EVC ISQUEMICO

Es la oclusin repentina de un vaso intracraneal causando disfuncin abrupta neurolgica del rea cerebral que el vaso irriga, debido a la dificultad para suministrar una cantidad adecuada de oxgeno y de sustancias nutritivas. Esta disfuncin neurolgica debe durar mas de 24 horas. Asi tambien es acompaado por anormalidades caractersticas sobre la imagenologia cerebral.

Continuum: Lifelong Learning Neurol 2008;14(6) Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management, fourth edition, pags. 61-74.

 PRONOSTICO DESPUES DE UN EVC ISQUEMICO MORTALIDAD: RIESGO DE MUERTE EN LOS PRIMEROS 30 DIAS ES DE 8 AL 20%

(5.7%) A UN AO ES DE 20-35% (16.5%) A 5 AOS 38-75% (38.5%)

RECURRENCIA: EN 30 DIAS DE 1 A 6% (2%) EN 1 AO 5-25% (15.9%) RN 5 AOS 15-40 (15.9%)

STROKE PATHOPHYSIOLOGY, DIAGNOSIS AND MANAGEMENT 2004, PAGS 38-45 NOMASS (NORTHERN MANHATTAN STROKE STUDY)COHORT 1994,pags 626-634

 Primera causa de discapacidad.

Tercera causa de muerte. Una de cada 12 muertes en el mundo. Una muerte cada 3.5 minutos Un infarto cada minuto en EUA.

Barinagarementera, Cant 2003

ISQUEMIA
50-55 ml/min/100g

Interrupcin del flujo sanguneo.

PENUMBRA ISQUMICA

CENTRO

NECROTICO
< 10 ml/100g/min

CAMBIOS DISTANTES
Edema. Despolarizacin peri-infarto. Plasticidad reactiva.

< 23 ml/100g/min > 10 ml/100g/min

J Cerebral Blood Flow Metab 2000;1149-1165

Cascada isqumica
Vaso sanguneo Leucocito Isquemia Liberacin Mediadores inflamacin

Terminal Axn
Liberacin Glutamato Exitotoxinas Falla de bomba inica Incremento intracelular Na++, Ca++ y Cl

Disminucin Produccin energa

R. Kainato R. AMPA R. NMDA

Estimulacin Fosfolipasas Estimulacin proteasas

Lesin mitocondrial Ncleo Regulacin gnica del dao Generacin Radicales 02

Incremento Ac. grasos libres

Fragmentacin del citoesqueleto Y ADN

NEURONA
Prostaglandinas

Ac. araquidnico
Prostaglandinas Leudotrienos

Lesin de membrana celular

Leucotrieno s

Hossmann KA. Pathophysiology and therapy of experimental stroke. Cell Mol Neurobiol 2006;26(78):10571083. Reprinted with permission from Springer Science and Business Media.

Interrupcin del flujo sanguneo cerebral

Disminucin del suministro de oxgeno y glucosa Disminucin de ATP con aumento de gluclisis anaerbica
Aumento de lactato, disminucin de pH, aumento de K extracelular, del Na y Cl intracelular

Despolarizacin neuronal. Liberacin de glutamato. Activacin de receptores NMDA, kainato y AMPA Aumento en calcio intracelular Liberacin de radicales superxido Activacin sintetasa de xido ntrico, produccin ON Activacin de sistemas enzimticos dependientes de calcio: Fosfolipasa 2, Xantina oxidasa, Protena cinasa

Reaccin de radicales superxido y ON con formacin de perohinitrato

Protelisis. Fragmentacin ADN

Tic tac Tic - brain

MUERTE CELULAR

Continuum: Lifelong Learning Neurol 2008;14(6)

FISIOPATOLOGIA MOLECULAR
Receptores Ionotrpicos de Glutamato: NMDA AMPA Kainato Entrada Na y Ca Activacin enzimas: Proteasas Caspasas Nucleasas Sintetasa de xido ntrico

Alt. Estructuras intra y extracelulares

CLASIFICACIN
EXISTEN 3 SUBTIPOS DE ISQUEMIA CEREBRAL:
TROMBOSIS:

Obstruccin flujo sanguneo como resultado de la formacin de un trombo originado en la pared del vaso. La mayora de los casos es ocasionado por enfermedad ateroesclertica; menos comn es la diseccin arterial, displasia fibromuscular , vasoespasmo, vasculopata inducida por radiacin, por comprensin del vaso por una masa o enfermedad de moya-moya.

Continuum: Lifelong Learning Neurol 2008;14(6) Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management, fourth edition, pags. 61-74

 Enfermedad de vasos largos :

Pueden ser extracraneales (arteria cartida y vertebral) o intracraneales (poligono de Willis o ramas aledaas). Las causas extracraneales : Ateroesclerosis, diseccin, arteritis de Takayasu, arteritis de clulas gigantes, displasia fibromuscular. Las causas intracraneales: Ateroesclerosis, diseccin, arteritis, vasculitis, vasculitis no inflamatoria, sindrome de Moya-Moya, vasoconstriccin.

Continuum: Lifelong Learning Neurol 2008;14(6) Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management, fourth edition, pags. 61-74.

