Hepatites virais Diagnstico e tratamento

Dra. Elisa de Carvalho

Hepatites virais

Problema de sade pblica

Hepatites virais: agentes etiolgicos

TT G E D C
B
Herpes vrus EBV CMV Enterovrus Adenovrus Febre amarela

A
Vrus hepatotrpicos

Outros vrus

Hepatite viral aguda: EUA (1982 1993)

34% 47% 16% 3%

Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite No-AG

* CDC: Sentinel Counties Study on Viral Hepatitis

Hepatite A

Vrus da hepatite A

Picornaviridae: hepatovrus 27 nm RNA Incubao: 15 a 50 dias (mdia 30) Gentipos: I*, II*, III*, IV, V, VI, VII* (*isolados em humanos)

VHA: concentrao nos fludos corporais

Fezes

Sangue Saliva

102 100 Cpias/mL

104

106

108

1010

Viral Hepatitis and Liver Disease 1984; 9 -22 J Infect Dis 1989;160: 887-890

Modo de transmisso

Hepatite A: transmisso fecal-oral

Alimentos ou gua contaminados Contato pessoal ntimo (domiclio, creches) Exposio sangnea (rara) (usurio de drogas, transfuses)

Distribuio geogrfica do VHA

Prevalncia do anti-VHA
Alta Intermediria Baixa Muito baixa

HEPATITE VIRAIS POR FAIXA ETRIA DISTRITO FEDERAL 2003

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
<1 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 e +

hepatite A

hepatite B

hepatite C

Crianas: transmisso

Idade da vacinao

Hepatite A: quadro clnico

Sintomtica Anictrica Ictrica
1 a 2 anos:

Assintomtica

c t 3 a 4 anos: e Colesttica 50% assintomticos r Polifsica > 5 anos: c 20% assintomticos i Prolongada a Fulminante Adolescentes e 10 adultos jovens: 3% a % 20% assintomticos Manifestaes <6 extra-hepticas

I 85% assintomticos

40 % a 50 % 6 -14 Idade (anos)

70 % a 80 %

>14

Hepatite A: quadro clnico

Anictrica

Diarria, dor abdominal, esplenomegalia, fadiga, febre, hepatomegalia, mal-estar, mialgia, nuseas e vmitos.

Hepatite A: quadro clnico

Colesttica

Ictercia e prurido ALT AST GGT FA Bilirrubinas

Hepatite A: quadro clnico

Manifestaes extra-hepticas

Anemia aplstica, artralgia trombocitopenia, prpura de Henoch-Schnlein, Guillain-Barr, mononeurite, pancreatite, artrite, meningoencefalite, crioglobulinemia, vasculites e exantema.

Hepatite A: quadro clnico

Polifsica

1 a 3 meses do incio da doena

(0,14% a 6%)

Insuficincia heptica fulminante

No cronifica

Hepatite A: evoluo

Etiologia: insuficincia heptica aguda

3% 2% 35% 60%

Txico

Txica A uto- imune

Hepatite A Auto-imune Indeterminado

Hepatite A Indeterminada

Hosp. Juan P. Garrahan Ciocca, maio 2001

Hepatite A: diagnstico
Inespecfico Especfico

ALT - AST
Inflamao/necrose

Anti - VHA
IgM: Infeco atual recente IgG: Infeco pregressa Imunidade permanente

FA - GGT
Colestase

RNA - VHA

Albumina - TAP
Funo heptica

Diagnstico: anti- VHA

Sintomas

Anti-VHA - IgG

ALT

VHA fezes

Anti-VHA IgM

12

24

Meses aps a exposio

Hepatite A
ALT
VHA fezes
8

10

Recada
IgG anti- VHA

Log10 VHA

6 4

IgM anti- HVA Viremia

10 12

14

sem

Hepatite A

Diagnstico de hepatite A: IgM VHA: infeco aguda IgG VHA: contacto com o vrus PCR- VHA: infeco aguda Hepatite A prolongada- associao com HLADRB1*1301
Fainboim et al., Hepatology 2001;33:1512

Hepatite A: tratamento
Sintomticos Suporte

Repouso: relativo Dieta: habitual para a idade Internao hospitalar: vmitos incoercveis, distrbios hidroeletrolticos, coagulopatias e insuficincia heptica fulminante. IFH: transplante heptico

Hepatite A: Preveno

Vacina contra hepatite A

Hepatite A: Diferentes cepas

Imunidade Sem variao significativa na conformao do eptopo que determina a neutralizao do vrus.

