Apnea del Sueo

Dr. Carlos Arevalo Silva Otorrinolaringlogo Cirujano de Cabeza y Cuello EX-a-EMIS ITESM, Hadassah Medical Centre

Definicin de conceptos
Sueo
 

El sueo (en cuanto acto de dormir) es un estado de reposo uniforme de un organismo. Se caracteriza por los bajos niveles de actividad fisiolgica (presin sangunea, respiracin, latidos del corazn) y por una respuesta menor ante estmulos externos.

Estados del Sueo

NREM o No-REM (Rapid Eye Movement) 75%
    

Estado pacifico, de descanso Atonia muscular Actividad autonmica (aumento de pulso cardiaco y tensin arterial) Movimientos rpidos de los ojos. 1ra etapa la ligera y la 4ta la mas profunda

REM (Rapid Eye Movement) 25%

NREM segn el EEG Sueno REM ocurre intermitentemente entre la 1ra y 2da etapa. * El SAOS es mas probable en el sueo REM *

Trastornos del Sueo

En 1990 se public la Clasificacin Internacional de Desordenes del Sueo 4 categoras de desordenes del sueo
   

1.- Disomnias 2.- Parasomnias 3.- Desordenes del sueo medico/psiquitricos 4.- Desrdenes del sueo propuestos

Trastornos del Sueo

1.- Disomnias
 

Inhabilidad para conciliar el sueo o excesiva somnolencia Intrnsico y extrnseco, y desordenes del ritmo circadiano
El trastorno intrnsico se origina de dentro del cuerpo
  

SAOS Sndrome de apnea central Desorden de movimiento peridico de extremidades Estrs Conflictos Uso de drogas o alcohol Influencia ambiental como ruido y malos hbitos de sueo Alteraciones del ritmo circadiano que se dan de manera forzada por ejemplo con turnos de trabajo, o el jet lag

El trastorno extrnseco se origina de fuera del cuerpo

    

Trastornos del Sueo

2.- Parasomnias
    

Caracterizadas por actividad inapropiada del sistema nervioso central durante el sueo Trastornos de despertar
Sonambulismo

Trastornos de transicin entre despertar y dormir

Hablar dormido

Parasomnias asociadas con sueo REM

Pesadillas

Otras parasomnias
Bruxismo, enuresis, ronquido simple

Trastornos del Sueo

3.- Trastornos medico/psiquitricos del sueo
 

Asociados con desordenes mentales Asociados con otras enfermedades

Sueo entrecortado

4.- Propuestos como trastornos del sueo

 

No existe informacin suficiente para soportar estos problemas como entidades independientes Laringoespasmo del sueo

Definicin de conceptos
Apnea


Se definen como el cese del flujo de aire por 10 segundos el cual resulta en un despertar Si el trax continua mecnicamente movindose, entonces es una apnea obstructiva Si el trax no se mueve Etiologa neurolgica Caractersticas de las dos El numer de apneas por hora

Apnea obstructiva


Apnea central
 

Apnea mixta


ndice de apneas


Definicin de conceptos
Apnea

http://es.youtube.com/watch?v=_EaHMMqci_s&feature=related http://es.youtube.com/watch?v=mIcG2lnDmqk&feature=related

Definicin de conceptos
Hipopnea
  

Una disminucin en el flujo de aire que resulta en hipoxemia y provoca un despertar. ndice de hipopneas
El numero de hipopneas por hora

ndice de apnea-hipopnea (AHI)

La suma de apneas e hipopneas Sinnimo de ndice de distress respiratorio (RDI) por sus siglas en ingles.

ndice de despertares
La cantidad de despertares por hora Puede ser diferente al RDI por las despertadas secundarias a movimientos de extremidades u otras causas

Definicin de conceptos
Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS)
 

Con un RDI > 5 Severidad del SAOS segn el RDI

Leve 5-20 Moderado 20-40 Moderado a severo 40-60 Severa > 60

Sndrome de Hipopnea obstructiva del Sueo (SHOS)

 

ndice de hipopnea mayor de 15, Poca utilidad al separar este dato del de SAOS

Definicin de conceptos
Sndrome de resistencia de la va area superior
 

Pacientes que no tienen SAOS RDI < 5 Manometras esofageales con presin torcica negativa aumentada durante la inspiracin Pacientes con RDI < 5 y que no tienen aumentada su presin intratorcica.