 Enfermedad de pequeos vasos (20 al 30 %).

Esta asociada principalmente a hipertensin arterial, caracterizada por lipohialinosis (causa mas comn). Tambien lo puede causar microateromas, necrosis fibrinoide, aneurisma de Charcot- Bouchard.

 EMBOLISMO (15 - 70% ): Cardioembolismo (20- 30%) :

a) Alto riesgo son: FA, flutter, Sx del seno enfermo, estenosis mitral, valvulas mecanicas, endocarditis infectada y no infectada, IAM, cardiomiopatia dilatada. b) Bajo riesgo: Persistencia del foramen oval, aneurisma septal atrial, prolapso de valvula mitral, calcificacin con estenosis aortica, acinesia y/o discinesia de la pared ventricular, insuficiencia cardiaca congestiva.
Embolismo arteria- arteria:

La causa mas comn es la ateroesclerosis de un 15 al 20%.

Ferro JM. Cardioembolic stroke: an update. Lancet Neurol 2003;2(3): 177188. Copyright # 2003, with permission from Elsevier.

LACUNAR:
Representa un grupo especial de EVC isqumico, debido a que comnmente es asociada a sndromes clnicos sin alteracin angiografica, representa del 15 al 20%. El tipo de lesin son por pequeos focos de microateroma o estenosis por lipohialinosis, las reas afectadas son principalmente la capsula, ganglios basales, tlamo y regiones paramediales del tallo cerebral. Son lesiones que no exceden los 1.5cm de diametro. El sindrome lacunar clasico incluye lesiones, puro motor, puro sensitivo, y sndrome sensitivo-motor, hemiparesia ataxica, diartria, hemicorea/hemibalismo.

DE CAUSA INDETERMINADA

Continuum: Lifelong Learning Neurol 2008;14(6) Stroke Pathophysiology, Diagnosis, and Management, fourth edition, pags. 61-74.

DATOS CLINICOS DE REA AFECTADA

TERRITORIO VASCULAR
Arteria Cerebral Media Izquierda

SIGNOS Y SINTOMAS
Afasia, hemiparesia derecha/alteracion hemisensorial, hemianopsia homonima derecha, mirada fija a la izquierda Privacion hemifacial izquierda, Hemiparesia izquierda/ alteracion hemisensorial, hemianopsia homonima izquierda, mirada fija a la derecha, anosognosia Defecto del campo visual derecho, alexia sin agrafia, pobre nombramiento de colores, alteracin de hemisensorio derecho. Defecto en el campo visual izquierdo, privacin visual, alteracion de hemisensorial izquierdo. Discinesias, Vertigo, Nauseas, Diplopia, Cuadriparesia, alteracion en el cruzamiento motor o sensitivo (cara ipsilateral y cuerpo contralateral), ataxia troncal o en miembros, perdida visual, aleracion del estado de consciencia

Arteria Cerebral Media Derecha

Arteria Cerebral Posterior Izquierda

Arteria Cerebral Posterior derecha

Arteria Vertebro-Basilar

DATOS CLINICOS DE REA AFECTADA

TERRITORIO VASCULAR
Capsula interna / Corona radiada

SIGNOS Y SINTOMAS
Solo Hemiparesia contralateral (puramente motor), o hemiparesia contralateral + ataxia, sin signos corticales Solo Hemiparesia contralateral (puramente motor), o hemiparesia contralateral + ataxia, sin signos corticales Solo perdida del sensorio contralaeral, sin signos corticales.

rea Ventral del puente

Talamo

Continuum: Lifelong Learning Neurol 2008;14(6)

IDENTIFICACIN DEL EVC ISQUEMICO

ESCALA PREHOSPITALARIA DE CINCINNATI (SENSIBILIDAD 66%, ESPECIFICIDAD 87%) Desviacin Facial Desviacin de los brazos Discurso Decir al paciente que sonria o muestre los dientes Se pide al paciente que cierre los ojos y levante los brazos Se le menciona al paciente que repita una frase

Escala NIH (National Institutes of Health USA)

Variable
1A. Nivel de Conciencia 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) 1C. Nivel de Conciencia (rdenes) 2. Mirada Conjugada 3. Campos Visuales 4. Paresia Facial

Definicin
0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente) 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuar la mano no prttica) 0 = Normal 1 = Parlisis parcial 2 = Desviacin forzada

Puntos

Variable
7. Motor MI-Der. 8. Motor MI-Izq. 9. Ataxia

Definicin
0 = Normal 1 = Desviacin del miembro 2 = Algn esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30 durante 5 segundos)

Puntos

0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o ms extremidades 0 = Normal 1 = Prdida parcial, leve 2 = Prdida densa

10. Sensibilidad 11. Lenguaje

0 = Normal 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral 0 = Normal 1 = Asimetra menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parlisis completa

0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 0 = Articulacin Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible

12. Disartria

5. Motor MS-Der.
6. Motor MS-Izq.

0 = Normal 1 = Desviacin del miembro 2 = Algn esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento
Igual al anterior (Prueba con brazos extendidos a 90 durante 10 segundos)

13. Extincin (Inatencin) Negligencia

0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa

PUNTUACION TOTAL

RANKIN
0 No presenta sntomas. 1 Discapacidad mnima. Capaz de realizar por si mismo todas las actividades. 2 - Discapacidad leve. Presenta dificultades para realizar sus actividades previas, pero se vale por si mismo. 3 Discapacidad moderada. Requiere alguna ayuda para realizar sus actividades, pero camina sin asistencia. 4 Discapacidad moderada-severa. Requiere ayuda para caminar y para realizar todas las actividades. 5 Discapacidad severa. Permanece en cama, incontinencia de esfnteres y requiere de cuidados especializados. 6 Muerte.

