KARINA BARCO YANCE CURSO: 4TO GRUPO :7

El peritoneo es una serosa que presenta dos capas ,una capa parietal ,que tapiza las paredes del abdomen y una capa visceral que recubre las vsceras abdominales .

Estas dos capas se continan una con otra en forma directa .En la realidad el peritoneo es una membrana nica ,que se distingue en dos capas de acuerdo a las estructura que reviste

La zona o linea donde se efectua la transicion de las dos capas se llama linea de reflexion peritonial

Si seguimos la hoja visceral desde el pedculo heptico ,veremos que se dirije hacia la izquierda llega a la curvatura menor del estomago, cubre por delante y luego se extiende sobre el bazo, al que tambin recubre

Viaja hacia el rion izquierdo y sin cubrirlo se refleja hacia afuera en direccion de la pared anterolateral del abdomen ,nuevamente regresa hacia la derecha y cubre casi todo el higado ,luego se extiende nuevamente sobre el rion izquierdo , ahora se refleja por dentro del bazo y cara posterior del estomago para encontrarse al inicio de esta hoja visceral .

Adicionalmente desde la curvatura mayor del estomago se desprende una doble hoja que cae sobre el colon tranverso y se puede extender hasta la pelvis

Esta formacin peritonial se llama epiplon mayor que deja un espacio entre ambas hojas difcil de separar por donde viajan abundantes vasos, linfticos y nervios

epiplon mayor regresa al colon tranverso y se extiende por hasta la pared abdominal posterior como mesocolon tranverso ,desciende por la pared posterior e inmediatamente se refleja alrededor del intestino delgado formando el mesenterio.

Mas abajo el recto se extiende sobre el recto y fondo de saco con al vejiga (en hombres ) entre el recto y el utero(en mujeres)a este declive se le llama fondo de saco de douglas

Capa visceral: es una capa fragil ,fina y elstica que la parietal que permite ver algunos detalles delas visceras atravez de ellas. Capa parietal: Es mas gruesa y resistente que la visceral y tiene un aspecto uniforme en todas las partes de la pared abdominal

y Hojas y Laminas y Meso y epiplones y Ligamentos y Fondo de saco y Fositas:duodenales y Bolsas: transcavidad de los epiplones y Diverticulos:epiplones que contienen el bazo

y .
Espacio supramesocolonico donde encontramos : el estomago ,higado y vias biliares ,parte del duodeno ,del pancreas y el bazo.

Espacio inframesocolico : encontramos parte del duodeno y del pancreas ,asi como el resto del intestino delgado.

Region submesocolica: region pelvica ,por debajo del estrecho superior

y .

Al examinar el peritonio: Por encima del ombligo : ligamento suspensorio del higado u hoz mayor del peritonio pasa a manera de un puente sobre el anillo umbilical .Debajo del ombligo : los levantamientos del uraco ,arterias umbilicales ,arterias epigastricas y las fositas inguinales

Compartimiento suprahepatico o subfrenico derecho. Compartimiento subhepatico derecho ,sitio de reunion de la region piloroduodenal y del angulo derecho del colon .

Compartimiento gastroesplenico

 Transcavidad de los epiplones (saco epiplones menor ) espacio comprendido entre el pncreas cubierto peritoneo parietal que asciende hasta el diafragma ,

hacia delante se encuentra el peritoneo que se extiende hasta el pedculo heptico ( formando al hoja posterior del epipln menor ) luego cubre la cara posterior del estomago hasta la curvatura mayor

prolongndose hacia la izquierda como epipln . gastroesplenico ( hoja posterior ) se refleja como epipln pancreaticoesplenico ( hoja anterior ) y se extiende hacia abajo y atrs como meso colon transverso .Esta cavidad tiene mucha importancia por la presencia de colecciones posoperatorias de difcil manejo

Tambien hallamos el hiato de wislow que se define como una hendidura que comunica la cavidad peritonial con la transcavidad de los epiplones ,

el hiato antecede ala transcavidad de los epiplones y a la altura de la corvatura menor del estomago el levantamiento de las arterias hepaticas y la coronaria estomaquica .

Espacio mesenterico derecho , contiene parte del duodeno .

Espacio mesenterico izquierdo , aqu se encuentra el Angulo duodenoyeyunal .

Espacio parietocolico derecho

Espacio parietocolico izquierdo y limita abajo con el mesocolon iliopelvico .

Espacio retroperitonial

Permite el deslizamiento sin friccin de las vsceras entre s, y con respecto a las paredes abdominales; esto se logra por su capacidad para segregar un fluido lubricante pobre en protena (<3 gr/dl), seroso, amarillento y estril.