Hepatite B

O vrus da hepatite B 42 nm

22 nm
Famlia: Hepadnaviridae Medida: 42nm Genoma: DNA - 3200 pares de bases 07 gentipos: A, B, C, D, E, F, G e H Incubao: 45 a 180 dias (mdia de 60 a 90 dias)

Epidemiologia: Prevalncia do vrus da hepatite B Distribuio mundial

Canad <1,0% Europa Ocidental 1- 2% Estados Unidos 1- 2% Amrica Central <1,0% Rssia 1- 2,4% Oriente Mdio 1- 2,4% ndia 1- 2,4% Prevalncia >8% - Alta 2-7% Intermediria <2% - Baixa China 2,5 - 4,9% Jap o 1- 2%

Gab o >10% frica 1- 10% Brasil 1- 2,4%

Bolvi a >10%

Austrli a <1,0%

Total Global : 300 a 400 milhes de portadores Reservatrio: disseminao

Hepatite B: transmisso
Concentrao elevada Sangue Exsudatos Concentrao moderada Smen Fludo vaginal Saliva Concentrao baixa Urina Fezes Suor Lgrimas Leite materno
il e rf Parenteralo pmiol v No de Sexual pi gico e

Crianas

Horizontal Vertical

Vias de transmisso perinatal

Contgio: Intra-tero: 5% No momento do parto: 95%

Prevalncia dos marcadores do VHB por reas de endemicidade

Baixa
AgHBs+ 0,1-1% Infeco passada 4-15% Infeco perinatal rara (<10%) Infeco infncia rara (<10%) Infeco adolescncia comum e adultos (70-90%)

Intermediria
2-7% 16-55% comum (10-20%) comum (10-60%) comum (20-50%)

Alta

8-15% 40-90% comum (30-50%) muito comum (>60%) incomum (10-20%)

Hepatite B: transmisso

Endemicidade
Idade de contaminao Clnica Evoluo

Hepatite B: quadro clnico

Sintomtica Assintomtica

Anictrica
Ictercia

Ictrica Colesttica Fulminante Manifestaes extra-hepticas

<10 %

30 a 50%

<5 >5 Idade (anos)

Hepatite B: evoluo e complicaes

Hepatite B

Aguda

Crnica Cirrose

Cura

IHF: bito

CHC

Principais complicaes em crianas

Hepatite B: risco de evoluo para cronicidade

100%

90%

C R O N I C I D A D E

80% 60% 40% 20% 0%

6 a 10%
RN Lactente Criana Adulto

Hepatite B na infncia: grande proporo de hepatite B crnica.

Hepatite B: clnica X cronicidade X idade

(%)
100

(%)
100

80

80

Infeco crnica
60

60

40

40

20

20

0 Nascimento 1-6 meses

Sintomas
7-12 meses

0 1-4 anos Crianas maiores adultos

Idade da infeco

Hepatite B: transmisso perinatal

Me AgHBs +, AgHBe + , DNA+ risco de infeco- 90% 80-90% - portador crnico

Me AgHBs +, anti-HBe + , DNA risco de infeco- 10-30% alto risco de HA ou HF mutantes: selecionados durante a transmisso

Infeco pelo VHB no perodo neonatal Evoluo para cronicidade

Imaturidade do sistema imunolgico do RN Tolerncia imunolgica

Passagem transplacentria do AgHBe materno: ausncia de resposta especfica ou tolerncia das clulas T ao AgHBe e AgHBc

Infeco pelo VHB Quadro clnico em Recm-nascidos

Grande maioria assintomticos

hepatite aguda auto-limitada hepatite fulminante com alta mortalidade 2-3 meses de idade

6% das crianas de mes anti-HBe+:

Broderick AL and Jonas MM. Semin Liver Dis 23:59-68, 2003

core do genoma viral

> freqncia de mutaes precore e/ou

Friedt M et al. Hepatology 29:1252-8, 1999

Vrus da Hepatite B 2.1kb RNA 2.4kb RNA

Pre-S1 Pre-S2 ORF-S

-strand +strand

3.5kb RNA
5 ORF-C
A A AA A A A A A AA A DR1

ORF-P
DR2

5
Pre-C

ORF-X

0.7kb RNA

VHB - Replicao
Entrada do vrus
Uncoating
Montagem e desabrochar

Exportao

ER
Sntese positiva da fita

Importao nuclear

HBsAg
cccDNA

Reparao

Transcrio
5 3

Remoo do pregenome

3.5 kb RNA

2.4/2.1 kb RNA Translao

Sntese negativa da fita

Encapsidao

Produo do HBsAg: independente da replicao

VHB - Imunopatognese

HBV
Ig

TH

CD4 Class II

APC

Citocinas Cls B CTL

CD8 Class I

Apoptose
HBV Citocinas
Cls. no especificas e inflamatrias

Hepatcitos Clearance
Citotoxicidade direta ?
Cls NK, NKT

Hepatite B aguda: cura

Boa evoluo: cura

Hepatite B: evoluo

Resposta imune adequada Fase aguda exuberante Cura: 90 a 95% (adultos)

Resposta imune inadequada Fase aguda assintomtica ou subclnica Cronificao

Hepatite B crnica
HBsAg+ > 6meses

ALT
Resposta celular e humoral Presentes, porm insuficientes

Leso heptica crnica Cirrose CHC

Fator de risco

Infeco < 5 anos

Hepatite B: evoluo
bito

Lise e apoptose imunomediada dos hepatcitos

INTENSA

Hepatite fulminante
Cura

Lise e apoptose imunomediada dos hepatcitos

Baixa

Hepatite crnica

No relata fase aguda no passado

Adultos: fases da infeco

Fase replicativa
HBeAg positivo Anti-HBe negativo DNA VHB * ALT elevada Histologia: inflamao Soroconverso HBeAg: 10% a 20% ao ano

Fase no-replicativa
HBeAg negativo Anti-HBe positivo DNA VHB negativo* ALT normal Histologia: sem inflamao Soroconverso HBsAg: 0,5% a 2% ao ano

Cronificao Clearance viral

Crianas (vertical): fase de tolerncia imune

Fase replicativa Tolerncia imunolgica HBeAg positivo Anti-HBe negativo DNA VHB ALT normal Histologia: sem inflamao Soroconverso HBeAg - baixa taxa Assintomtico Durao: 10 a 30 anos Fase replicativa Clearance imunolgico HBeAg positivo Anti-HBe negativo DNA VHB ALT Histologia: inflamao ( reao imune) Soroconverso HBeAg - 10% a 20% ao ano - em geral com 15 a 35 anos Fase no-replicativa HBeAg negativo Anti-HBe positivo DNA VHB negativo ALT normal Histologia: sem inflamao

Soroconverso espontnea: baixa < 2%/ano das crianas < 3 anos 4 a 5 %/ano das crianas > 3 anos

Hepatite crnica B na infncia

Caractersticas:

Maioria so assintomticos Transaminases normais ou levemente aumentadas HBV- DNA elevado Leso histolgica leve/moderada

Hepatite B crnica: prognstico em crianas

Biopsia inicial Cirrose 3 % H crnica 93 % Mn. Leso 4 %

n= 185 crianas 1975 -1985

Evoluo 10 a 20 anos
14 Hepatite HBe+ 7.5 % 155 Estvel Anti-HBe+ 6+5 Hepatite anti-HBe 6%

2 0%

1.1 % HCC

84 %

Descompensao Bortolotti, Jara J Hepatol 1998

HBsAg negativo 6 %

Hepatite B: diagnstico Sorologia

Antgenos: HBsAg: presena do VHB HBcAg HBeAg: replicao viral Anticorpos: anti-HBs: cura anti-HBc: contato - VHB anti-Hbe: replicao

Biologia molecular
DNA VHB: presena do VHB

Hepatite B

Diagnstico
AgHBs - infeco aguda ou crnica Anti-HBs - imunidade ps-infeco ou ps vacina AgHBe - > replicao viral - > risco de transmisso do VHB Anti-HBe - < replicao viral - < risco de transmisso do VHB Anti-HBc - infeco aguda, crnica ou resolvida Anti-HBc IgM - infeco aguda ou recente, - diagnstica durante a janela imunolgica - reativao viral

Hepatite B aguda: cura

Sintomas HBeAg anti-HBe

anti-HBc total

Ttulo Ttulo
HBsAg IgM anti-HBc anti-HBs

12 16 20 24 28 32 36

52

100

Semanas aps a exposio

Hepatite B: cronificao
Aguda (6 meses) HBeAg HBsAg anti-HBc total Crnica (anos) anti-HBe

