Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Escuela Luis Razetti Internado Rotatorio de Pregrado 2010-2011 Hospital Miguel Prez

z Carreo Servicio de Ciruga II

IPG. Dessireth Rojas

Actualmente se acepta la importancia de las imgenes 3D obtenidas bien sea por TC, RM y en el caso de la ecografa la posibilidad de reconstruir las imgenes en 3 dimensiones permitiendo as la localizacin exacta y sus relaciones con estructuras vecinas.

Nociones bsicas de ultrasonido

Mtodo basado en la utilizacin de un equipo de ultrasonidos (transductor), donde las ondas de sonido interactan con los diferentes tejidos y una computadora las transforma en imagen. El sonido es emitido en forma pulsada a una frecuencia determinada la cual es medida en Megahertz (Mhz). Esta determinar la profundidad de penetracin de la onda acstica.

La diferente ecogenicidad de los tejidos (Interfases) esta determinada por el contenido de agua de los mismos, permitiendo una buena conduccin del sonido. El aire y el hueso dificultan la visin ultrasonogrfica. En Coloproctologa utilizamos un equipo Bruel & Kjaer con transductor endoluminal tipo 1850, rotatorio mecnico de 360 , de 10 MHZ de frecuencia y foco de 2.5cm que brinda imgenes axiales.

Para obtener imgenes sin artefactos, se utilizan balones con agua desgasificada permitiendo mejor contacto con la pared rectal. Es importante mantener centrado el transductor en la luz del recto para no crear imgenes fantasma . Las imgenes hipoecoicas o anecoicas donde el sonido no rebota (ej: el agua), se ven de color negro; las ecognicas o hiperecognicas se ven blancas (ej. Grasa, tejidos blandos).

ANATOMA

Anatoma de la ultrasonografa endorrectal

Se divide en 5 capas: 1 Capa. Hiperecoica: baln con agua y la mucosa 2 Capa. Hipoecoica: mucosa y la muscular de la mucosa 3 Capa. Hiperecoica: submucosa. 4 Capa. Hipoecoica: muscular propia del recto. 5 Capa Hiperecoica: muscular propia y la grasa perirrectal

Indicaciones de la ecografia endoanal

Enfermedades anales: incontinencia anal y fecal, sepsis perianal por abscesos y fistulas, dolor anal, Ca epidermoide anal. Enfermedades rectales: estatificacin de Ca rectal, evaluacin de recidiva local, lesiones submucosas y colecciones en el suelo pelvico, enfermedad inflamatoria y lesiones extrarrectales.

Hoy en da contamos con la USE-3D que permite a travs de un programa de software, grabar las imgenes 2D en un ordenador permitiendo reconstruir a partir de imgenes axiales otros cortes volumtricos de tipo sagital o coronal.

Sistemas para crear imgenes en 3D

1. Sistema de manos libres: ordenar las imgenes en una secuencia determinada para su reconstruccin volumtrica. 2. Sistemas mecnicos en movimiento: incorpora un sistema mecnico de movimiento que permite captar las imgenes que sern posteriormente procesadas.

Las imgenes son procesadas por un ordenador que las reproduce en 3D. En el modo multiplanar se efectan tres planos (longitudinal-A, transversal-B y coronal-C) y una reconstruccin ortogonal, pudindose girar mediante tres ejes (X, Y, Z).

3. Minisondas transendoscopicas (MST) y uso de 3D: existen 2 sistemas mecnicos de MST desarrollados por Fuji (manual) y Olympus (automatico), que efectan un barrido radial y lineal. Las imgenes pueden ser procesadas por un ordenador, reproducindose en 3D.

En la gastroenterologa el eco 3D se ha usado con buenos resultados as como su aplicacin en la USE. Kallimanis (1994), consigui imgenes de tumores esofgicos, digitalizadas y procesadas con un software. Nishimura (1997), reseco tumores esofgicos, gstricos y colnicos, la imagen de la superficie era similar a los hallazgos macroscpicos.

USE-3D

Ventajas: * Sencillo y buena tolerancia. *Poca preparacin para el paciente. *Rapidez en la toma de imgenes. *Requiere un solo barrido ecogrfico. *Se puede realizar diferentes planos de un corte. *La medicin de volumen es mas precisa. *Se puede proseguir el estudio sin necesidad de tener al paciente presente.

Indicaciones
1. 2. 3. 4.

Estudio de las fstulas perianales. Estudio de la incontinencia para valoracin de los esfnteres. Estudio de los tumores rectales para su estadiaje. Estudio de masas perirrectales.

