Son aquellas situaciones metablicas en que se presentan:

Hemoglobina Un

menor a 12g/100ml aprox.

tamao eritrocitario aumentado, o sea un VCM superior a 100 fentolitros.

Ms

de un 95% a las anemias megaloblsticas.

Grupo de anemias carenciales en las que la formacin de los glbulos rojos resulta perturbada por el dficit de uno o varios factores maduradores del hemate; la vitamina B12 y el acido flico.

Dficit COBALAMINA (B12) o FOLATO Alteraciones genticas o adquiridas, que alteran metabolismo de las anteriores Defectos del DNA (independiente de Cobalamina y Folato)

Vitamina necesaria en 2 reacciones (Metionina y Succinil CoA) Es sintetizada por microorganismos. Para el humano, la fuente esta en Carne, Pescados y Lcteos. (NO VEGETALES) Requerimientos Diarios: 1-3 ug Reservas corporales: 2-3 mg (3-4 aos sin aportes)

Absorcin: 2 Mecanismos (Pasivo y Activo)

Pasivo. En mucosa Oral, Duodenal e Ileal)

Ineficiente (1% de Dosis Oral)

Activo. En leon
Eficaz para Dosis Orales pequeas, Gobernado por Factor Intrnseco Gstrico.

La cobalamina se une al FI. En el leon receptor Cubilina. Endocitosis del complejo. Se degrada el FI y la cobalamina pasa a la sangre (6 hrs).

Transporte: 2 Enzimas (TCI y TCII)

TC I :
Derivada de neutrfilos.Unin ntima con cobalamina y Anlogos de sta.No aumenta la penetracin a tejidos.Es eliminada por Hepatocitos hacia la bilis.

TC II:
Sintetizada en el Hgado y cl como Macrfagos, leon y endotelio. Transporta una baja cantidad. (20-60ng) Es endocitada donde cede cobalamina a Mdula, Placenta y Otros Tejidos.

Vitamina que al ser reducida participa en la sintesis de purinas. Presente en la mayora de los alimentos. Mas en hgado, espinaca, granos. Requerimientos Diarios: 100 ug Reservas: 100 mg (Principalmente en Hgado) Las reservas slo duran unos 3 o 4 meses, al haber deficiencia en la dieta.

FOLATO

Absorcin:

Ocurre en la parte alta del Intestino Delgado. Se hidrolizan a monoglutamato y se convierten en 5-metilTHF Se absorben y viajan por el enterocito unido a un transportador.

Transporte: (albmina y libre)

Se une dbilmente a albmina (1/3) y el resto (2/3) se encuentra libre. Receptores de gran afinidad, llevan por endocitosis el folato dentro de la clula.

Funcin:

Participa como coenzima en la sntesis de purinas y piridinas. Es necesario para la multiplicacin del ADN y ARN.

Juntas participan en 2 reacciones:

Isomerizacin de metilmalonil CoA.

(Obtencin de Energa por Ciclo de Krebs)

Metilacin de homocistena en metionina.

Al bajar la Cobalamina, la enzima que sintetiza las coenzimas de folato, no se forma y se acumula otro sustrato, que no puede ser utilizado. Por esto, el folato empieza a salir de la clula. Queda: Folato srico aumentado, el celular disminuye y los precursores de purinas salen de la clula.

Defecto en la sntesis de ADN. Se altera la velocidad con que se dividen las clulas en la mdula sea. En ausencia de Folato o Cobalamina, es imposible convertir monofosfato de desoxiuridina en monofosfato de desoxitimidina. Esto se debe a que la disponibilidiad de 5,10-metileno-THF poliglutamato esta reducida. (coenzima clave).

Pacientes asintomticas con aumento (>100) VCM.

En casos mas graves:

Sntomas clsicos de anemia. Puede haber anorexia, diarrea, estriimiento.

Efectos de la falta de Cobalamina y Folato:

En Epitelios: Clulas con macrocitosis, multinucleadas y moribundas. Anormalidades al frotis. En Embarazo: Premadurez, abortos y defectos del tubo neural. En Tubo Neural: Causa defectos en la formacin. (anencefalia, mielomeningocele, encefalocele y espina bfida)

Sangre perisfrica:

Macrocitos ovalados. Anisocitosis y poiquilocitosis. EL VCM es mayor a 100fl. Neutrofilos pueden estar Hipersegmentados. Plaquetas moderadamente bajas.

En Mdula sea:

Mdula Hipercelular con acumulacin de clulas primitivas. Eritroblasto de aspecto primitivo. Clulas ms grandes y en ocasiones nucleadas.

En Cromosomas:

Las clulas en proceso de proliferacin muestran cambios en la organizacin del material gentico.

