Tratamiento de Esquizofrenia

Frmacos y psicoterapia VI pasanta 2010 Dr. Nolasco.

Alejandra Medina Gloria Mancia Paola Bulnes Neptaly Avila

 Puesto que la representacin social de la enfermedad mental y su tratamiento juegan un papel importante en su deteccin y en la orientacin de los pacientes hacia distintas terapias, es importante determinar si la sociedad diferencia entre los distintos trastornos mentales y sus tratamientos

 La esquizofrenia es una compleja y mal entendida enfermedad entendida con una imagen pblica pobre, pero actualmente es ms tratable de cmo lo fue en el pasado. Una nueva generacin de tratamientos mdicos, la psicoterapia y la terapia familiar son tratamientos recomendados combinado con una nueva reforma de los servicios psiquitricos, ha creado un clima de optimismo realista y basado en la evidencia prctica.

Sistema de neurotransmisores implicados en la psicosis.

Los mas importantes son la Dopamina y la Serotonina, aunque tambin son otros los afectados como: Acetilcolina, noradrenalina, adrenalina e histamina.

Sistema Dopaminergico.
Es una de los mas importantes implicados en la Psicosis, ya que la disfuncin de los receptores dopaminergicos es considerada una caracterstica central de esta patologa. Hay 5 tipos de receptores , de los cuales se considera de importancia clnica de la psicosis los D2, aunque recientemente han cobrado relevancia los D4.

MESOLIMBICA DOPAMINA ALUCINASIONES Y DELIRIO.

MESOCORTICAL DOPAMINA SINTOMAS NEGATIVOS

4 vias cerebrales mas importantes

NIGROESTRIAL DOPAMINA CONTROL DE LOS MOV MM VOLUNTARIOS.

TUBERO-INFUNDIBULAR DOPAMINA INH LA PROLACTINA

Los medicamentos anti psicticos dirigen sus esfuerzos al bloqueo del sistema Dopaminergico, especialmente a los receptores D2, bloqueando los receptores de dopamina de una manera no especifica en el cerebro.

MESOLIMBICA DOPAMINA ALUCINACIONES Y DELIRIOS.

MESOCORTICAL DOPAMINA SINTOMAS NEGATIVOS

NIGROESTRIAL DOPAMINA SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

TUBERO-INFUNDIBULAR DOPAMINA PROLACTINA EN SANGRE.

 De lo anterior podemos concluir que el bloqueo de los receptores D2 en la va meso lmbica es un efecto deseable, y mejora los sntomas positivos de la esquizofrenia. Por otra parte la perdida de selectividad bloqueando la dopamina en vas donde es necesaria para otras funciones tambin resulta en efectos adversos. Los medicamentos modernos para el tratamiento de la psicosis deben realizar un bloqueo especifico de los receptores de dopamina.

Sistema serotoninergico
En la actualidad se han reconocido 7 subgrupos de receptores de serotonina (5-HT)con sus respectivos subtipos. Los receptores 5-HT2a y 5-HT2c tienen un importante papel en la psicosis, ya que su estimulo puede producir alucinaciones, cambios de animo, atencin y comportamiento motor.

 Debido a que la serotonina acta como un modulador de la dopamina, el bloqueo de los receptores 5-HT2a, incrementara la dopamina en reas deficientes.

 El bloqueo de receptores de histamina ( H1), produce sedacin y ganancia de peso. El bloqueo de receptores muscarinicos, resulta en efectos adversos anti colinrgicos, como boca seca, visin borrosa, taquicardia sinusal, dficit de memoria y constipacin. El bloqueo de receptores alfa adrenergicos, se asocia a hipotensin ortosotatica, mareos y taquicardia refleja.

Tratamiento farmacolgico

 Los trminos anti psicticos y neurolpticos se usan para referirse a medicamentos utilizados en el trx de la psicosis especialmente para la Esquizofrenia. La idea de que la esquizofrenia era causada por un incremento en la transmisin dopaminergica en el cerebro condujo a la aparicin de los anti psicoticos tipicos Potentes bloqueadores de los receptores D2.