En cavidad: residuo <80 ml. Contenido celular <3000 cel/mm3: linf 40%, Macrof: 50%, E/M/CM.

y La serosa acta como una

membrana bidireccional que tiene la capacidad de reabsorber lquidos y gases.

y La sangre y otras partculas

de menos de 10 micras de dimetro son reabsorbidos por el peritoneo a nivel de los espacios linfticos subdiafragmaticos.

Factores favorecedores Movimientos respiratorios

efecto Atraen los liq hacia el e.s.f. entreabren y cierran los estomas Moviliza los liquidos hacia el e.s.f. Gradiente tensional cav/ cav/ lacunale presion del conducto toraxico Atrae celulas factores y mediadores que participan en fenomenos inflamatorios

P intraabdominal

P ( - ) intratoraxica Inflamacion peritoneal

Fx obstaculizadores Postura semisentado Hipoventilacion, anestesicos, Hipoventilacion, anestesicos, analgesicos, analgesicos, dolor, frenotomia Ventilacion mecanica Ileo Derrame abundante Laparostomia

Efecto Desplaza los liquidos hacia la pelvis Altera la bomba diafragmatica P(-) intratoraxica P(peristalsis y la circulacion intraperitoneal de los fluidos Taponamiento linfatico P intraabdominal

La P intraabdominal : 10 mmHg; salvo los espacios subfrnicos, donde la P es negativa

. Este gradiente es responsable de la circulacin de los fluidos libres, determinando que los acmulos ubicados por encima del Mesocolon Transverso sean conducidos hacia los Espacios Subfrnicos; en cambio las colecciones Inframesocolnicas se dirigen hacia la pelvis donde permanecen estacionadas.

La fisiologa normal del peritoneo es alterada por la presencia de focos inflamatorios e infecciosos y de acmulos lquidos.

Liberacin por parte del epitelio peritoneal de sustancias vasodilatadoras y favorecedoras de la permeabilidad vascular (histamina, nuclesido, etc)

Cuando la causa desencadenante es Sptica, existen 3 mecanismos que intentan destruir las bacterias.

La actividad fagoctica y bacterioltica de las clulas mediadoras de la inflamacin.

Circulacin intraperitoneal de los fluidos.

Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa

GRMENES EN CAVIDAD ABDOMINAL por:

y y

Infecciones agudas (apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas) Perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos, estrangulacin o infarto intestinal.

y y y

SUSTANCIAS QUMICAS IRRITANTES: EJM: Pancreatitis. CUERPOS EXTRAOS: gasa, talco, almidn, etc. SUSTANCIAS ENDGENAS O EXGENAS: escape anastomtico, contaminantes (sangre, bilis, orina)

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:

y Va Directa o local

Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica. Ruptura de proceso sptico en cualquier vscera Invasin de la serosa. y Va sangunea. y Va linftica.

CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS
POR SU EXTENSIN: Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes POR SU AGENTE CAUSAL: Spticas.- bacilos coliformes aerbicos gram (-) (E. coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y ginecolgico (Clostridium y Gonococo). Aspticas POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Primarias (no causa intraabdominal monobact) Secundarias (causa abdominal, polimicrobiana) Terciaria rebeldes al tto, foco sptico oculto. POR SU EVOLUCIN: Agudas Crnicas (TBC)

y Varan segn:

1.- Origen de la infeccin, 2.- La gravedad de la infeccin, 3.- La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped, 4.- La prontitud y la eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.

A.

Respuesta Primaria Inflamacion de la Membrana.Peritoneo hipermico Dilatacin de vasos, o diapedesis y paso de electrolitos, protenas, depsitos de albmina. Llegan los neutrfilos, produciendose el paso humoral. Edema de clulas mesoteliales Exudado que contiene fibrina Asla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso.

A.1.

A.2.

Respuesta Intestinal.-

Parlisis intestinal con dilatacin (leo Adinmico). A.3. Hipovolemia.Por trasudado y secuestro, comienza a secretarse hormona Antidiurtica y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio).

B. B.1. B.2.

Respuesta Secundaria: Respuesta Endocrina.Plido, sudoroso y taquicrdico. Respuesta Cardiaca .q retorno venoso y PVC (secuestro de lquidos) q G C q los nutrientes en general. q O2 Puede existir dao miocardico y alteracin en contraccin cardiaca. Respuesta Respiratoria.Hiperventilacin con q Oxigenacin. Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma).

B.3.

