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DR. RENATO CASANOVA MENDOZA MDICO NEUMLGO ASISTENTE CENTRO MEDICO NAVAL. CLNICA SAN GABRIEL MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGA
2000
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA: GUA CLNICA APLICABLE A LATINOAMRICA PREPARADA EN COMN POR DIFERENTES ESPECIALISTAS
SEPAR 2005 Archivos de Bronconeumologa; 41: 439 - 456 ISSN : 0579-2129 Volumen 41, Nmero 08, Agosto 2005
DEFINICION
Se define como Neumona intra hospitalaria ( NIH ) a aquella que se produce 48 horas o ms despus de la admisin en el hospital . NIH temprana: Antes de los 5 das. NIH tarda: Despus de los 5 das. Algunos autores consideran como NIH cuando ocurren hasta 30 das posthospitalizacin.
Neumona intrahospitalaria es aquella adquirida en un hospital de la cual no existe evidencia de incubacin en el momento del ingreso al medio hospitalario.
Segn series epidemiolgicas, afecta el 0,5 a 2% de los pacientes hospitalizados, pero esto varia por servicios e incluso entre hospitales.
La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces ms frecuente en los paciente que reciben VM.
Centers for Disease Control and Prevention.. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50 (RR-4):1-44.
Un estudio multicntrico en 2.897 pacientes con VM invasiva mostr una prevalencia del 15%, con una mediana de 3 das de VM para su comienzo.
Tejerina E, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Gonzlez M, Soto L, Abroug F, et al.. Incidence and outcome of ventilator-associated pneumonia. Eur Resp J. En prensa 2004.
NEUMONA CIERTA
Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (> 24 h). Secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes: Cavitacin radiogrfica: por TAC, preferentemente indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material de puncin. Evidencia histolgica de neumona (biopsia o necropsia) con formacin de abscesos o reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria. Cultivo positivo del parnquima que contenga 104 unidades formadoras de colonias (ufc)/g de tejido.
NEUMONA PROBABLE
Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 h) y secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes criterios: a) cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida con cepillo protegido (CP: > 103 ufc/ml) o lavado broncoalveolar (LBA: > 104 ufc/ml). b) aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco probable, en las 48 h anteriores o posteriores a la obtencin de una muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los patgenos de los hemocultivos y secreciones deben ser microbiolgicamente idnticos, con igual patrn de sensibilidad antibitica.
c) aislamiento de microorganismos en el lquido pleural, sin instrumentacin previa y microbiolgicamente idntico, con igual patrn de sensibilidad antibitica que el germen aislado de una muestra respiratoria simple. d) evidencia histolgica de neumona (biopsia o autopsia) con abscesos o reas de consolidacin con intensa infiltracin leucocitaria, con cultivo negativo del parnquima pulmonar (< 104 ufc/g de tejido).
Factores de riesgo
Enfermedades predisponentes serias. Malnutricin. Tto inmunodepresor. Edad (mayores de 60 aos). Ciruga reciente. Tcnicas invasivas. Enfermedades neuromusculares. Depresin o toma de conciencia. Uso de anticidos. Estancia en UCI. Intubacin endotraqueal. Soporte ventilatorio.
Factores de riesgo
Sexo femenino. Grupos de edad extremos. Hospitalizacin mayor de 14 das. Sonda naso-gstrica. Procedimientos quirrgicos en cabeza, cuello, y abdomen superior. Uso de antibiticos en los 2 meses anteriores. Enfermedad cardiorespiratoria asociada.
Agente causal
Bacterias anaerobias Enterococcos spp. Anaerobios Staphylococcus aureus
Diabetes mellitus (Meth-sens. ) Coma, drogadictos I. V. Staphylococcus aureus (Meth-sens. ) Falla renal crnica Staphylococcus aureus (Meth-sens. )
Agente causal
Legionella spp, aspergillus spp. Hospitalizacin prolongada (pisos y UCI) P. aureuginosa, enterobacter spp, Acinetobacter spp. Antibiticos previos P. aureuginosa, enterobacter spp. Acinetobacter spp. Dao estructural pulmonar P. aureuginosa
Edad avanzada. Mala calidad de vida previa. Presencia de enfermedad rpida o finalmente fatal Enfermedades con dficit inmunitario (cncer, trasplantes, sida). Ingreso en UCI quirrgicas. Necesidad de oxgeno a concentraciones superiores al 35%. Necesidad de presin positiva al final de la espiracin. Reintubacin.
Disfunciones orgnicas no pulmonares (particularmente cuando el nmero de defectos es mayor de 3). Shock. Sepsis grave. Compromiso bilateral. Concentraciones sricas elevadas de interleucina 6. Tratamiento antibitico inadecuado. La neumona tarda. La secundaria a patgenos de alto riesgo (gramnegativos no fermentadores y SAMR).