Ttulo Ttulo

IgM anti-HBc

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

Anos

Semanas aps a exposio

Hepatite B crnica: seguimento

HBsAg+ > 6meses

ALT
Hepatite crnica Cirrose CHC

Sorologia Enzimas hepticas TAP Proteinograma

Anual: 400 Ecografia abdome AFP

300

Hepatite B crnica

Imunizar todos os contatos familiares Imunizar todos os pacientes com vacina para hepatite A

Hepatite B: objetivos do tratamento

Diminuir ou cessar a replicao viral Induzir: portador inativo (Perda do AgHBe / seroconverso anti-HBe) Erradicar a infeco. Clareamento do DNA VHB Perda do AgHBs Normalizar as enzimas e a histologia Diminuir inflamao e fibrose Evitar a integrao do HBV-DNA
vPreveno v<

das complicaes tardias (cirrose).

ndice de evoluo para HCC

Quem deve ser tratado?

Bene fcio s
Probabilidade de resposta sustentada Gravidade da doena heptica Idade do paciente Co-morbidade Custos

Risc os
Efeitos adversos Resistncia drogas

Hepatite B: tratamento Objetivos

Modular seroconversin Acortar perodo de inflamacin HBeAg+

Disminuir tasa de HC HBeAg(-) Suprimir replicacin HBeAg-

Disminuir riesgo Cirr/HCC Curar la infeccin

Hepatite B: critrios de tratamento

vIdade

> 2 anos + > 6 meses e/ou DNA-VHB + > 4 log intervalos > 30 dias e nos ltimos 6 meses

vAgHBs

vAgHBe+ vALT

> 2x ln em pelo menos 2 determinaes heptica (> A1/2(?) e/ou >F2 Metavir/Sociedade

vBipsia

Brasileira de Patologia)

Conceitos de resposta ao tratamento

seroconversin seroconversin antiHBe antiHBe
DNA-VHB(-) HBeAg (-) DNA-VHB(-) HBeAg (-)

Asocia mejora BQ e H mantenida en el tiempo tras retirada de tto

Hepatite crnica B

HBeAg +
HC leve DNA +++ VHB ++ HC mod +

antiHBe +

ALT

HC leve ou normal

Aumento da ALT: soroconverso

No requer tratamento
40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Fase replicativa Fase no replicativa

Hepatite B crnica: indicaes do tratamento

Hepatite crnica ALT alterada (> 2x/normal) Bipsia: atividade

Op

es

IFN

ou

Lamivudina

Adefovir

Antiviral Inmunomodulador

Anlogo nucleotdeo Inibe a replicao do DNA-VHB Bloqueia a DNA polimerase

Tratamento com que medicamento, e por quanto tempo ?

Bene long fcios a o pra zo
Eficcia Durao da resposta

Risc long os a o pr a zo
Efeitos adversos

Contra-indicaes Facilidade de administrao Durao do tratamento Custos da terapia e monitorizao

Resistncia drogas

TRATAMENTO HVB
FRMACOS IFN Durao tto Resistncias Via Eliminao HBsAg Exacerbao Efeitos adversos Custo Limitada NO Subcutnea Possvel SIM SIM US$ 3073 6m LAM Incerta mutante YMDD Oral NO Infreqente NO US$ 599 12 m

Hepatite crnica B: tratamento com IFN

Pico ALT precede a soroconverso anti-HBe

Soroconverso pode ocorrer durante o Tratamento ou at 12 meses aps sua suspenso

Interferon- Consenso europeu: tratamento

Idade > 2 anos ALT alterada IFN - 5 MU/ m2 3 vezes/ semana 6 meses

Prednisona prvia ?? No funciona

3 ms

DNA++

dose IFN ou trocar por outro IFN

Jara & Bortolotti JPGN 29:163,1999

Lamivudina

3 mg/kg/dia oral (mximo:100 mg/da)

Durao: mnima de 01 ano Mantida: 6 meses aps a seroconverso Asociado a manuteno da resposta ps-retirada

Lamivudina: Definio de resposta

Intratratamento Soroconverso (HBE anti-HBe) Negativizao DNA-VHB Normalizao ALT Melhora histolgica

EFEITO LAMIVUDINA Tratamento prolongado adultos

% seroconverso (HBE anti-HBe)

40% 29% 22%

LAM 1a

LAM 2a

LAM 3a

Chang 1998

Lamivudina

DNA-VHB ALT

+++

- Factor + Factor limitante limitante MUTACIONES MUTACIONES YMDD YMDD

-12

-6

12-24 meses

Recada DNA VHB

e/ou ALT > basal

ineficcia

Suspender e acompanhar

Soluo: adefovir dipivoxil?