BACTERIOLOGA DE LA PERITONITIS
Peritonitis Primaria: Neumococos, Gonococos Estreptococos beta-hemoltico Peritonitis Secundarias.sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los anexos. Gram(-) Aerbicos (Escherichia coli, Klebsiella y Proteus) Otros (Strepcococos fecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo) Anaerobios (Bacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococus).

El olor ftido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se debe a la produccin de cidos grasos libres y de sus esteres como resultado de la accin bacteriana anaerobia y no de la Escherichia coli, cuyo pus causa poco olor.

DIAGNSTICO - Dolor abdominal, - Contractura muscular, y - Sntomas y signos de repercusin txica infecciosa Por lo que debemos hacer: HISTORIA CLNICA exhaustiva. EXPLORACIN FSICA minuciosa. EXMENES COMPLEMENTARIOS necesarios. PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS indicados

Manifestaciones Clnicas
SINTOMAS: A) Dolor Abdominal.Sntoma importante y constante Sbito o gradual. Vara segn el agente causal Nuseas y Vmitos.Pueden existir o no dependiendo de la causa y de la ingesta o no de lquidos o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico. Hipo Trastornos de Evacuacin Intestinal.Anorexia Sed

B)

C) D) E) F)

SIGNOS A) El paciente est demacrado, postrado, inmvil por el dolor. B) Shock, signo frecuente en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Falla de perfusin tisular con hipotensin q PVC, qVU q hematocrito o cido lctico q bicarbonato (acidosis metablica). C) Temperatura, variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina.

E)

Respiraciones. Rpidas y superficiales, tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma. F) Lengua saburral y hmeda al principio, luego seca y acartonada. G) H) Ictericia Examen de abdomen Distendido, Ruidos intestinales Se busca a la palpacin aumento de la tensin superficial cuya exploracin es dolorosa, abdomen en Tabla, Signo de Blumberg, Signo de Rovsing.

Peritonismo, cuadros de origen mdico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritacin peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso inflamatorio del peritoneo, pudiendo ser: A) Abdominal: - Hematoma del msculo recto anterior - Desgarro de los msculos oblicuos - Hepatitis - Pancreatitis No Exudativa - Infeccin Urinaria - Hidronefrosis - Retencin Urinaria - Enfermedad Inflamatoria Plvica - Folculo de Graff Roto - Gastroenteritis - Enterocolitis - Fiebre Tifoidea - Parasitismo Intestinal

B) C) -

Extraabdominal: Histerismo Simulacin Herpes Zoster Afecciones Pulmonares Infarto de Miocardio Pericarditis Aneurisma disecante de aorta Sistmica: Porfirias Precoma diabtico Tetania Intoxicacin por Plomo, Talio, Arsnico. Uremia Leucemia Hemocromatosis Hiperlipemia esencial Paludismo Drogadiccin

Existen casos en donde el tratamiento definitivo no es intervencin quirrgica inmediata,EJM: Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin localizada en FID sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre. Peritonitis goncocica, pelviperitonitis. Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc.

tratamiento

En el resto, la intervencin quirrgica es lo indicado, sobre todo si se realiza lo ms tempranamente posible Medidas Especficas. Ciruga Eliminacin del foco sptico. Aspiracin del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis). Para ello en la tcnica quirrgica se elige incisiones amplias generalmente verticales en casos peritoneales de adultos y transversas en nios por mejor exposicin La limpieza mecnica de cavidad, se realiza con gasa humedecida con agua o solucin de cloruro de sodio

Las intervenciones deben ser lo ms rpidas posibles. En cuanto al manejo de la herida quirrgica, sta se cierra si no se ha contaminado la pared, caso contrario, se cierra el peritoneo, la fascia y se deja el tejido celular subcutneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con solucin salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o steri-strip.

Los drenajes siguen siendo controvertidos, el autor prefiere colocar drenajes que se sacan cuando ya no funcionan, siendo diferente en cadapaciente.

En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos: Absceso localizado o patologa perforada con coleccin circundante Cuando no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo digestivo u otra vscera hueca y el cierre no parezca ser seguro. Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de la extirpacin de una vscera inflamada. Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo: las Peritonitis Primarias.

Medidas de Sostn:
Intubacin nasogstrica Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos). Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado (fluidoterapia). Correccin de deficiencias de electrolitos sricos. Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, en caso necesario. Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C. Mantener adecuado aporte de oxgeno. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnstico.