Fstulas perianales

Ratto en el 2005, analizo pacientes con fstula anal exploradolos mediante USE-3D, demostr una alta coincidencia entre los resultados de esta exploracin y los hallazgos quirrgicos (94% en la localizacin de los trayectos fistulosos y 100% en la localizacin de los abscesos). Permitiendo al autor la curacin de la fstula en el 98% de los pacientes.

Valoracin de los esfnteres

Regadas (2005) explorando 74 pacientes con USE-3D, y concluye que la tcnica demuestra las diferencias anatmicas en el canal anal entre hombres y mujeres relativas al esfnter anal externo, la mayor proporcin de alteraciones en el suelo plvico son las mujeres respecto a los varones. La USE-3D aumenta la capacidad de diagnstico en las lesiones de los esfnteres.

Defectos del esfnter ext en 11h Y 6h

Tumores Rectales
La ecografa convencional endoanorrectal es la tcnica de eleccin para valorar el grado de infiltracin de los tumores rectales no estenosantes as como para la demostracin de sus adenopatas. El grado de infiltracin lo detecta aproximadamente en el 80-90% y las adenopatas en el 7080% de los casos.

Estudios hallan ms capacidad para valorar la infiltracin de la pared rectal en la USE-3D, tanto en los casos T2 como en los T3, y ms capacidad para detectar adenopatas. Christensen 2005 afirma que en el carcinoma del canal anal, la USE-3D, aumenta la capacidad de deteccin de adenopatas, comparndola con la ultasonografia endoanal convencional, pero son necesarios nuevos estudios.

. uT2 ca rectal 3D;

2D uT3 ca. rectal.

Masas Perirrectales
Aunque el diagnstico es superior al 90% mediante TAC o RMN, a menudo, las relaciones exactas de la masa con las vsceras vecinas son inciertas. La USE-3D es una ayuda eficaz en estas situaciones, para la valoracin de la infiltracin de la pared rectal o de los genitales en los tumores presacros.

A. Absceso interesfinterico grande. B. Absceso en 1h.

Estudio comparativo de la ecografa endorrectal 3D y la ecografa convencional 2D en el diagnstico de la patologa anorrectal.

Autores: Dr. Farina, PA; Dr. Muoz, JP; Dra. Collia Avila, y otros

Objetivo: comparar la ultrasonografa endorrectal de 360 2D y la ecografa 3D y evaluar las posibles ventajas de esta ltima.

Pacientes y mtodos: Se realizaron 763 ecografas (457 mujeres), promedio de edad 55,7 (r:17-93), perodo Febrero de 2008-Marzo 2009. Utilizando un equipo B&K Medical 2008 con transductor multifrecuencia 3D.

Resultados: 94 casos correspondieron a fstulas anales y fueron correlacionados con los hallazgos quirrgicos presentando una sensibilidad de 88% y 83.3% (p<0.01) para la deteccin del trayecto fistuloso y la identificacin del orificio primario respectivamente. La USE 3D se logr visualizar el trayecto fistuloso en toda su extensin en 78.7%, mientras que con USE 2D solo fueron detectadas 54%.
Fstula perianal

En casos de abscesos anorrectales la sensibilidad fue del 95.6% para la localizacin y extensin de los mismos, identificando la cripta patolgica en 61%.
Absceso

De los casos de incontinencia anal, 94% se correlacionaron con estudios de manometra anorrectal; hallando similar diagnstico en 91%. La ecografa 3D permiti identificar en 7 pacientes lesiones insospechadas por ecografa convencional.
Inc ntinenci

En 15 pacientes con Ca de recto, la USE 3D mostr mayor sensibilidad en la deteccin de lesiones uT3 superficiales (66.6% vs. 33.3% con ecografa 2D). En la evaluacin del Ca de ano con la ecografa 3D, la respuesta patolgica completa no fue estadsticamente significativa a la 2D.
Cncer de recto

Conclusin: El estudio de ultrasonografa endorrectal 3D parece ser un mtodo eficaz en el diagnstico de las patologas anorrectales superando a la ultrasonografa 2D. A su vez es un mtodo simple, ambulatorio y de bajo costo.

Bibliografa.

M. J. Varas, Muoz A, R. Abad B. Ultrasonografa endoscpica tridimensional (USE-3D). Enfermedades digestivas (Mad) 2007; 99 (1): 39-45. Arias J, Farina P. Ecografa endorrectal en la estadificacin del cncer de recto. Centro Privado de Ciruga y Coloproctologa. J. M. Varas L. Ultrasonografa endoscopica. Aplicaciones diagnosticas y terapeuticas. Espaa: Panamericana; 2008 pag 116-125. Farina P, Muoz J, Collia A. Estudio comparativo de la ecografa endorrectal 3D y la ecografa convencional 2D en el diagnstico de la patologa anorrectal 2009.