Luxacin de hombro

Dr. D. Vicente Albert Cuat

Introduccin
Artic. Glenohumeral, la de mayor movilidad del organismo La que se luxa con ms frecuencia, debido a la gran laxitud ligamentosa y a la desproporcin entre las cavidades de las superficies articulares Predominio en varones (8/1). El 70% ocurren en menores de 30 aos.

Tipos de luxacin (1).

Desde el punto de vista anatmico: Luxacin anterior Luxacin posterior Luxacin erecta / inferior Luxacin superior

Tipos de luxacin (2)

Segn la evolucin clnica - Luxacin recidivante - Luxacin inveterada

Sospecha diagnstica (1)

Luxacin anterior
- La ms frecuente (80-90%) - Intenso dolor, impotencia funcional, parestesias territorio N. Circunflejo - Hombro en charretera, depresin en hachazo - Signo de Berger - Importante la exploracin neurovascular - Sobre todo en deportes de contacto y cadas con el brazo en rot. ext., abducc. y hacia atrs

Sospecha diagnstica (2)

Luxacin posterior
. La segunda en frecuencia . Ms dolorosa . Ms frecuente en ancianos . Se produce por cada con la mano extendida y en rotacin interna por traumatismo directo sobre cara anterior del hombro . Puede ser subacromial subespinosa

Sospecha diagnstica (3)

Luxacin erecta/inferior
. Rara . Paciente acude en posicin de saludo hitleriano . Para reducirla es necesario transformarla previamente en una luxacin anterior.

Luxacin superior
. Muy rara .Existe fract. relacionada bveda acromioclavic.

Sospecha diagnstica (4)

Luxacin recidivante
. Secuela ms frecuente tras luxacin previa . Tanto mas frecuente cuanto menor la edad del primer episodio . Episodios posteriores menos dolorosos y mas fcilmente reducibles . Necesario valorar solucin quirrgica

Sospecha diagnstica (5)

Luxacin inveterada . Pasa inadvertida en principio
. Diagnstico pasadas ms de tres semanas desde que se produjo . Ms frecuente tras una luxacin posterior en ancianos.

Pruebas diagnsticas
Obligatoria radiografa para confirmar luxacin y descartar lesiones seas relacionadas Proyeccin clsica transtorcica, indica la posicin de la cabeza humeral especto a la glena. Proyeccin anteroposterior desaparece la imagen anatmica del baln de rugby Puede ser til la artroscopia en determinadas ocasiones.

Seales de alarma de complicaciones

Explorar siempre pulsos perifricos (posibles desgarros de la arteria axilar Explorar siempre funcin del nervio circunflejo, tanto en su funcin motora (m. Deltoides paralizado) como sensibilidad (prdida total parcial sensibilidad regin posteroexterna regin deltoidea y mitad superior del brazo.

Actuacin inicial desde AP

Antes de cualquier actuacin es preceptivo efectuar estudio radiolgico. Se puede intentar reduccin sin anestesia en el caso de luxacin anterior sin fracturas asociadas y si no ha pasado mas de una hora

Derivacin al segundo nivel

Derivar a la urgencia hospitalaria: - Si se ha instaurado espasmo muscular - El dolor impide la manipulacin articular - Si no se consigue la reduccin tras varios intentos - Si hay lesiones asociadas - Cualquier luxacin que no sea anterior

Tratamiento
Maniobras suaves de traccin y contratraccin en la misma direccin del miembro luxado. Inmovilizar con Velpeau o cabestrillo 3-4 semanas seguido de fisioterapia Kocher e Hipcrates no se deberan utilizar Recidivas hasta en el 90% con tratamiento conservador Buenos resultados con IQ temprana IQ en la luxacin recidivante e inveterada

Seguimiento
Control radiolgico inmediato tras la reduccin Comprobar pulsos, movilidad y sensibilidad Ejercicios diarios de extensin el codo durante la inmovilizacin, e isomtricos del hombro tras desaparecer el dolor Evitar deportes en 3 meses

Rehabilitacin
Efectuarla tras retirar el vendaje para recuperar movilidad y tonificar musculatura Pronstico suele ser bueno y depende de la precocidad de la reduccin, de la existencia de lesiones asociadas, del periodo de inmovilizacin y de la fisioterapia realizada

Tiempo de I.L.T.
Si se trata de un primer episodio, tras el reposo, un programa rehabilitador adecuado basado en la movilizacin pasiva-asistida y luego potenciacin muscular, dependiendo del tipo de trabajo, permiten una incorporacin en unas 12 semanas.