Hematopoyesis ineficaz:

Se produce aumento de bilirrubina indirecta, por muerte de eritrocitos nucleados en la mdula.

Sangre Perferica

Mdula sea

Dficit en la alimentacin o Mala Absorcin.

Aporte insuficiente en la alimentacin:

Principalmente vegetarianos, ya que la fuente es animales, lacteos, huevos. Dificil que ocurra, ya que la reabsoricin de Cobalamina, proveniente de la Bilis es muy efectiva. En lactantes, de madres con dficit, se ha observado Anemia Megaloblstica con consecuente retraso de crecimiento, alteraciones psicomotoras y secuelas neurolgicas.

Mala Absorcin.

Anemia Perniciosa:
Atrofia Gstrica que provoca dficit de Factor Intrnseco. En biopsia gstrica se observa prdida de celulas parietales y principales. Infiltrado inflamatorio. En el Suero se encuentra IgG contra el Factor intrnseco. Anticuerpos que bloquean tanto la unin FI+Cobalamina, como FI+Mucosa leal. Luego de una gastrectoma, el dficit es inevitable.

Otras causas de absorcin insuficiente:

Sindrome del asa intestinal con estancamiento: Mala absorcin por colonizacin del intestino delgado. Reseccin Ileal: Reseccin > o = a 1,2 mts. Disminuyen absorcin. Enteropata por Gluten (enf. Celaca) Tenia de pescado. Redioterapia. Frmacos. Infeccin VIH. Otras.

Anormalidades en el metabolismo de la Cobalamina.

Dficit o Anormalidad de la TCII.

Puede acompaarse de complicaciones neurolgicas. Responde a inyecciones de Cobalamina.

Inhalacin de xido Nitroso.

Oxida y convierte en un precursor inactivo. Lo que evita la sntesis de Metionina. Se ha visto en pacientes sometidos a anestesias prolongadas (N2O)

Nutricional:

La ingesta de cido Flico no es suficiente. Ocurre en el Sndrome de Kwashiorkor y el escorbuto. Las mismas causas de mala absorcin de Cobalamina. Acompaado muchas veces de la baja ingestin. Pueden producir anormalidades del sistema nervioso central. Responden a cido flico intravenoso.

Absorcin Deficiente:

Prdida Excesiva:

Embarazo: Los requerimientos aumentan cerca de un 100%. Premadurez: Los niveles de folato en prematuros descienden rpidamente a niveles normales. Trastornos Hematolgicos: Puede ser secundaria a un estado de recambio celular rpido. (anemias hemolticas). Trastornos Inflamatorios: pueden afectar tanto el apetito como absorcin deficiente por la inflamacin generalizada. Dilisis prolongada: Debido a la baja afinidad a albumina y a que circula libre, es eliminado con facilidad del plasma. ICC y hepatopatas: Se elimina gran cantidad de folato, procedente de Hepatocitos lesionados.

Se debe identificar anormalidades en sangre perifrica y las concentracin sanguneas de vitaminas.

Cobalamina Srica:

Se mide con ELISA, las cifras normales van de 160ng/L a 1000ng/L. En cuanto mas grave es la anemia, mas baja es la concentracin.

Folato Srico:

Se mide con ELISA. Las cifras normales van de 2.0um/L a 15.0um/L. Puede estar aumentado cuando la falta de cobalamina es grave, como tambin en el sndrome de asa intestinal con estancamiento. (por absorcin del folato sintetizado por bacterias).

Ante una Anemia Megaloblstica bien documentada debe darse reemplazo vitamnico:

Si el paciente llega estable. Identificar, administrar Si el paciente llega grave, administrar, identificar. Puede ser inyecciones peridicas vitalicias, o slo hasta que se solucione el problema (principalmente de mala absorcin). Los pacientes sometidos a reduccin gstrica, deben ser evaluados para ver si es necesario administrar Cobalamina sustitutiva. En el caso del folato basta con una dosis diaria de 5 a 15 mg, ya que la absorcin es buena, incluso en pacientes con serios problemas de absorcin. Cuando la deficiencia es leve, mantener un hbito de alimentacin saludable. Tambin se usa el cido flico profilctico.

Aparece con medicamentos antimetablicos o antirretrovirales usado en el tratamiento del VIH. Se produce un efecto similar, al no poder sintetizar correctamente bases para la formacin de ADN o ARN.

No hay problemas en la sntesis de DNA

Eritropoyesis acelerada Falsa macrocitosis Alcoholismo Dficit vitamnico Toxicidad directa EPOC Exceso de agua por retencin de CO2 + proceso de inflamacin crnica? Hepatopatas crnicas (colesterol en membrana)