Anatoma y Embriologa de la mama

Dra. Mirta Bustamante Y. Becada MINSAL UDD

Introduccin
Las mamas son glndulas tbulo-alveolares de secrecin externa, consideradas embriolgicamente como glndulas sudorparas modificadas en su estructura y funcin.

Ubicacin: 2 a 6 costilla Borde externo del esternn hasta LAM Relaciones: Msculo pectoral mayor (2/3) y el serrato anterior (1/3) Aponeurosis profunda Tejido areolar laxo denominado espacio retromamario (movilidad). Prolongacin axilar

Complejo Areola-pezn
Pezn: 4 EIC nulpara Fibras musculares lisas (circular) Areola: Zona de piel hiperpigmentada (+-2.5 cm) Glndulas sebceas Glndulas de Morgagni o Montgomery Senos lactferos

Estructura de la glndula mamaria

3 tipos de tejidos:
Glandular de tipo tbulo-alveolar Conjuntivo que conecta los lbulos Adiposo que ocupa los espacios interlobulares.

Celular subcutneo rodea la glndula sin cpsula claramente definida dando tabiques de tejido conectivo ligamentos suspensorios o ligamentos de Cooper

Descripcin
15-20 lbulos mamarios Cada uno con su aparato excretor Se abren al pezn conducto lactfero. Lbulos mamarios
+numerosos lobulillos unidos por tejido conectivo, vasos sanguneos y por su sistema excretor.

Irrigacin de la mama
60% Ramas perforantes anteriores de la arteria torcica interna (rama de la 1 porcin de la a. subclavia) 30% Arteria torcica lateral (rama de la 2 porcin de la arteria axilar) 10% Ramas intercostales anteriores (2, 3 y 4 espacio intercostal. Extensa red anastomtica se distribuye por toda la superficie de la glndula.

Drenaje venoso
Drenaje venoso: Describen un crculo venoso anastomtico alrededor de la base de los pezones conocido como el crculo venoso de Haller.
Vasos superficiales: 95% drena a la vena torcica interna El resto drena a venas superficiales del cuello Sistema venoso profundo: Ramas perforantes a la vena torcica interna Vena axilar Venas intercostales (hacia vasos vertebrales, cigos y de ah a la cava superior)

Drenaje linfatico
Se originan en el tejido conjuntivo peri lobulillar e Interlobulillar. Sacos linfticos perilobulillares linfticos colectores siguen los conductos y van al plexo subareolar de Sappey. De aqu linfticos de drenaje que abandonan la mama para dirigirse a los linfonodos de la axila (va linftica principal). Sacos linfticos perilobulillares salen de la mama desde su cara profunda y de su periferia sin pasar por el plexo areolar (vas linfticas accesorias) 95% Linfonodos axilares 25% Cadena torcica interna

 Grupo post(Subescapular): Junto a vasos subescapulares y del n. toraco-dorsal. 5 Grupo ext (braquial): parte inferior vena axilar 4 Grupo ant (pectoral anterior): borde del pectoral mayor 6 Grupo int (pectoral posterior) a nivel de vasos toracicos externos y nervio toracico largo 7 Grupo central: base de la axila 3 Grupo apical (infraclavicular) 2
1=supraclaviculares, 2=apicales, 3=centrales, 4=humerales, 5=subescapulares, 6=pectorales, 7=paraesternales

Msculo pectoral menor permite ordenar los linfonodos axilares niveles: Nivel 1, de la base de la axila, ubicados lateral al pectoral menor Nivel 2, linfonodos ubicados detrs del pectoral menor. Nivel 3, ubicados medial al pectoral menor

 Grupos segn pectoral menor:

I: laterales II: profundos III: mediales

Inervacin de la mama
La inervacin sensitiva de la mama mayoritariamente procede de las ramas perforantes cutneas anterior y lateral del 2 al 6 nervios intercostales. La glndula recibe su inervacin de los 4,5 y 6 nervios intercostales. Una pequea zona superior de la piel mamaria est inervada por ramos cutneos del plexo cervical superficial, ramos anterior o medial del nervio supraclavicular.