Fracturas de los metacarpianos

Introduccin
Frecuentes en trabajadores manuales y deportistas Hasta 50% de las fracturas de la mano Por trauma directo sobre cabeza de metas. o dorso de la mano Fractura de puede localizar en la difisis, base, cuello y/o cabeza

Diagnstico
Dolor e inflamacin en la zona con deformidad que se manifiesta al cerrar el puo Fcilmente evidenciables con Rx convencional, que requiere tres proyecciones: AP, L, Obl. La ms frecuente la del cuello del 5 meta (fractura del boxeador) Gran importancia las del 1 : Bennet, Rolando Datos de alarma de complicaciones: deformidades angulares y rotacionales, alt. nerviosas y ligamentosas

Actuacin desde AP.

Reduccin si procede En caso de duda, derivar siempre. Hacerlo inmovilizado y con analgesia Se discute el procedimiento de inmovilizacin: a) Clsico con manguito de yeso, b) Ortesis funcionales Reduccin en caso de fracturas desplazadas, bien tcnica de Jazz o de modo quirrgico

Seguimiento
La mayora consolidan bien Rehabilitacin es fundamental en el caso de la mano I.L.T. De unos 30 das

Fracturas de las falanges de los dedos de las manos

Introduccin
Ms frecuentes las del extremo distal de la ltima falange Por aplastamientos. Combinan con hematomas subungueales muy dolorosos (por ello conviene evacuarlos precozmente)

Diagnstico
Fract. Base falange distal se pueden presentar como arrancamiento seo. Avulsin dorsal puede provocar dedo en martillo Las fracturas espiroideas largas diafisarias y las intraarticulares con mnimo desplazamiento suelen ser estables Seales de alarma de complicaciones igual que en el caso de frac. de los metacarpianos.

Actuacin desde la A.P.

Inicialmente como en el caso de fr. metas. Lo mismo que si se requiere derivacin Inmovilizacin 3-4 semanas con frula metlica digital que abarque IFD. Frct. base falange distal: frula digital metlica en hiperextensin u ortesis de Stack Se requiere alineacin cuidadosa de los fragmentos. Reducir las desplazadas. Fracturas estables puede bastar sindactilia

Seguimiento
Aplicable todo lo sealado en el caso de las fracturas de metacarpianos Rehabilitacin I.L.T.: sin lesin articular hasta 28 das. Con lesin articular hasta 60 das.

Fracturas de cadera. Inmovilizacin para el traslado.

Introduccin.
. Cada vez ms frecuente, (envejecimiento de la poblacin). Gran repercusin sociosanitaria . Osteoporosis como precursora . Las podemos clasificar: - Intracapsulares: . Subcapitales
. Transcervicales (Desplazadas y No desplazadas) - Extracapsulares: . Intertrocantreas . Subtrocantreas (Estables y No estables)

Mecanismo de produccin
Predominio en ancianos (debilidad sea por osteoporosis y aumento de cadas) En ocasiones fracturas espontneas En jvenes, por traumatismos de alta energa como accidentes de trfico laborales El mecanismo puede ser directo por impacto sobre el trocnter mayor indirecto actuando a lo largo del eje del fmur

Sospecha diagnstica
Imposibilidad para la deambulacin Dolor sobre el trocnter, ingle tercio proximal del muslo Dolor ala movilizar de modo activo la cadera MI acortado, abduccin y rotacin externa (fract. extracapsular desplazada) sin alt. significativas (intracapsular, impactada)

Atencin desde la A.P.

Diagnstico suele ser fcil con la Rx AP y axial Datos de alarma de complicaciones: Gran deformidad de MI, afectacin vasculonerviosa, heridas Si Rx es negativa y clnica sugerente, repetir Rx a los 10 das Estabilizacin hemodinmica si procede as como a la inmovilizacin ( o traccin) y analgesia.

Inmovilizacin para el traslado

Se puede realizar por varios sistemas: Frula de Thomas de tamao suficiente Traccin de partes blandas Frula desrotadora de miembro inferior (en su defecto sustituir por una tablilla de madera clavada en su zapato o un botn de yeso que incorpore la tablilla)

Inmovilizacin para el traslado (2)

Procedimiento: Traccin longitudinal del pi con la pierna en extensin practicando suavemente la desrotacin del miembro

Tratamiento y seguimiento
La mayora de las veces el tratamiento debe ser quirrgico iniciando rehabilitacin de un modo temprano (48 h.) que es imprescindible Vigilancia y prevencin del shock hipovolmico y profilaxis antitrombtica
Si es necesaria I.L.T., al menos 16 semanas. Apoyo temprano en frac. estables

Maniobras de estabilidad de la rodilla.