 Los anti psicticos Tpicos bloquean de manera no especifica en el cerebro, mejorando los sntomas positivos; Sin embargo la poca efectividad tambin resulta con efectos adverso como sntomas extrapiramidales ( 75% px) , elevados niveles de prolactina en sangre y posiblemente empeoramiento de los sntomas negativos. 30% no responde al trx y son categorizados como refractarios o resistentes.

 Una nueva generacin de anti psicticos Atpicos abre un amplio panorama para el manejo de las psicosis. Caractersticas:  Difieren de los tpicos en su unin especifica a los receptores D2 del sistema Lmbico, afinidad por receptores 5-HT2a, mayormente que por los receptores D2, disminuyendo el riesgo de sntomas extra piramidales y mejora los sntomas negativos.

 eficacia antipsicotica en px refractarios.  Eficacia contra sintomas positivos y negativos.  Menor riesgo de sintomas extrapiramidales y disquinesia tardia.  Poco efecto en los niveles de prolactina serica.

 EVIDENCIA ACTUAL DEL TRATAMIENTO El manejo de la esquizofrenia se considera que debe de aplicarse el mejor tratamiento posible en funcin de sus etapas o fases: en el estado pre-psictico o fase prodrmica, en los primeros episodios psicticos, en la esquizofrenia recurrente o persistente (incluyendo el tratamiento y la prevencin de las recadas), terapias del mantenimiento, y el tratamiento de los casos resistentes al tratamiento de la esquizofrenia

Eleccin de antipsictico
Se debe tener en cuenta: Respuestas a tratamientos previos. El perfil de efectos adversos de cada droga. Las preferencias de cada paciente. La va de administracin que se piensa usar.

Las familias y, siempre que sea posible y apropiado, otros miembros de la red social en los que la persona se apoya activamente y progresivamente deben de ser educados sobre la naturaleza del problema, tratamiento y los resultados previstos. Si hay recadas frecuentes o se retrasan en la recuperacin, se requerir una mayor intervencin de apoyo para las familias

Tratamiento farmacolgico de la fase Aguda

Se debe intentar realizar una historia clnica psiquitrica y mdica completas, un examen de el estado mental y fsico y anlisis de laboratorio bsicos para descartar situaciones que pueda imitar a la esquizofrenia.

 Primer Episodio Psictico A menudo se prolonga la decisin de iniciar un tratamiento eficaz para el primer episodio psictico. Este retraso prolongado se asocia a una respuesta y a un resultado ms pobre. La identificacin con anticipacin de la gente que sufre un inicio ms precoz de trastorno psictico combinado con el tratamiento ptimo es muy probable reducir la carga de la enfermedad mientras que es activa. Cualquier mejora en el resultado a largo plazo se debe considerar como primordial, algo que como requisito previo para mejorar estndares clnicos durante las fases ms tempranas de la enfermedad. Los primeros episodios tienden a responder mejor al tratamiento que los episodios subsecuentes y fases ms tardas de la enfermedad

Objetivos
Prevenir daos Controlar la conducta alterada, suprimir sntomas positivos Retornar los mas rpido posible al mejor nivel de funcionamiento Desarrollar una alianza con el paciente y la familia Formular planes de tratamiento a corto y largo plazo.

MEDICAMENTOS COADYUVANTES DURANTE EL TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

Agregado de Coadyuvantes

El Litio

Benzodiacepinas

Antiepilpticos

A. Litio
Como monoterapia utilizado en la etapa aguda de la esquizofrenia tiene utilidad limitada. Agregando un antipsictico mejora los sntomas negativos

 El agregado de litio se asocia con mejoras en los sntomas psicticos, la excitacin , la irritabilidad, la cooperacin, la higiene, etc.