Inervacin de la mama
Fibras simpticas, contiene corpsculos de Meissner y de Meckel, terminaciones nerviosas libres, especialmente numerosas en el pezn y en la areola. Estas tambin se extienden a los vasos sanguneos, a los conductos mamarios, a las clulas mioepiteliales y al epitelio secretor. Las fibras simpticas constituyen la va eferente final de los reflejos que intervienen en la secrecin y eyeccin de la leche.

Axila
La mama y la axila representan una unidad estructural, guardan estrecha relacin anatmica y funcional. Cono o pirmide con base infero-lateral y vrtice supero-medial Transcurren importantes estructuras: Arteria y vena axilar con sus ramas y afluentes Ramas del plexo braquial Vasos linfticos del brazo y la mama

Vrtice: Dirigido hacia la base del cuello Anterior: clavcula Posterior: borde superior de la escpula Medial: borde externo de la primera costilla. Base: Anterior: Borde inferior del msculo pectoral mayor Posterior: Dorsal ancho y redondo mayor Medial: Pared del trax. Paredes de esta pirmide son las siguientes: Pared anterior: Msculos pectoral mayor, pectoral menor, subclavio y aponeurosis clavipectoral. Pared posterior: Msculo dorsal ancho, subescapular y redondo mayor. Pared Lateral: Msculo coracobraquial, bceps braquial y Humero Pared Medial: por las 5 primeras costillas, los espacios intercostales correspondientes y el msculo serrato anterior.

Inervacin
El nervio del Serrato mayor o de Bell aparece en el vrtice de la axila por detrs y debajo de los vasos principales. (toracico largo) Por detrs de la vena axilar e int nace el nervio del dorsal ancho. toracodorsal Los nervios intercostobraquiales (3 aprox.) emergen a travs del msculo serrato mayor, son ramas perforantes de los nervios intercostales y del plexo braquial. Son responsables de la sensibilidad de la piel de la axila y cara interna del brazo.

Arteria Axilar
Continuacin de la a. subclavia Pasa por encima de la primera costilla y por detrs del msculo escaleno anterior, y es a partir de all donde comienza a denominarse arteria axilar. Principales ramas:
Torcica superior Acromio torcica Torcica lateral (mamaria ext) Subescapular Circunflejas ant. y post.

Embriognesis
Mecanismo de induccin del mesnquima subyacente sobre la epidermis de la lnea mamaria. Origen embriolgico proviene del ectodermo Bandas mamarias en cara ventropectoral al final de la 4a semana de vida. Posteriormente bandas mamarias quedan restringidos a los brotes que formarn las glndulas, en un comienzo mltiples,ubicados en una lnea bilateral que se extiende desde la axila a la regin pubiana.

 Entre la 5 y 7 semana de la vida fetal la regin pectoral de este engrosamiento se hiperplasia, formando el primordio mamario, el resto va a la atrofia, menos los que constituirn las glndulas definitivas (4). En el curso de la 7 semana de gestacin y hasta la semana 20, el epitelio penetra en el mesnquima subyacente, mecanismo llamado germinacin de los primordios mamarios, dando origen entre 15 a 25 cordones que se van ramificando en profundidad. En su incursin hacia el mesodermo, el tejido mamario (ectodermo), queda infiltrado y recubierto por el tejido mesodrmico del cual se originan la dermis, el estroma glandular y la aponeurosis superficial. Al 5 mes se produce la canalizacin de estos brotes los que adquieren lumen formando los conductos mamarios primitivos, que formarn los conductos galactforos.

Desarrollo embrionario:
A. Engrosamiento de la epidermis con formacin del brote primario. B. Crecimiento del brote dentro del mesnquima. C. Formacin de brotes secundarios slidos.

D. Formacin del orificio mamario y vacuolizacin de los brotes hasta formar ductos con epitelio dispuesto linealmente. E. Los ductos lactferos proliferan. Se forma la areola. El pezn est invertido al inicio.