Medidas Postquirrgicas:
Mantener estado nutricional (parenteral y enteral) y  equilibrio hidroelectroltico del paciente Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrnicos, lo mismo que insistir en la movilizacin y deambulacin temprana. Tratamiento Antibitico Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria. Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal (72 horas) Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico

Utilizacin de antibioticoterapia de la siguiente forma Peritonitis con grmenes desconocidos Primera opcin: por va EV Cefalosporina 3ra generacin (ceftriaxona 1 g cada 12 h + Aminoglucsido (amikacina 15 mg/kg) + Metronidazol (500 mg cada 8 horas) Segunda opcin: por va EV Amoxicillina con cido clavulnico (500 mg cada 6 horas) + Aminoglucsido (amikacina 15 mg/kg) Peritonitis con grmenes conocidos Utilizar antibiticos segn e antibiograma con los siguientes criterios: Utilizar los antibiticos siempre por va EV. De forma sinrgica. Combinando un bactericida con un bacteriosttico. No utilizar dos antimicrobianos de una misma familia. La utilizacin de la monoterapia antibitica, de acuerdo con el antibiograma podr ser considerada. No cambiar la combinacin seleccionada en caso de que los cultivos realizados previamente, aconsejen otra combinacin, si el paciente se encuentra mejorando.

PRONSTICO y MORTALIDAD
El pronstico de las peritonitis depender de la causa y factores como: Diagnstico temprano Edad del paciente Estado inmunolgico y resistencia del paciente Prontitud en que se aplic el tratamiento mdico y quirrgico. Efectividad del tratamiento La mortalidad vara segn la etiologa. Las Peritonitis con mayor mortalidad son las post- operatorias (50-60%), implican que el paciente hasido operado antes y presenta una complicacin o no ha sido resuelto el foco de origen. Siendo el shock sptico la causa de muerte ms frecuente

Las Peritonitis Colnicas (20%), explicables por el tipo de grmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por Apendicitis Aguda perforada ha disminuido por efecto de la tcnica quirrgica (1-5% ). Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales (10%) por la gravedad de las lesiones Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad

COMPLICACIONES
Pueden ser AGUDAS y TARDAS. AGUDAS principalmente tenemos: 1) Shock, por perfusin tisular insuficiente. P.A. Sistlica menor de 90mmHg. P.V.C. menor de 7 cm de H20. Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos. Hematocrito disminuido cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido. 2) Insuficiencia Respiratoria. Fiebre en las primeras horas sugiere atelectasia pulmonar. 3) IRA con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de flujo urinario. Infeccin Urinaria en el PO inmediato, por uso de sondas, debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas. 24

4) Insuficiencia Heptica asociada a Abscesos Hepticos y Pileflebitis (tromboflebitis de vena porta), rara, caracterizada por fiebre e ictericia. 5) La ms frecuente: infeccin de la H O y el absceso de pared. Pueden ser precoces o tardas. Precoces a las 48h (estreptococo hemoltico B aerbico o clostridium anaerobio). Tardas a partir del 4to a 5to. Da,cultivo es mixto (microflora del rgano abierto). Fiebre aparece a las 72 h. La desbridacin y drenaje es el mejor tratamiento, as como el retiro de todo el material necrosado. Pero tambin el uso de antibiticos sobre la base de los resultados de la coloracin Gram y el cultivo son tiles en las infecciones extensas y abscesos complicados

Complicaciones TARDAS:
1) Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiolgicos de resolucin y curacin. Los sitios de localizacin depende del sitio de contaminacin, las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la gravedad y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los lugares ms frecuentes los abscesos localizados en los espacios: Subfrnico o Subdiafragmticos Subhepticos Fondo de saco de Douglas o Rectovesical Inframesoclicos Interasas En parietoclicos derecho e izquierdo En fosas ilacas derecha o izquierda

El diagnstico se har por ecografa, tomografa o centelleografa, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positivos o negativos.

El tratamiento de los abscesos ser:

Quirrgico con re-laparotomas si son en sitios de difcil acceso por va perctanea, ultrasonido o TAC o son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy pequeos se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con evaluacin continua por medios radiolgicos o drenaje guiado con asistencia radiolgica

y Libro de anatomia: Dr Rafael Coello Cunto y Libro de cirugia de la catedra y Libro de cirugia de Pedro ferrier y Tratamiento de postquirurgico y Dr. Ren Zamora Marn y Dra. Miriam Gonzlez Snchez y Dra. Hilev Larrondo Muguercia y Dr. Alfredo Calas Rodrguez y Participan Ciruga General, Imagenologa, Laboratorio

Clnico, y Anestesiologa y Reanimacin, Psicologa

gracias