B. Antiepilptico
Pueden ser tiles como coadyuvantes de los antipsicticos. No existen actualmente indicaciones para el uso del acido valproico y de carbamazepina como monoterapia en Esquizofrenia.
Acido valproico

Carbamazepina

Lamotrigina

Topiramato

C. Benzodiacepinas:
Estos se unen a receptores centrales que estn estructural y funcionalmente ligados a receptores GABA y al ionoforo de cloro. Benzodiacepinas para tratar catatonias y agitacin o el insomnio asta que el antipsictico haya sufrido efecto.

D. Otros:
La dopamina es capaz de modular canales de potasio sensibles al ATP en el SNC El propanolol, la clonidia y los bloqueantes de los canales de calcio, tambin han sido utilizados como coadyuvantes.

 Tambin se pueden agregar frmacos como anti colinrgicos y bloqueadores adrenrgicos.

Tratamiento farmacolgico de la fase de estabilizacin

Objetivos:
Minimizar el estrs y proveerle apoyo al paciente para disminuir las probabilidades de recada. Aumentar la adaptacin a la vida en la comunidad. Facilitar la reduccin continuada de los sntomas y la consolidacin la remisin.

 En esta etapa tambin se debe evaluar la necesidad de continuar o no con cualquier medicacin que se halla utilizado con coadyuvantes en el TX de la fase aguda.

Tratamiento farmacolgico de la fase de mantenimiento

Objetivos:
Asegurarse de que el paciente mantenga o mejore su nivel de funcionamiento y su calidad de vida. Tratar eficaz mente los sntomas prodrmicos y /o los sntomas esquizofrnicos para minimizar los sintomas de recadas y continuar el monitoreo de los efectos adversos.

Eficacia de los Antipsicticos en el tratamiento de mantenimiento Medir tradicionalmente la disminucin en las tasas de recada o re internacin. Las tasas de recadas varias marcadamente de un estudio a otro. En particular debido al tipo y severidad de los sntomas que se consideren para definir la recada.

 El plan de manejo a largo plazo en la fase de mantenimiento debe balancearse , por un lado ,el riesgo de efectos adversos que aparecen con el uso prolongado y por otros el riesgo de recadas. Los pacientes estables que no tienen sntomas positivos pueden ser candidatos a una disminucin de la dosis.

Duracin del tratamiento

Se recomienda que los pacientes que se recuperan de su primer episodio esquizofrnico continen el tx durante 1 o 2 aos. Los px que han tenido un solo episodio con sntomas positivos y que no tuvieron sntomas durante el ao siguiente de tratamiento de mantenimiento son candidatos a pasar un periodo de prueba sin medicacin.

 A los Px. que tuvieron un primer episodio se les debe indicar tratamiento profilctico durante dos aos. Los Px. que presentaron mltiples episodios debern continuar el Tx. antipsicotico en la mayora de los casos durante por lo menos 5 aos. Y quizs indefinidamente. Se debe considerar una continuacin indefinida para los Px. con historia de intentos de suicidio o de conducta violenta o agresiva.

Conducta a seguir ante una recada

Cuando hay reaparicin de los sntomas se recomienda: que se cambie el tx oral por un anti psictico inyectable de larga duracin en lo posible atpico. Si el px recae y no hay dudas acerca de su adhesin al tx se recomienda aumentar la dosis de la medicacin que toma o cambiar a otro anti psictico oral.

 Cuando el px que recae ya esta recibiendo medicacin de deposito se puede considerar el aumento de la dosis o de la frecuencia de las inyecciones o si el anti psictico es tpico se podra intentar cambiar a un atpico de deposito.

PROBLEMAS CON EL TRATAMIENTO EN LA ESQUIZOFRENIA

 COMO LA ESQUIZOFRENIA SE ASOCIA FRECUENTEMENTE CON ESCASA CONCIENCIA DE ENFERMEDAD, POCA MOTIVACION Y VARIAS ALTERACIONES COGNITIVAS, ES TENTADOR SACAR LA CONCLUSION DE QUE EL INCUMPLIMIENTO CON LA MEDICACION ES, EN ESTA ENFERMEDAD, UN PROBLEMA MUCHO MAYOR QUE EN OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS NO PSIQUIATRICAS.