Ronquido primario o simple



Diagnstico de Paciente con SAOS

Diagnstico de Paciente con SAOS

Historia
   

Frecuentemente la pareja de los pacientes es la informante principal Ronquido severo y ausencia de respiracin durante el sueo son claves en el interrogatorio Epidemiologicamente SAOS ocurre mas frecuente en obesos, varones y se agrava con la edad Preguntar:
Grado de fatiga diurna Higiene del sueo Cantidad de Alcohol y cafena Cefaleas matutinas Impotencia Hbitos antes de dormir
 

Lectura Observar TV en cama

Diagnstico de Paciente con SAOS

Historia


Cuestionario estandarizado
Estadificar su grado de fatiga Escala de somnolencia de Epworth


Las chanzas de dormirse en 8 diferentes ambientes y se grada segn las respuestas en leve, moderado o severa

Patofisiologa de Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS)

Patofisiologa de Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS)

Patofisiologa de Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo (SAOS)

Patofisiologa de Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueno (SAOS)

Obstruccin dinmica
  

Colapso de las paredes laterales de la faringe Obesidad reduce el dimetro de la va area Defecto en los dilatadores farngeos

Diagnstico de Paciente con SAOS

Examen fsico
   


Obesidad Cuello mayor de 17 (mas ronquido = 30%) Calcular el ndice de masa corporal (IMC) T/A
Maniobra de Muller
Con la fibra ptica flexible va nasal se le pide al paciente que inspire profundo y segn la gravedad del colapso de las paredes podemos graduar subjetivamente que grado de obstruccin dinmica tiene

Estudios para confirmar diagnstico de SAOS

Polisomnografia


       

El estudio de eleccin (gold standard) para diagnstico de SAOS Electroencefalograma (EEG) Electro-oculograma Electromiograma (EMG) submental y tibial Flujo nasal u oral Movimiento de esfuerzo respiratorio Oximetria Electrocardiograma (ECG) Posicin de sueo

Estudios para confirmar diagnstico de SAOS

Polisomnografia ambulatoria
   

Flujo nasal u oral Movimiento de esfuerzo respiratorio Oximetra Posicin de sueo

Efectos Metablicos de SAOS

HTA y sus secuelas


Liberacin sistmica de catecolaminas

Hipertensin pulmonar y cor pulmonale Arritmias miocrdicas Enfermedad coronaria Enfermedad cerebrovascular Policitemia Incremento en mortalidad (Descenso en promedio de vida) Compromiso neurocognocitivo
 

Bajo desempeo laboral o escolar Aumento de accidentes de trabajo y de trafico

Efectos Metablicos de SAOS

Estudios para confirmar diagnstico de SAOS

Test de mltiples latencias del sueo (MSLT)


Durante una caminata normal el paciente toma 4 a 5 siestas monitoreadas separadas por algunas horas. Si el tiempo para conciliar el sueo es muy rpido, es anormal y puede revelar narcolepsia

Estudios para confirmar diagnstico de SAOS

Estudios cefalometricos


Potencialmente tiles para mapeo, sin embargo no son muy utilizados

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Prdida de peso Higiene del sueo


Evitar
Alcohol Sedantes Cafena en las noches Ver tele en cama Leer en cama

Ponerse algo en la espalda como una pelota de tenis cocida a la camisa en el rea de la espalda

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Continuous positive airway pressure (CPAP) = Presin positiva de aire continua


Los dispositivos CPAP suministran aire a una presin fija durante toda la noche, a efectos de impedir la obstruccin de las vas respiratorias.

Tratamiento no quirrgico de SAOS

APAP
 

Para los pacientes que no toleran el CPAP o que requieren un control adicional Controlan el estado de las vas respiratorias superiores y ajustan la presin de manera automtica segn la gravedad de los episodios respiratorios.

Tratamiento no quirrgico de SAOS

BiPAP
   

Pacientes que no toleran el tratamiento con APAP o CPAP Dispositivo binivel Suministra dos presiones: una presin mayor al inhalar y una presin menor al exhalar Pacientes con problemas respiratorios, como por ejemplo una enfermedad pulmonar restrictiva u obstructiva. til cuando hay una diferencia de mas de 6 cm de H2O entre las presiones de inspiracin y expiracin

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Mascarilla Interface Oral Mascarilla Interface Nasal

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Mascarilla Interface Cara Completa

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Ventajas
       

Muy efectivos Poca tolerancia (50%) a su utilizacin en especial en obstrucciones muy severas No son constantes en su uso Fuga de aire Disfuncin de trompa de Eustaquio Ruido Claustrofobia Incomodidad

