Вы находитесь на странице: 1из 64

Cardiopata Isqumica

Cardiopata isqumica
Isquemia: interrupcin del aporte de oxigeno acompaada de acumulacin de metabolitos a consecuencia de un descenso en perfusin. Las manifestaciones clnicas de insuficiencia coronaria se deben a efectos de isquemia. Durante isquemia relativa se produce desequilibrio entre requerimientos miocrdicos de O2 y aporte.

Isquemia y lesiones miocrdicas


1935:Tennant y Wiggers mostraron que despus de ligar arteria coronaria desaparece la contraccin del msculo cardiaco y zona afectada presenta cianosis, dilatacin y abombamiento. En estado basal no existe reserva en riego coronario,toda disminucin del 10 a 20% causa disminucin porcentual similar en acortamiento de segmentos miocrdicos.

Cardiopata isqumica
Concusin miocrdica: 1970, despus de episodio breve de isquemia grave, hay disfuncin prolongada, con retorno gradual de actividad contrctil. Hibernacin miocrdica: funcin miocrdica puede estar crnicamente deprimida como consecuencia de isquemia crnica grave, la misma puede aliviarse rpido con alivio de isquemia.

Cardiopata isqumica
Es muy importante diferenciar entre concusin miocrdica y dao miocrdico irreversible. Si alteracin del trabajo ventricular es causado principalmente por miocardio en concusin pueden ser tiles intervenciones enrgicas diseadas para revascularizacin: trombolisis, angioplasta y ciruga.

Cardiopata isqumica
Se manifiesta evidencia hemodinmica de insuf. ventricular izda, cuando contraccin cesa en el 20 a 25% del V.Izdo. Con prdida del 40% o ms del miocardio ventricular izdo aparece fallo grave de bomba, y si esta prdida es aguda, suele presentarse shock cardiognico mortal o casi mortal.

Cardiopata isquemia
Maniobras que aumentan gravedad y magnitud de lesin miocrdica: Ejercicio Hipoxemia, anemia, hipotensin:sin importar mecanismo, por disminucin de aporte de oxgeno. Hipoglicemia, hipertermia:aumentan demanda

Cardiopata isqumica sndromes relacionados


1) diversas formas de angina de pecho 2) I.A.M. 3) muerte sbita cardiaca 4) cardiopata isqumica crnica con insuficiencia cardiaca congestiva

Cardiopata isqumica epidemiologa


Manifestaciones a cualquier edad, pero son ms frecuentes en edad avanzada: 60H 70M Ms habitual en hombres que mujeres* Factores que contribuyen similares a aterosclerosis en general: H.T.A, D.M, tabaquismo, concentraciones elevadas de colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad.

Ejercicio regular: incrementa vascularizacin miocrdica, disminuyendo riesgo de cardiopata. Consumo moderado de vino tinto*: aumenta concentracin de colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad. Dieta adecuada.

Cardiopata isqumica factores que pueden <riesgo

Cardiopata isqumica patogenia


Trastorno fundamental: aterosclerosis crnica grave. Reduccin de 75% o ms de luz vascular. Aparicin de sntomas y pronstico de cardiopata isqumica, depende de magnitud y gravedad de enfermedad anatmica crnica y de cambios dinmicos de morfologa de la placa coronaria

Cardiopata isqumica patogenia


Cambios agudos de la morfologa de placa. Trombosis de arteria coronaria. Vaso-espasmo de arteria coronaria

Cambios de placa seguidos de trombosis pueden desencadenar isquemia miocrdica que constituye base de sndromes coronarios. Modificaciones de placa incluyen: fisuras, hemorragia dentro de placa y rotura con embolia de restos ateromatosos hacia vasos distales.

Cardiopata isqumica cambios agudos de placa

Rotura de placa deja expuestos lpidos y colgeno subendotelial, que son trombgenos, y pueden iniciar cascada de agregacin plaquetaria, sntesis de trombina y formacin de un trombo. Si trombo sobre placa ocluye por completo se producir I.M.A. Si es incompleta y dinmica puede presentar angina inestable o arritmia letal con muerte sbita cardiaca

Cardiopata isqumica trombosis de a. coronaria

Suele ocurrir en pacientes con aterosclerosis previa. Mecanismo no es claro. En sitio donde se rompe placa agregados plaquetarios pueden estimular liberacin de mediadores vasoespsticos. Disfuncin endotelial puede desencadenar vaso-espasmo por disminucin de sntesis de factores relajantes producidos por clulas endoteliales.

Cardiopata isqumica vasoespasmo de a. coronaria

Angina de pecho
Presencia de dolor torcico intermitente causado por una isquemia miocrdica transitoria y reversible. Tres formas principales: tpica (estable), de Prinzmetal (variante) e inestable. Un paciente puede presentar ms de un patrn de angina.

Angina de pecho tpica (estable)


Dolor precordial episdico, relacionado con ejercicio o alguna otra forma de estrs. Dolor opresivo subesternal, que puede irradiarse al brazo izdo. Se asocia, aunque no siempre con estenosis aterosclertica fija (75% o +) Dolor se alivia casi siempre con reposo (< demanda) o nitroglicerina.