FACTORES ASOCIADOS CON LA FALTA DE ADHESION AL Tx.

1. 2. 3. 4. 5. 6. Falta de conciencia de enfermedad Actitud negativa hacia la medicacion Abuso de sustancias actual o pasado Menor duracion de la enfermedad Inadecuado cuidado del entorno Debil alianza terapeutica

ESQUIZOFRENIA RESISTENTE
20% AL 60% no responde al Tx o lo hacen solo parcialmente. SE HAN PROPUESTO 2 FORMAS DE RESISTENCIA AL Tx 1. Debido a factores patologicos del neurodesarrollo 2. Debido a procesos que son patologicamente adaptativos

Drogas anti psicticas

Clasificacin de los anti psicticos segn sus patrones de actividad

1. Tpicos Los anti psicticos tpicos (tambin conocidos como anti psictico de primera generacin, anti psictico convencional, neurolpticos clsicos o tranquilizantes mayores) son una clase de medicamentos anti psicticos que se desarrollaron en los aos 50 para el tratamiento de la psicosis en particular la esquizofrenia, y han sido reemplazados por drogas anti psicticas atpicas

2. Atpicos Los anti psicticos atpicos, tambin llamados anti psicticos de segunda generacin, son usados en trastornos psiquitricos. Algunos han sido aprobados para su uso en pacientes con esquizofrenia, otros se ven indicados para tratar la mana, anorexia nerviosa, desorden bipolar , agitacin psictica y otras.

Anti psicticos tpicos

Se identifican bajo el trmino de neurolpticos, del griego neuro, "nervio", y lepto, "atar". Su descubrimiento fue accidental. El descubrimiento de su accin anti psictica fue resultado de la observacin detallada de sus efectos en pacientes no psiquitricos por Henri Laborit y de su ensayo posterior en pacientes psicticos por los psiquiatras franceses Jean Delay y Pierre Deniker en 1952. En 1958 Janssen descubri las propiedades anti psicticas del haloperidol .

 Su accin anti psictica se ejerce al bloquear los receptores dopaminrgicos D2. Son eficaces sobre los sntomas positivos de la esquizofrenia. Tienen muchos efectos adversos, sobre todo extrapiramidales.

Tpicos (Clsicos)
1Fenotiazinas: Las hay de tres tipos distintos:
Alifticas. Ej: Clorpromacina, Levopromacina, Trifluoroperacina. Piperidnicas: Son las fenotiacinas menos potentes. Ej: Tioridazina, Periciazina. Piperaznicas: tienen mayor potencia. Ej: Trifluoperazina.

2. Butirofenonas. Ej: Haloperidol: Poca actividad adrenrgica o muscarnica. Su presentacin farmacutica es de liberacin lenta. --Difenilbutilperidinas: - PENFLURIDOL: Anti psictico de primera generacin, de Mediano depsito por Va Oral. 3. Tioxantenos. Ej: Tiotixeno.

MEDICAMENTO FENOTIAZINAS Clorpromazina Flufenazina Levomepromazina Perfenazina Pipotiazina Tioproperazina Tioridazina Trifluoperazina BUTIROFENONAS Haloperidol TIOXANTENOS Zuclopentixol ORTOPRAMIDAS Sulpirida Tiaprida OTROS Loxapina Pimozida

SEDACION

EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES + +++ + ++ + +++ + +++

EFECTOS ANTICOLINERGICOS +++ + +++ ++ +++ + +++ +

HIPOTENSIN ORTOSTTICA +++ + +++ + +++ + +++ +

+++ + +++ ++ + + ++ +

+++

+++

+++

+ + + +

++ + + +

+ + + +

+ + + +

Cuadro iatrognico Parkinsonismo*

Caracteristicas Rigidez, bradiquinesias, temblor, andar caracterstico. Espasmos musculares en lengua, cara, cuello y espalda. Agitacin motora, sin sintomatologa psquica. Movimientos faciales de mascado y chupado, movimientos coreiformes en extremidad distal, Distona del tronco.