Desventajas

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Dispositivos Orales
 

Efectivos para SAOS leve o moderado Mecnicamente mueven la mandbula o la lengua hacia adelante abriendo la va area

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Dispositivos Orales
  

Difcil de adaptarse a ellos Mejor tolerancia que el CPAP Resultados muy similares entre los diferentes dispositivos

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Dispositivos Orales
 

 

http://www.endsnore.com/sil ent_nite.html# http://www.nosnorezone.co m/bitestrip-sleep-bruxismtest.html http://www.puresleep.com/i ndex.htm http://www.nosnorezone.co m/bitestrip-sleep-bruxismtest.html http://www.puresleep.com/i ndex.htm

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Dispositivos Nasales

http://www.miraclenasalcones.com/

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Dispositivos varios

Tratamiento no quirrgico de SAOS

Dispositivos varios

Tratamiento quirrgico de SAOS

Precauciones con anestesia Problemas metablicos preexistentes Vigilancia durante intubacin y extubacin Intubaciones asistidas con fibra ptica flexible Posquirrgico puede haber edema pulmonar, HTA

Tratamiento quirrgico de SAOS

Radiofrecuencia para reduccin de base de lengua paladar y cornetes

Tratamiento de SAOS
Cirugas de nariz
  

Septumplastia Turbinectomia o cauterizacin de turbinas Indicada para tolerar CPAP

Tratamiento quirrgico de SAOS

Uvulopalatofaringoplasta
  

Descrita por Ikematsu 50s Fujita la dio a conocer en 1980 vula y amgdalas son removidas y parcialmente tratado el paladar bando

Tratamiento quirrgico de SAOS

Uvulopalatofaringoplasta


Complicaciones
Cambios en la voz Reflujo nasofaringeo Mucho dolor Estenosis nasofaringea Incompetencia velofaringea

Tratamiento quirrgico de SAOS

LAUP Lasser assisted uvulopalatoplasty
   

Ambulatorio No requiere hospitalizacin Requiere mltiples sesiones Los efectos beneficiosos se revierten con el tiempo hacindose incluso peores Efectivo en roncadores simples

Tratamiento quirrgico de SAOS

LAUP Lasser assisted uvulopalatoplasty

Tratamiento quirrgico de SAOS

Avance de geniogloso
  

Por obstruccin de la lengua y/o hipofaringe Porcin de la mandbula central es avanzada Avanza la lengua dejando mas libre la va posterior en faringe

Tratamiento quirrgico de SAOS

Avance de geniogloso

Tratamiento quirrgico de SAOS

Avance de geniogloso

Prequirrgico

Posquirrgico

Tratamiento quirrgico de SAOS

Miotoma y suspensin del hueso hioides
 

Por obstruccin de la lengua y /o hipofaringe Va cervical el hueso hioides es liberado de sus msculos y se sutura al borde superior del cartlago tiroideo moviendo la base de la lengua hacia adelante

http://sleepsurgery.ucsf.edu/

Tratamiento quirrgico de SAOS

Miotomia y suspensin del hueso hioides

Tratamiento quirrgico de SAOS

Avance bimaxilar (Cirujano Maxilofacial)

Tratamiento quirrgico de SAOS

Avance bimaxilar

Prequirrgico

Posquirrgico

Tratamiento de SAOS
Traqueotoma es la ciruga definitiva para corregir SAOS
 

Paciente con obesidad mrbida Se opta por la permanente

Resultados de Tratamiento de SAOS

Fase I


UPPP con o sin avance del genioglosso y suspensin de hueso hioides 60% de xito

Fase II


Osteotoma maxilo-mandibular y avance del genioglosso y suspensin de hueso hioides 97% de xito *xito se define como reduccin del 50% del RDI previo a ciruga y un RDI menor de 20 Paciente con obesidad mrbida Se opta por la permanente

Traqueotoma es la ciruga definitiva para corregir SAOS

 

SAOS
Conclusin

SAOS
Conclusin


Beneficios del tratamiento de la AOS

Mejor concentracin y memoria Mayor nivel de energa y capacidad para hacer ejercicio Menor presin arterial Mejor funcionamiento cardaco Menor riesgo de desarrollar ECV Mayor expectativa de vida

SAOS
Conclusin


El sndrome de apnea obstructiva del sueno es multifactorial y como tal demanda de la atencin en conjunto de mdicos de las diferentes especialidades relacionadas que estabilicen en todos los sentidos al paciente. El adecuado control les abre la posibildad de evitar el desarrollo de trastornos metablicos, as como complicaciones graves como muerte a temprana edad.