Micro aspiracin de secreciones de la orofaringe previamente colonizada por bacterias patgenas. Broncoaspiracin masiva ( reflejo nauseoso alterado, cuando hay alteracin en el estado de conciencia, durante intubacin endo-traqueal, utilizacin de sonda naso gstrica, y en enfermedades esofgicas). La contaminacin hematgena ( la contaminacin hematgena de sitios distantes es importante durante perodo post-operatorio y en pacientes con catteres y sondas vesicales).
Inhalacin de aerosoles contaminados ( la aspiracin de aerosoles contaminados es la responsable de infecciones por Legionella, algunos virus, mycobacterium tuberculosis y hongos, especialmente durante ventilacin mecnica utilizando sistemas de humidificacin contaminados).
COLONIZACION DE BOCA Y OROFARINGE: Ausencia de fibronectina / 42%-46% patgenos NIH se aislaron previamente en la oro faringe
(Am J Resp crit care Med 1998;158:1839-47)
BIOFILM DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: 70% pacientes con NIH tuvo patgenos aislados en tuvo endotraqueal previamente
(Intens Care Med 1999;25:1072-6)
VENTILADOR MECANICO: 80% de los circuitos y los condensados fueron colonizados a las 24 h
(Am Rev Resp dis 1984;129:625-8)
desde el tracto gastrointestinal (por aumento del pH gstrico y se encuentra por encima de 4.0, lo cual puede ocurrir en pacientes ancianos, acloridia, ileo, enfermedades del tracto digestivo superior, nutricin enteral, anticidos, antagonistas H2)
ETIOLOGIA
LOS AGENTES RESPONSABLES VARIAN SEGN EL MOMENTO DEL INICIO DE LA NEUMONIA, ASI COMO EL SERVICIO DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE E INCLUSO ENTRE INSTITUCIONES
La
La etiologa polimicrobiana es frecuente. Se presenta en alrededor del 40% de las NIH en las series y es ms frecuente en pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, et al.. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;111:676-85. Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Clavier H, Dombret MC, et al.. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Crit Care Med. 1998;157:1165-72.
NEUMONIA DE INICIO TARDIO: GERMENES POTENCIALMENTE RESISTENTES 1. STAFILOCOCO AUREUS METICILINO RESISTENTE 2. PSEUDOMONA AERUGINOSA 3. ACINETOBACTER BAUMANI 4. STENOTROPHOMONA MALTOPHILA
CLASIFICACIN
La Asociacin Americana del Trax agrupo a todos los pacientes con NIH en tres categoras: GRUPO I: Enfermedad leve a moderada en personas sin factores de riesgo, inicio temprano o tardo Enfermedad severa de inicio temprano (< 5 das). GRUPO II: Enfermedad leve a moderada con factores de riesgo, inicio temprano o tardo.
CLASIFICACIN
GRUPO III Enfermedad severa con factores de riesgo inicio temprano (< 5 das) Enfermedad severa de inicio tardo ( > 5das )
NEUMONIA ASOCIADA A VM
NEUMONIA ASOCIADA AL VM
NAV
DIAGNSTICO
NO EXISTE GOLD ESTNDAR PARA DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA. PROBLEMAS DIAGNOSTICOS FRECUENTES
1. Diferenciacin
entre colonizacin e infeccin 2. Interpretacin de signos clnicos y sntomas 3. Eleccin correcta de antibiticos
DIAGNSTICO
EVALUACION CLINICA SOLA. EVALUACION CLINICA ASOCIADO CULTIVOS CUALITATIVOS. EVALUACION CLINICA ASOCIADO CULTIVOS CUANTITATIVOS:
1. De
A A
EVALUACION CLINICA
Los parmetros clnicos con estudios radiolgicos tienen baja especificidad para el diagnostico. La ayuda microbiolgica proporcionada por el gram y cultivo de esputo es bajo, pero en algunos casos orienta el antibitico inicial de eleccin El resultado es un sobreuso de antibiticos, falla de tratamiento y riesgo de colonizacin por grmenes multiresistentes
Se ha planteado el uso de puntajes basados en las manifestaciones clinicas del paciente ( clinical pulmonary infection score CPIS) El puntaje varia de 0 a 12, puntajes por encima de 6 orientan a un diagnostico correcto de neumona intrahospitalaria y un uso justificado de antibiticos Estrategias basadas en el uso de CPSI demuestran menor costo en uso de ATB, aparicin de resistencia y sper infeccin
Criterion
Temperature (C)
Value
>/= 36.5 and </= 38.4 >/= 38.5 and </= 38.9 </= 36.0 and >/= 39.0
Points
0 1 2 0 1
+1
0 1 2 0 2 0 1 2 0 2 0 1 +1
Son los cultivos mas recomendables a la fecha para diagnostico de neumona intrahospitalaria segn estudios realizados (1) Obtenidos por lavado broncoalveolar (BAL) o escobillado bronquial (PSB) siendo el punto de corte 10(4) y 10(3)UFC respectivamente Estrategia dx basada en cultivos por BFC cursa con menor mortalidad frente a pacientes con dx solo clinico (2)