Lamivudina: mutantes YMDD em crianas

Jonas NEJM 2002

Aumento progressivo com o tempo de tratamento

33% 19%
(31/166)

(54/163)

>70% a 3 anos Ms 12 Ms 18
NUC30903/26 Hepatology 2001;34:349A

Tratamento com LAM em crianas

Vantagem: Seguro em pacientes portadores de cirrose descompensada.

Esquema de tratamento
v1

droga: IFN

Consenso Europeu - 5 MU/m23 vezes/ semana Recomendao AASLD - 6 MU/m2 3 vezes/ semana

AGUARDAR 6 12 MESES PARA SEROCONVERSO

Se no houver resposta DNA-VHB + ; ALT elevada
vLAM

3mg/kg/dia no mximo 100 mg/dia Durao: 6 meses aps seroconverso ou indefinido?

Outros medicamentos em estudo

Entecavir, a telbivudina, a valtorcitabina, a elvucitabina, a emitricitabina, a clevudina, o tenofovir, o famciclovir, o ganciclovir, o MCC-478, o amdoxovir, o remofovir e o thymalfasin. Alguns so promissores, mas ainda h muito o que se avaliar antes que saibamos qual as vantagens e desvantagens de cada um deles e quais sero utilizados para o tratamento da hepatite B.

HEPATITE B : preveno

TRANSMISSO PERINATAL

A infeco em crianas, por sua elevada taxa de evoluo para cronicidade, o principal fator de persistncia do VHB na populao geral

TRANSMISSO PERINATAL DO VHB

100% 80% 60% 40% 20% 0%

70-90% 10-30% 10-30%

70-90%

AgHBe+ Anti-HBe+ 1o e 2o 3o trimestre trimestre

Me portadora Me portadora AgHBs+ AgHBs+

Me com Me com hepatite aguda hepatite aguda

Mudando a evoluo natural Hepatite B: profilaxia da transmisso perinatal

Me HBsAg Cirrose e CHC

> 90%

VACINA HBIG (12 horas) < 5%

American Liver Foundation - Se voc est grvida: triagem - Se voc est infectada:vacine seu beb !!!

TRANSMISSO PERINATAL DO VHB LEITE MATERNO

O AgHBs pode ser detectado no LM de mes AgHBs+ Estudos em Taiwan e Inglaterra mostraram que o aleitamento materno no aumenta o risco de infeco dos RN A profilaxia ps nascimento com HBIG + vacina eliminam o risco de transmisso viral atravs do aleitamento

IMPACTO DA VACINAO CONTRA VHB

Prevalncia VHB

A Hepatite B pode ser prevenida!

Hepatite C

O vrus da hepatite C

Famlia: Flaviviridae Medida: 30 a 60nm Genoma: RNA

Prevalncia do vrus da hepatite C

Canad ? Europa Ocidental 0,6-2,4% Grcia 2,5-7,5% Egito 7,3-38,2% Amrica Central 0,3-1,7% Chile 0,20,5% Argentin a 0,5-2,8% Brasil 1- 3% frica 4- 8% Rssia 1-5%

Estados Unidos 0,1-0,4%

Jap o 1- 2%

Total Global : 170 milhes de portadores crnicos Causa mais comum de doena heptica crnica

transplante a 3 /100.000 pessoas/ano Casos novos:1 heptico em adultos

Evoluo do percentual de positividade dos marcadores sorolgicos e da ALT em doadores de Braslia no perodo de 1994 a 1997. * Dados da Fundao Hemocentro de Braslia
8,00%
Percentual

7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00%

1994 1995 1996 1997 HBsAG 0,67% 0,37% 0,34% 0,31% 7,40% 6,04% 5,62% 0,77% 1,35% 1,11% Anti-HBc ALT