Introduccin
Rodilla: trocleoartrosis con dos compartimentos, el femororrotuliano y y el femorotibial Ante un paciente con inestabilidad de la rodilla cabe valorar las situaciones en que se produce esta:
recepcin de un salto: lesin de LCA Al bajar rampas: cuadro rotuliano Con la rodilla flexionada y rotacin: meniscos

El examen de ligamentos y meniscos debe ser siempre bilateral, determinando siempre si existe laxitud.

Examen de ligamentos (1)

Ligamento colateral medial:
- Palpacin en todo su recorrido - Exploracin en valgo (test del estrs en valgo a 30)

Examen de ligamentos (2)

Ligamento colateral lateral
- Palpacin en todo su trayecto desde el epicndilo lateral hasta la cabeza del peron (reforzar con la maniobra del 4 o de Moragas) - Exploracin en varo (test el estrs en varo a 30 y test del estrs en varo a 0)

Examen de ligamentos (3)

Ligamento cruzado anterior:
- Cajn anterior - Test de Lachman - Test dinmicos (signo del resalte anterior)
. Pivot-shift . Jerk test

Examen ligamentos (4)

Ligamento cruzado posterior:
- Cajn posterior - Test de Wipple

Examen de los meniscos

Palpacin de la lnea interarticular Test de Steinman I Test de Steinman II Test de Appley o grinding test Signo el puente Test de McMurray Maniobra combinada de Cabot Signo poplteo

Escoliosis

Introduccin
Desviacin de la CV donde existe desviacin lateral,modificacin de la esttica sagital del raquis y rotacin vertebral Solo se podrn considerar escoliosis aquellas curvas que superen 10 Prevalencia inferior al 2% de la poblacin Otro tipo de curvas mucho ms frecuentes (>10%) que sol9o presentan desviacin lateral y reductible con diversos mtodos (actitudes escoliticas)

Clasificacin
De modo general
No estructuradas: Posturales o actitudes escoliticas, Secundarias, transitorias) Estructuradas

Segn su etiologa
- Congnitas - Adquiridas: De origen conocido; Idiopticas

Segn grado de rigidez y estructuracin curvas

- Funcionales - estructurales

Exploracin
. Inspeccin:
Visin posterior Visin anterior

. Palpacin . Flechas laterales . Test de flexin del tronco test de Adams

Materiales
Plomada Regla milimetrada con inicio en 0 Rotulador de acetato de punta gruesa y fina Nivel Optativo escoliotest Podoscopio o cajn Gonimetro Alzas de diferentes grosores

Exploracin radiologica
Efectuarla siempre en bipedestacin y con el paciente descalzo Incluir columna completa y pelvis. Lectura de Rx debe considerar:
- Valorar anomalas seas - Estudiar eje del raquis (compensado o no) - Medir valor angular: mtodo de Cobb - Comprobar presencia de rotaciones vertebrales - Detectar acuamientos - Valorar maduracin esqueltica

Tratamiento
Alzas, si secundarias a dismetras MI No se deben corregir todas las dismetras Escoliosis no estructuradas y <10 Cobb: correcta higiene postural Natacin no cura la escoliosis. Valorar natacin correctiva (hidrocinesiterapia) Las actitudes escoliticas pueden ser atendidas por el mdico de familia, con reconocimientos clnicos peridicos Las estructuradas, siempre en el 2 nivel.

Seguimiento
Aconsejable reconocimiento del aparato locomotor a lo 6, 11 y 14 aos Solicitar Rx si hay desalineacin Revisin cada 6-12 meses en las actitudes escoliticas. No necesario Rx. Pedirla si hay empeoramiento Observacin como objetivo principal en el seguimiento de las actitudes escoliticas.

Derivacin al segundo nivel

Toda curva superior a 15 Cobb Toda curva reductible en principio pero muy corta Si se sospecha etiologa congnita adquirida aunque el ngulo sea bajo La dismetra, a partir de 10 mm cuya curva lumbar dirija su convexidad hacia la pelvis ms elevada.