 Primeras etapas del desarrollo mamario no dependen de la estimulacin hormonal, pero hacia la semana 15 comienza un proceso de sensibilizacin a la testosterona. Embriones masculinos estimulacin por testosterona continua no presenta mayor desarrollo glandular. En la mujer falta de testosterona permite proceso de canalizacin de los conductos epiteliales hacia la semana 20-24, hasta la aparicin de los conductos galactforos,

Malformaciones
Resultado de una alteracin en los mecanismos que regulan el desarrollo de la glndula mamaria, sea durante su organognesis, o en el crecimiento puberal Aproximadamente al 10% de las mujeres. Consideramos alteraciones de:

nmero tamao forma situacin.

Alteraciones del nmero

Por defecto
Amastia Atelia

Por exceso:
Polimastia Politelia

Sd. de Poland
Anomala caracterizada por alteraciones a nivel de:
Pared torcica (hipomastia, deficiencia del msculo pectoral mayor, pectum excavatum, e incluso ausencia o hipoplasia de la parrilla costal), Vertebral (escoliosis) Extremidades superiores (sindactilia, braquidactilia).

Pueden aparecer malformaciones asociadas, por ejemplo renales. Fue descrita en 1841 Incidencia es baja: 1/25.000. Predomina en el varn (3/1) y en el lado derecho (75%). En ocasiones hay que reconstruir la pared torcica, la hipomastia se corrige por medio de prtesis.

Alteraciones del tamao

Por exceso:
Hipertrofia mamaria Hipertrofia del pezn

Por defecto:
Hipoplasia mamaria o hipomastia Hipoplasia del pezn o hipotelia

Por desigualdad:
Anisomastia Anisotelia

Alteraciones del tamao

Las hipertrofias se clasifican en:
Falsas:
tejido adiposo tumorales

Verdaderas:
hereditarias endocrinas lactacin

La mama normal tiene entre 250-300 c.c. de volumen. Hipertrofia moderada entre 300-600 c.c. Gigantomastia cuando es mayor de 1500 c.c.

Hipoplasias mamarias Las hipoplasias mamarias o hipomastias se pueden asociar a determinadas alteraciones congnitas por ejemplo sndrome de Poland.

Alteraciones de la forma
La normalidad admite una amplia gama de formas mamarias. Podemos considerar:
cnicas (con mayor dimetro antero-posterior), aplanadas (con menor dimetro antero-posterior), cilndricas (dimetros invariables), etc.

Mama areolata
Base ms o menos amplia sobre la que se sita como una segunda mama cubierta por el tejido areolar muy dilatado. Numerosas denominaciones: mama tuberosa, en bellota, en forma de ocho, etc. Para algunas representa una herniacin del complejo areola-pezn, de etiologa desconocida (Rees-Aston, 1976). Es frecuente en el desarrollo y a veces se normaliza finalizado el mismo, por lo que la ciruga slo se realizar en casos persistentes.

Alteraciones de la forma del pezn

El pezn mide 1 cm. de largo y 1 cm. de dimetro, est localizado en el cuarto espacio intercostal, mirando ligeramente hacia afuera. La areola mide 3 cm. de dimetro. Se pueden considerar las siguientes formas del pezn:
prominente pediculado: ms delgado en su rea de implantacin aplanado invertido

El pezn invertido, desde el punto de vista etiolgico, puede ser:

Congnito:
acortamiento de los ductos y bandas fibrticas de la mama Crecimiento hipoplsico del sistema ductal

Adquirido:
mastitis ductal cncer ciruga, etc.

Asimetra mamaria
Mientras que las sutiles diferencias en la forma y volumen (tamao) son aceptadas como normales, las grandes o notables asimetrias (anisomastias) causan problemas fsicos y psicolgicos importantes. Tipos de asimetria mamaria:
Hipertrofia unilateral Hipertrofia bilateral asimtrica Hipomastia unilateral Hipomastia e hipertrofia contralateral

Asimetra mamaria

Bibliografa
www.rad.washington.edu Michael L. Richardson, M.D. AJCC Cancer staging manual 2002 Frank H Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy 1997