1994 1995 1996 1997

Anti-HCV 1,24% 0,99% 0,69% 0,95%

Anti-HIV 0,28% 0,32% 0,22% 0,82%

Hepatite C: transmisso

Parenteral Sexual Vertical

Infeco pelo VHC Modos de transmisso

Transfuso de sangue ou derivados Hemodilise (durao do tratamento) Transplante de doador infectado Uso de drogas injetveis Acidentes de puno com agulhas Sexual Procedimento mdico odontolgico Tatuagem, manicure, piercing Domiciliar (barbeador, escova de dente, alicate, etc) Vertical (Me infectada) *Desconhecido 40-50% casos

Hepatite C ps-transfusional
30 25 % of Recipients Infected 20 15 10 5 0 1965 1970 1975 1980 1985
Donor Screening for HIV Risk Factors Anti-HIV ALT/Anti-HBc Anti-HCV All volunteer donors HBsAg

1990

1995

2 0HCV Tests 00

Improved

Year

(Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997)

Resultados da pesquisa do anti-HCV associados faixa etria em hemoflico do DF

Percentual 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 15a <15a n=36 > 15a >15a n=17 Faixa etria 33,33 23,53 66,67

Anti-HCV Negativo Positivo

< 06 anos: 0%

Carvalho et al, 1999.

VHC na infncia Modos de transmisso Antes de 1992 Transfuso de sangue e derivados rgo transplantado Aps 1992 Materno - infantil

Epidemiologia em crianas: Transmisso vertical

mes HCV - RNA : 4,6 7,8% (6,2%) ( > > ) : 11,8 19,8% (15,8%)

BJM, 1997

transmisso materno-infantil transmisso materno-infantil

Definio de transmisso materno- infantil Definio de transmisso materno- infantil

Anti-VHC positivo em cas mais de 18 m. de idade Anti-VHC positivo em cas mais de 18 m. de idade RNA-VHC positivo em cas a partir de 3 m. de idade RNA-VHC positivo em cas a partir de 3 m. de idade RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens Aminotransferases elevadas Aminotransferases elevadas Gentipo idntico me e filho Gentipo idntico me e filho

Hepatite C: Histria natural Transmisso vertical

70-80%

20-30 %

Hepatite C - Histria Natural Cura (15%)

Hepatite Aguda

Crnica (85%) Cirrose (20%)

(Seef, 2002)

CHC (4% / ano)

O vrus da hepatite C

Regio hipervarivel

Vrus da hepatite C: alta taxa de mutaes

Gentipos Subtipos Quasispcies

Escape do sistema imune

Alto ndice de cronificao (85%)

rvore filogentica da seqncia nucleotdica da regio NS5 do HCV. (Fontes: SIMMONDS et al., 1993; SIMMONDS, 1995)

Distribuio geogrfica: gentipos e subtipos

Distribuio dos gentipos do HCV no Brasil Gentipo 1 2 3 Incidncia 70% 2,5% 28%

Vrus da Hepatite C - Replicao

Lipoproteinas

Entrada

Vrus da Hepatite C - Replicao

Lipoproteinas

Entrada

NS5B NS4B NS3/4A NS5A NS2 C

ER

uncoating Translao

E 1 E2 E1-E2

Chaperones

ER
ncleo

Vrus da Hepatite C - Replicao

Lipoproteinas

Progeny genome

Entrada Replicao

+
NS5B NS4B NS3/4A NS5A NS2 C

ER

Uncoating Translao

E 1 E2 E1-E2

Chaperones

ER Ncleo

Vrus da Hepatite C - Replicao

Lipoproteinas

Progeny genome

Sada

Entrada
Replicao Montagem
E1-E2 NS5B NS4B NS3/4A NS5A NS2 C

Golgi
E 1 E2 E1-E2

ER

Uncoating Translao

Chaperones

ER
ncleo

Vrus da Hepatitis C - Imunopatognese

APC
Ig TH CD4 Class II

VHC
Cl. B

Citocinas
CTL CD8 Class I

HCV

Hepatcitos

Vrus da Hepatitis C - Imunopatognese

APC
Ig TH
CD4 Class II

VHC
Cl. B Citocinas CTL HCV Citocinas
Cls. no especificas e inflamatrias CD8 Class I