Incidencia

Aparicin tras inicio Gradual 5 a 30 das

Desaparicion al suspender farmaco S lentamente

Aliviado por anticoli-nergicos S

Otros tratamientos

Alta

Distona aguda

Baja Se da especialmente en nios y adolescentes Alta

Rpida 1 a 5 das

S rpidamente

Diazepam I.V.

Acatisia

Gradual 5 das a 3 meses Lenta varios meses o aos

S en varios das

BENZODIAZEPINAS Propranolol

Discinesia tarda

Alta Se da especialmente en ancianos

Generalmente no Puede incluso agravarse

No

Sin tratamiento conocido. Mejora sintomtica con vitamina E. Muy importante la prevencin.

Temblor perioral sndrome del conejo

Movimiento rpido de los labios hacia delante y atrs

Baja

Lenta varios meses o aos

Recomendaciones particulares de antipsicticos tpicos

Indicacin Primera eleccin en general Pimozida Antipsictico Comentarios Combina una incidencia baja de efectos secundarios con una semivida muy larga que permite dosificacin diaria o cada varios das. Otras muchas fenotiazinas tienen accin antiemtica potente. Las citadas son las ms usadas. Evitar Tioridazina. Comenzar con dosis bajas y aumentar rpidamente hasta controlar los sntomas. Alivian los movimientos coreiformes, pero no influyen en la evolucin de la demencia. Puede ser til tambin el cido valproico Asociados a carbonato de litio, que servir de terapia de mantenimiento.

Uso como antiemtico

Clorpromazina Perfenazina

Sndrome de Gilles de la Tourette Corea de Huntington

Haloperidol Pimozida Clorpromazina Haloperidol Haloperidol Haloperidol Perfenazina Clorpromazina

Hipo intratable Episodios manacos agudos en psicosis manaco-depresivas

FARMACOS ATIPICOS

CLOZAPINA
Pertenece al grupo de las dibenzodiazepinas, tiene una eficacia muy alta, que incluye las esquizofrenias resistentes a los antipsicticos tpicos , producen con menor frecuencia efectos secundarios extrapiramidales.

Estos medicamentos han venido a cubrir la necesidad de atender todo el espectro sintomtico de la enfermedad Esquizofrnica: Sntomas positivos, negativos, cognitivos, depresivos y del humor. La esquizofrenia refractaria se define como aquella enfermedad cuyos sntomas productivos no desaparecen a pesar de diversos ensayos de tratamiento con dosis adecuadas y tiempo suficiente.

Mecanismo de Accin
Fue el primer antipsictico atpico lanzado al mercado. Tiene alta afinidad por los receptores serotoninrgicos 5 HT2A, y baja afinidad por receptores dopaminrgicos tipo D1 y D2, unindose principalmente a receptores tipo D2 codificados por el gen d4. Adems bloquea otros receptores responsables de sus efectos colaterales ms frecuentes, tales como, receptores adrenrgicos a1 y a2, muscarnicos e histamnicos tipo H1.

FARMACOCINTICA
Va oral. Su biodisponibilidad es del 50-55% debido a que sufre metabolismo de primer paso. Es absorbido ampliamente 90-95 % Es metabolizado en el hgado. Se elimina por heces (40%) y orina (50%) en forma metabolizada. Su semivida de eliminacin es aproximadamente de 12 h.