Angina de Prinzmetal (variante)


Aparece en reposo o despierta al paciente de su sueo. Estudios angiogrficos demuestran que se debe a espasmo de a. Coronaria, cerca de placa de ateroma o en vaso normal. Causa y mecanismo de vasoespasmo no est claro pero responden a administracin de vasodilatadores

Angina de pecho inestable (angina progresiva)


Se caracteriza por frecuencia creciente del dolor anginoso. Crisis tienden a aparecer con ejercicio fsico cada vez menor, son ms intensas y a menudo ms prolongadas que episodios de angina estable. Es preludio de isquemia ms grave, potencialmente irreversible (pre-infarto) Ocasionado por cambios agudos en placa con trombo parcial

Infarto del miocardio


Indica el desarrollo de una zona circunscrita de necrosis miocrdica causada por isquemia local. Causa aislada ms frecuente de muerte en pases industrializados. De casos mortales mitad muere antes de llegar a hospital. Riesgo aumenta con edad. 45-54 aos, riesgo es 4 o 5 veces > en H

Infarto de miocardio patogenia


Cualquier forma de arteriopata coronaria puede causar I.A.M. Mayor parte se deben a trombosis coronaria. En muchos casos alteracin de placa acta como nido para formacin de trombo. Vasoespasmo y agregacin plaquetaria pueden contribuir a oclusin arterial coronaria

Infarto de miocardio
Necrosis miocrdica se inicia en los 20-30 minutos de oclusin. Regin subendocrdica es la peor perfundida de pared ventricular (ltima en recibir sangre de coronarias epicrdicas y con presiones altas que existen en esta rea comprometen perfusin). > vulnerabilidad: I.M, se inicien en este sitio.

Infarto del miocardio


I.M inicia en regin subendocrdica y luego se extiende en sentido externo a regiones medias y subepicrdica Suele alcanzar dimensiones mximas en 3 a 6 horas Administracin de trombolticos (estreptocinasa), puede limitar tamao del infarto

Infarto miocardio localizacin


A.coronaria D.A.I: 40-50% afecta porciones anterior y apical del V.I; dos tercios anteriores de tabique I.V. A.coronaria D: 30-40%, pared posterior de V.I, tercio posterior de tabique I.V. A.coronaria circunfleja I: 15-20% pared lateral V.I.

Infarto del miocardio extensin


Depende de: Arteria ocluida (segmentos ms proximales origina infartos de > tamao y viceversa) Grado de circulacin colateral en momento de oclusin

Infarto miocardio complicaciones


Muerte sbita cardiaca secundaria a arritmia ocasiona 25% de muertes 10-20% de los que llegan al hospital no presentan complicaciones 80% restante presentan las siguientes complicaciones:

Infarto miocardio complicaciones


Arritmias cardiacas (75-95%) Insuficiencia V.I, con edema pulmonar leve o grave (60%) Shock cardiognico: 10% Rotura de pared libre, tabique o msculo papilar (4-8%) Tromboembolia (15-45%) Pericarditis aguda (15%) Aneurismas ventriculares: tarda

Infarto miocardio laboratorio


Clulas miocrdicas agonizantes liberan a circulacin algunas enzimas y protenas, las cuales son importantes para diagnstico y evolucin del I.M. Ck: creatina cinasa: enzima muy concentrada en cerebro y miocardio, CKMM(predominante en musc.esqueltico y corazn, y CK-BB que deriva de pulmn, cerebro.pulmn y otros tejidos,y CKMB:miocrdico (m.esqueltico) (CK-total:2a4hrs24hrs) nl:72hrs CK-MB:2-4hrs.18hrs.Nl:48hrs. Troponinas: Lactato deshidrogenasa (LDH)

Infarto miocardio
Troponinas: grupo de protenas presentes en msculos esquelticos y cardiaco humanos, regulan contraccin mediada por calcio. La i especfica de m.cardiaco, mejor que CKMB.Permanece alta 4-7 das D.H.L: muy utilizada en pasado, con troponinas han quedado obsoletas

Cardiopata isqumica crnica


Desarrollo de una insuficiencia cardiaca congestiva progresiva como consecuencia de lesin isqumica miocrdica prolongada. Asociadas con angina Pueden precederse de I.M. En algunos casos se presenta de manera insidiosa.

Cardiopata isqumica crnica


Morfologa: Aterosclerosis coronaria (grave a mod) Cardiomegalia ( a veces muy marcada) Zonas mltiples de fibrosis miocrdica Hipertrofia moderada de miocardio Endocardio grueso y opaco A veces trombos en superficie endocardica Histolog: fibrosis, fibras atrficas o hipertrof.

Cardiopata isqumica crnica


Manifestaciones clnicas: I,C, grave y progresiva Angor o I.M (episodios) Arritmias comunes Semeja clnicamente miocardiopata dilatada Muerte: arritmias, I.C. I.M.

Muerte sbita cardiaca


Muerte sbita: muerte instantnea, muerte que ocurre en primeras 24 horas tras comienzo de sntomas. En occidente mayor parte ocurren por cardiopatas. Cardiopata isqumica:causa ms frecuente de muerte sbita cardiaca. Isquemia predispone arritmias ventriculares mortales (fibrilacin ventricular). Manifestacin inicial de cardiop. Isq, en 50%

Muerte sbita cardiaca


Morfologa: aterosclerosis con reduccin de 75% en 2 o + vasos. Causa a veces es incierta( espasmo?) +80% no trombo: (arritmia?) I.M antiguo o reciente.

Muerte sbita causas cardiacas


Arteriopatas coronarias: Aterosclerosis coronaria Malformaciones congnitas (origen anmalo, hipoplasia) Embolia de a. Coronarias Vasculitis. Diseccin

Muerte sbita causas cardiacas


-Enfermedades miocrdicas: Miocardiopatas Miocarditis y otros procesos infiltrantes Displasia ventricular derecha -Valvulopatas: Prolapso de v. Mitral Estenosis artica Endocarditis -anomalas de sistema de conduccin