(1)Ann Intern Med. 2000;132:621-630 .(2)Chest 1999;115:1076-84
RADIOLOGIA
Los infiltrados pueden ser muy pequeos y difciles de apreciar especialmente en radiografas porttiles. La pausa inspiratoria es prcticamente imposible cuando el paciente se encuentra en ventilacin mecnica hacindolas menos especficas para el diagnstico. La Tomografa Axial del trax puede diagnosticar hasta en un 26% ms, infiltrados pulmonares a ms de definirlos ms exactamente que la placa simple del trax
Diagnstico
La interpretacin de las secreciones bronquiales purulentas y su diagnstico microbiolgico tambin es difcil. La orofaringe de los pacientes moderadamente enfermos hospitalizados, rpidamente aparece colonizada por micro-organismos patgenos. En aspirados traqueales la presencia de cultivos positivos para micro-organismos comunes o inclusive patgenos como Pseudomonas aureuginosa o el Staphylococcus aureus, no asegura el diagnstico microbiolgico adecuado de neumona nosocomial.
Diagnstico
Las ms extensas investigaciones se han hecho con la utilizacin de cepillos endoscpicos protegidos (PSB) y de lavados bronquiolo alveolares (BAL). Se acepta que cultivos cuantitativos positivos para ms de 1000 10000 unidades formadoras de colonias por mL.
Diagnstico
El estudio cuantitativo del aspirado traqueal tiene una sensibilidad promedio del 81% y una especificidad del 65%. El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es de 105 a 106 ufc/ml, para cada microorganismo microbiolgicamente significativo
Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F, Neviere R, et al.. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia. Comparison with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis. 1993;148:138-44.
TRATAMIENTO
Datos clnicos y gravedad. Uso previo de antibiticos. Tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnstico. Duracin previa de la VM. Los FR para patgenos especficos. La prevalencia de patgenos y patrones de resistencia natural y propios de la UCI o del hospital. El tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano. Los antibiticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de resistencia bacteriana.
TRATAMIENTO
Bacilos Gram negativos
Cefalosporinas
de tercera o cuarta generacin, con o sin accin antipseudomonas + Aminoglucosido. Combinaciones de lactmicos con inhibidores de lactamasas + Quinolonas o Aminoglucsidos + Carbapenems.
TRATAMIENTO
Cepas productoras de BL (E. coli y Klebsiella spp) Amino-glucsidos + Fluoroquinolonas como ciprofloxacina,Levofloxacina o Trovofloxacina, imipenem-cilastina o meropenem. Frente a una cepa de Enterobacter spp se recomienda no usar cefalosporinas y usar otros antimicrobianos con actividad para bacilos Gram negativos.
TRATAMIENTO
Staphylococcus aureus resistente a meticilina: Vancomicina. S. aureus oxacilina-sensible: Cloxacilina. Alergia a vancomicina o dificultad en el manejo de las vas venosas, para completar tratamiento: Teicoplanina por va intramuscular o Linezolid. Quinupristin/dalfopristin es una alternativa para el tratamiento de las infecciones resistentes por cocceas Gram positivas.
TRATAMIENTO
Pseudomonas aeruginosa
Uso de terapia asociada Netilmicina + imipenem (?). lactmicos con accin antipseudomonas (ceftazidima, cefoperazona, cefepime) o piperacilina/tazobactam o imipenemcilastina o meropenem asociado a un aminoglucsido o ciprofloxacina.
SAMR sensibilidad intermedia a la vancomicina (concentracin mnima inhibitoria: 8-16 g/ml). Entre los nuevos antibiticos con efectividad frente al SAMR figuran el linezolid y quinupristn/dalfopristn. Klebsiella spp. y Enterobacter spp. son sensibles al carbapenem y al cefepime, y de forma variable a las fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y los aminoglucsidos; son naturalmente resistentes a aminopenicilinas y pueden adquirir resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generaciones.
La resistencia a cefalosporinas de tercera generacin de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Proteus mirabilis puede deberse a betalactamasas de espectro extendido (BLEE). P. aeruginosa tiene una gran capacidad de adaptarse y sobrevivir. Ciertas penicilinas, cefalosporinas, carbapenem, monobactamos, aminoglucsidos, fluoroquinolonas y polimixinas pueden ser activas pero comprometerse por resistencia mutacional por varios mecanismos.