POSOLOGIA
Adultos: dosis iniciales de 12.5 mg el primer da para minimizar el riesgo de una excesiva sedacin, hipotensin ortosttica y convulsiones. Si el frmaco es bien tolerado, las dosis pueden ser aumentadas en 25 a 50 mg cada dos das a lo largo de un perodo de 2 semanas hasta llegar a una dosis diarias de 300 450 mg- Si fueran necesarias dosis ms altas, los incrementos de 50 a 100 mg cada vez deben hacerse a intervalos de una semana. Hasta que el paciente est estabilizado, se recomienda dividir la dosis diaria en 2 administraciones. Las dosis mxima recomendadas para adultos son de 900 mg/da.

EFECTOS ADVERSOS
Muy frecuentemente (>25%): somnolencia, sedacin e hipersalivacin. Frecuentemente (1025%): mareos, taquicardia y estreimiento (aunque generalmente leve, se han notificado casos de obstruccin intestinal e leo paraltico).

 Ocasionalmente (1-9%): cefalea, convulsiones, temblor, rigidez muscular, hipotensin ortosttica, hipertensin, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, incontinencia urinaria, leucopenia, neutropenia, agranulocitosis, fiebre, aumento de peso, sequedad de boca, visin borrosa y sudoracin.

 Raramente (<1%): insomnio, ataxia, disfasia, ansiedad, depresin, angina de pecho, arritmia cardiaca, pericarditis, ictericia colesttica, impotencia, dermatitis, eritema, urticaria, disnea, tos.

RISPERIDONA
Pertenece al grupo qumico de los benzisoxazlicos. Es un bloqueador simultneo de receptores serotoninrgicos y dopaminrgicos, teniendo mayor afinidad por receptores 5HT2A, la afinidad por los receptores D2 es baja, aunque es un poco mayor de la notada en clozapina, actuando tambin sobre receptores tipo D1, adrenrgicos 1 y 2 e histamnicos H1.

INDICACIONES
Psicosis esquizofrnicas: agudas y crnicas. Alivio de los sntomas afectivos (depresin, sentimientos de culpabilidad, ansiedad) asociados a la esquizofrenia. Psicosis en los sntomas positivos (alucinaciones, delirios) sntomas negativos (personalidad embotada, aislamiento social y emocional, pobreza del lenguaje).

 Demencia: demencia con marcados sntomas psicticos (delirio y alucinaciones) o alteraciones conductuales tales como agresin (arrebatos verbales y violencia fsica) o trastornos de la actividad.

POSOLOGIA
Adultos: usualmente, 2 mg/da, el primer da; 4 mg/da, el segundo; 6 mg/da, el tercero. Posteriormente, se deber individualizar la dosis en funcin de la respuesta del paciente. Dosis superiores a 10 mg/da no han demostrado ser ms eficaces que dosis menores. Dosis mxima 16 mg/da. Las dosis se pueden administrar de manera nica o cada 12 horas.

QUETIAPINA (SEROQUEL)
Es una benzodiazepina con perfil farmacolgico semejante al de la clozapina. Acta a nivel de mltiples receptores: dopaminrgicos (D1 y D2), serotoninrgicos (5-HT2A, 5-HT1A), alfa adrenrgicos e histamina. La unin a los receptores D2 explica la mayor parte del mecanismo de accin. Sin embargo, y a diferencia de otros antipsicticos tpicos, se une en forma distintiva a receptores en el sistema mesolmbico.

 Comparada con clozapina, parece ser un antagonista D2 de baja potencia. Al igual que otros frmacos del grupo, tiene mayor afinidad por los receptores de serotonina que por los de dopamina. Se cree que ste es el mecanismo involucrado en la mejora de los sntomas negativos de la esquizofrenia.

FARMACOCINETICA
Va oral Su biodisponibilidad es del 9% debido a su extenso metabolismo de primer paso. Los alimentos no modifican significativamente la biodisponibilidad del frmaco. El comienzo de la accin teraputica es a los 7-14 das. Aproximadamente el 73% se excreta en orina y el 21% en heces, menos del 5% se excreta sin metabolizar.

