhaker Rao, M. R. Rubin, D. Goltzman, S. J. Silverberg, S. J. Marx, M. Peacock,L. Mosekilde, R. Bouillon, and E. M. Lewiecki*, JCEM febrero 2009 12) Surgery for Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop Robert Udelsman, Janice L. Pasieka, Cord Sturgeon, J. E. M. Young, and Orlo H. Clark, JCEM, febrero 2009 13) Medical Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop Aliya Khan, Andrew Grey, and Dolores Shoback McMaster University (A.K.), Hamilton, Ontario, Canada L8S 4L8; University of Auckland (A.G.), Auckland 1142, NewZealand; and University of California, San Francisco (D.S.), San Francisco, California 94143, JCEM, febrero 2009 14) The Diagnosis and Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism Revisited Aliya A. Khan, John P. Bilezikian, and John T. Potts, Jr., Guest Editors for the Third International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism, JCEM, febrero 2009