Hepatcitos

Vrus da Hepatitis C - Imunopatognese

APC
Ig TH
CD4 Class II

VHC
Cl. B Citocinas
CD8 Class I

CTL

Apoptose ou citoptica replicao Clearance viral

Esteatose

HCV
Citocinas
Cls. no especificas e inflamatrias

Hepatcitos

Hepatite C - cronicidade

Definio

Adultos >6 meses desde deteccin Disfuno RNA VHC+

Crianas >3 anos >3 anos desde inculo desde inculo RNA VHC+ RNA VHC+

Mnima ou nULA possibilidade de cura espontnea

Hepatite C: quadro clnico

Sintomtica

Assintomtica

Anictrica

Ictrica

Fulminante (rara) Manifestaes extra-hepticas

VHC Manifestaes extra-hepticas

Hematolgica Crioglobulinemia Anemia aplsica Trombocitopenia Linfoma B Dermatolgica Porfiria cutnea tarda Lquen plano Renal Glomerulonefrite Sndrome nefrtica Doenas auto-imunes Endcrina Diabetes mellitus Ocular lcera de crnea Uvete Vascular Poliarterite nodosa Vasculite necrotizante Neuromuscular Mialgia Neuropatia perifrica Artralgia

(Hadziyannis, 1999)

Hepatite C: diagnstico Sorologia Anti-VHC -ELISA -RIBA

Biologia molecular RNA VHC

Hepatite C: cura
Anti-HCV
Sintomas +/HCV RNA

Nvel

ALT

Normal 0 1 2 3 4 Meses 5 6 1 2 3 Anos 4

Tempo aps Exposio

VHC Infeco crnica

Anti-HCV
Sintomas +/HCV RNA

Nvel

ALT

Normal 0 1 2 3 4 Meses 5 6 1 2 3 Anos 4

Tempo aps exposio

Hepatite C:
Tratamento

Hepatite C: objetivos do tratamento

Eliminar os sintomas Eliminar o vrus Interromper a progresso da doena Retardar a progresso fibrose Prevenir descompensao Prevenir CHC

(Worman, 2002; Peters, 2002)

Hepatite C: tratamento

Interferon & Ribavirina

Hepatite C: tratamento recomendado

RVS
Peg-IFN + RBV 56% IFN + RBV 41% Peg-IFN 39% IFN 22%

1990: IFN alfa 1997: IFN alfa + ribavirina 2002: Peg-IFN alfa + ribavirina

Interferon alfa
Antiviral Inmunomodulador Vida mdia: curta Dose: 3 MU/m2 3 vezes/semana Interferon pegilado Peg-IFN Unio ao Polietilenglicol Aumenta tamanho Prolonga vida mdia IFN
Peg-IFN alfa 2b: 1.5 g/kg Peg-IFN alfa 2a: 90-180 g
0 24 48 72 96 120 144 165 horas

Local onde uma molcula do PEG se use molcula de IFN alfa 2b

1000 pg/ml 100 10 30 UI/ml 10

Tratamento Tratamento
Idade: > 2 anos ? Idade: > 2 anos ? > 3 anos % RVS % RVS
IFN
IFN+Ribavirina Gentipo 2 ou 3

HC-VHC na infncia HC-VHC na infncia

Contra-indicaes Contra-indicaes idem aos adultos idem aos adultos

Gentipo 1

50 % 100 %

25 % 52 %

Peg-IFN + Ribavirina

estudos em crianas ainda em andamento e no aprovado

HEPATITE C

PREVENO
Atividade sexual monogmica No se recomenda preservativos Transmisso Vertical No tem relao tipo-parto No suspender amamentao Imunoglobinas Vacina
Amamentao no est contra-indicada!!!

transmisso materno-infantil

CDC:o aleitamento materno no contraCDC:o aleitamento materno no contraindicado em mes VHC+ indicado em mes VHC+

AAP: mes VHC+ devem ser aconselhadas de AAP: mes VHC+ devem ser aconselhadas de
que, embora a transmisso do VHC pelo LM no que, embora a transmisso do VHC pelo LM no esteja claramente documentada, teoricamente esteja claramente documentada, teoricamente possvel e a deciso deve ser feita possvel e a deciso deve ser feita individualmente individualmente

transmisso materno-infantil

Concluses
Gravidez no est contra indicado em mulheres VHC + Transmisso vertical est restrita principalmente
nos casos com viremia e alta carga viral A associao entre o risco de infeco neonatal e os gentipos ainda no est bem estabelecido No h diferena de infeco nas crianas nascidas de parto cesrea e vaginal No h evidncias de maior risco de transmisso com aleitamento materno

No cronifica IHF fulminante VACINA

Cronifica: 85% Cronifica Evoluo lenta, silenciosa e prog Profilaxia nos RN VACINA

Obrigada!