POSOLOGIA
Adultos con funcin renal y heptica normal: dosis inicial 25 mg, dos veces al da. En el segundo y tercer da se va aumentando la dosis en 25-50 mg 2 3 veces al da, para llegar al cuarto da hasta 300 400 mg al da, dividido en 2-3 dosis.

 Pueden ser necesarios posteriores incrementos de 25-50 mg, dos veces al da. El rango de dosis con eficacia antipsictica es de 150-750 mg. No se conoce la seguridad de dosis mayores de 800 mg.

OLANZAPINA
Eerce su accion antipsocotica, mediante el anatagonismo combinado de los receptores de serotonina 5 HT2 y dopamina D2 con afinidad de 3-5 veces mayor por los receptores 5 HT2.

farmacocinetica
Se absorve bien por la via oral, la admi concomitante con alimentos no interfiere con su absorcion. El pico de concentracion max es 6 hrs. BIOTRANSFORMACION: Se metaboliza a nivel hepatico, por oxidacion mediada por el citocromo P450

 Vida media: 30 hrs Eliminacion: el 57% se elimina en orina y 30% en las heces. 7% se elimina en orina como medicamento no alterado. Los px mayores 65 anos, los px con insuficiencia renal y hepatica se recomienda una dosis inicial de 5mg/dia

dosis
5 a 10mg/dia via oral para la esquizofrenia. Dosis de 15mg diarios pueden ser mas efectivas para aliviar sintomas negativos. Dosis max: 20 mg diarios.

Efectos adversos
Se ha reportado con incidencia mayor al 10% somnolencia, astenia, agitacion, nerviosismo, hostilidad y aumento de peso. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a Olanzapina Px con glaucoma con angulo estrecho Embarazo categoria C Lactancia.

Perfil de efectos adversos

1. Antipsicticos atpicos; son drogas de eleccin generalmente (clozapina, quetiapina, risperidona) 2. Los antipsicoticos pueden disminuir el umbral para las convulsiones, por lo que se deben de evitar los antipsicticos tipicos (clorpromazina, levomepromazina y tioridazina). La clozapina puede disminuir el umbral convulsivo

3. Genera aumento de peso, notablemente con los antipsicticos atpicos ( clozapina y olanzapina)

 No se recomienda el agregado de medicacin para bajar de peso ( orlistat o sibutramina) o tratamientos quirrgicos para la obesidad.

4. Pueden provocar aumento de la glicemia e incluso aparicin de DM II (fenotiazinas frmacos tpicos) y en mayor frecuencia los atpicos ( clozapina, olanzapina, quetiapina)

5. Aumento de los niveles sricos de triglicridos y de colesterol total (las fenotiazinas)

6. Pacientes con osteoporosis, es conveniente preescribir un antpsicotivo con mnimos efectos sobre la prolactina (aripiprazol, quetiapina y clozapina)

7. Pacientes con sindrome QT prolongado, no deben recibir antipsicoticos que prolonguen aun ms el QT ( tioridazina, pimozida, droperido)

8. Pacientes vulnerables a la hipotensin ortostatica, pacientes con enfermedad vascular perifrica, se deben evitar antipsicticos de alta afinidad para receptores alfa adrenrgicos (Clorpromazina, levomepromazina, clozapina, risperidona)

9. Pacientes con glaucoma de angulo cerrado, ilio paralitico, delirium dar antipsicticos con nulo antagonismo muscarinico (haloperidol, pimozida, quetiapina, aripiprazol)

10. Pacientes con demencia severa puede tener mayor

riesgo de ACV cuando se risperidona. administra

11. La clozapina no debe de administrarse en pacientes con neutropenia, con bajo recuento de glbulos blanco o con antecedentes de neutropenia o agranulocitosis.

Psicoterapia Familiar

 Es necesario que los familiares conozcan los servicios disponibles para asistirles durante el perodo posterior a la hospitalizacin. El educar a la familia en todos los aspectos de la enfermedad y su tratamiento se llama "psico-educacin familiar".