Acinetobacter
spp. son resistentes a penicilinas y cefalosporinas, La opcin es un carbapenem. Stenotrophomonas maltophilia es un agente multirresistente que est aumentando en importancia, en particular en Europa. Es intrnsicamente resistente a cefalosporinas de espectro extendido y carbapenemes. El cotrimoxazol y las nuevas fluoroquinolonas tienen mejor actividad.
Grupo 1 (bajo riesgo de infeccin por grmenes resistentes) Menos de 4 das de ingreso en la UCI o menos de 7 das en el hospital. Que no hayan recibido antibiticos durante ms de 24 h en los ltimos 15 das. Que no tengan otros FR de colonizacin orofarngea por patgenos multirresistentes. En estos pacientes, se deben considerar patgenos diana los siguientes: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a la meticilina, enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de la va respiratoria superior (Corynebacterium spp., Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus coagulasa-negativo, Neisseria spp., etc.).
tratamiento recomendado en este grupo es: ampicilinasulbactam, ceftriaxona o cefotaxima (usadas con precaucin en instituciones con creciente incidencia de produccin de BLEE) o alguna de las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina).
Grupo 2 (alto riesgo de infeccin por patgenos multirresistentes) Pctes que hayan permanecido ms de 4 das en la UCI o ms de 7 das en el hospital Que hayan recibido antibiticos durante ms de 24 h en los ltimos 15 das. Que presenten otros FR de colonizacin orofarngea crnica por grmenes multirresistentes tales como: neurociruga y SDRA para A. baumannii56 , EPOC para P. aeruginosa, traumatismo craneoenceflico y corticoides para SAMR75 o VM prolongada. En estos pacientes, se deben considerar patgenos diana los siguientes: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, enterobacterias multirresistentes y SAMR.
El tratamiento propuesto en este grupo es: carbapenemes (imipenem, meropenem), cefepima, ceftazidima, piperacilinatazobactam, fluoroquinolonas (ciprofloxacina y nuevas fluoroquinolonas) para los gramnegativos (teniendo en consideracin los patrones de resistencia locales) y glucopptidos (vancomicina, teicoplanina), linezolid y quinupristn/dalfopristn para el SAMR.
La duracin del tratamiento debera ser individualizada dependiendo del microorganismo involucrado, la severidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Las normas de la ATS (American Thoracic Society) recomiendan una duracin de 7 a 10 das para infecciones causadas por S. aureus o H. influenzae y duracin de 14 a 21 das para infecciones graves causadas por bacilos Gram negativos.
FALLAS DE TRATAMIENTO
INADECUADO ESQUEMA DE TRATAMIENTO CEPAS RESISTENTES PATOGENOS INUSUALES SUPERINFECCION FOCO CONCOMITANTE DE INFECCION CONDICIONES NO INFECCIOSAS
Paciente mejorando clnicamente (disnea y otros sntomas respiratorios). Afebril (menos de 38 C durante al menos 8 a 24 horas). Recuento de leucocitos en normalizacin. Estabilidad hemodinmica durante al menos 24 horas (frecuencia cardiaca menor de 100/ minuto, frecuencia respiratoria menor de 24/minuto, presin sistlica mayor de 90 mmHg. Paciente en condicin de ingerir medicamentos orales Trnsito digestivo normal.
DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL: Meta anlisis al respecto demuestran que esta estrategia se asocia con significativa reduccin de NIH.
( Chest 1994;105:1101-8/ BMJ 1993;307:525-32/
JAMA 2001;286:335-40)
PROFILAXIS SISTEMICA: Estudios al respecto demuestran que prevendra aparicin de NIH tempranas, mas no las tardas
( Am J Resp Crit Care Med 1997;155:1729-34)
DESCONTAMINACION OROFARINGEA: Medida promisoria pero aun faltan estudios que definan su verdadero rol en la prevencin de neumonas IH
(Am J Resp Crit Care Med 2001;164:382-8)
PROFILAXIS DE LAS ULCERAS DE STRESS: El uso de sucralfato ha sido fehacientemente asociado a disminucin de riesgo de neumonas frente a bloqueadores H2, pero pierde eficacia. para prevenir ulceras de stress . Su uso rutinario no es recomendable
( BMJ 2000;321:1-7)
MODULACION DE ALIMENTACION ENTERAL: Comparaciones entre alimentacin gstrica y enteral asocian a esta ultima disminucin de NIH pero no es significativo
( Intens Care Med 2001;27:660-4)
POSICION DEL CUERPO. Se ha demostrado reduccin de incidencia de NIH en pacientes tratados en posicin semisentado vs supina durante alimentacin enteral
( Lancet 1999;354:1851-8)
MUCHAS GRACIAS