Clasificacin de Signos Tomogrficos Tempranos de Infarto Cerebral

SIGNOS INDIRECTOS
Oclusin Arterial Aguda Signo de ACM Hiperdensa

SIGNOS DIRECTOS

Alteraciones del Parnquima Cerebral

Disminucin Densidad - Atenuacin Ncleo Lenticular - Hipodensidad cortical/subcortical

Edema Cerebral - Borramiento Regin Insular - Atenuacin contraste corticomedular - Compresin Ventricular

Signos Tomogrficos Tempranos de Infarto Cerebral

Atenuacin del contraste corticomedular

Hipodensidad

Signo de Arteria Cerebral Media Hiperdensa

Presencia espontnea de mayor densidad en el trayecto de la ACM en la TAC simple La hiperdensidad de la ACM debe ser mayor que la de otras arterias intracraneales La hiperdensidad de la ACM debe extenderse varios milmetros en primer o segundo segmento de ACM No debe atribuirse a calcificacin

Atenuacin del Ncleo Lenticular

Tomura N, et al. Early CT Findings in Cerebral Infarction: Obscuration of the Lentiform Nucleus
Radiology 1988;168:463-67

t Decremento de la densidad con prdida de la delineacin de los contornos del ncleo lenticular. t Se correlaciona con infarto profundo subsecuente. de ACM en la TAC

Atenuacin del Ncleo Lenticular

La atenuacin del ncleo lenticular ocurre en forma temprana porque es muy sensible a la isquemia:

Irrigado por arterias

lenticuloestriadas (perforantes terminales).

u Estructura con elevado metabolismo.

Borramiento de la Regin Insular

Prdida de precisin de la interfase entre sustancia gris y blanca, que produce borramiento de los mrgenes laterales de regin insular

Atenuacin Ncleo Lenticular y Borramiento de la Regin Insular

El ncleo lenticular y la regin insular son muy vulnerables a la isquemia porque su irrigacin se comporta como una zona terminal o limtrofe con pocas posibilidades de flujo sanguneo colateral y elevado metabolismo
Radiology 1990;176:801-06-67

EVALUACIN Y MANEJO EN REA DE EMERGENCIA.

1.- A,B,C 2.- Hipertensin. 3.- Glicemia. 4.- Hipotensin 5.- Anormalidades electrocardiograficas 6.- Temperatura 7.- Convulsiones

Balance de Lquidos y Electrolitos

Evitar el balance positivo excesivo de lquidos/electrolitos
Edema pulmonar (en particular en pacientes cardiopatas) Incrementa el edema cerebral

Mantener balance de lquidos negativo (300-350 ml) en pacientes con edema cerebral
Las soluciones hipotnicas estn contraindicadas (evitar NaCl 0.45 % or glucosada 5.0 %): riesgo de incrementar el edema cerebral Las soluciones glucosadas estn contraindicadas: Efectos deletreos de la hiperglucemia

Manejo Glucosa
La hiperglucemia se relaciona con: Progresin del EVC Incremento del tamao del infarto Peor pronstico
Acidosis intracelular Acumulacin glutamato extracelular Formacin edema celular Disrupcin de barrera hemato-enceflica

Debe iniciarse tratamiento con insulina si las cifras de glucosa son > 180
mg/dL

Se requiere la correccin inmediata en caso de hipoglucemia (< 50 mg/dL)

con adicin de 100 mg de tiamina en pacientes desnutridos o adiccin al alcohol

Arch Neurol 2001;58:1209-1212 Capes et al. Stroke 2001; 32 (10): 2426-2432. Huff JS. Emerg Med Clin North Am 2002; 20 (3): 583-595.

Disfagia II: Evaluacin de Deglucin

Variables
Nivel conciencia Secreciones Bronquiales Disartria severa Disminucin reflejo nauseoso Movimiento palatino Tos voluntaria

No/Bajo-riesgo
Alerta No No No Simtrico Normal

Alto-riesgo
Estupor/coma S S S Asimtrico Dbil/ausente

Funciones Deglucin (5-10 ml agua, s OK = 50 ml)

Derrama agua por la boca Movimiento larngeo Tos al deglutir Estridor al deglutir No/mnima S No/una vez No Completa No Dos o Ms S

Smith et al. Age Ageing 2000; 29 (6): 495-499. Smithard et al. Stroke 1996; 27 (7): 1200-1204.

Presin arterial sistlica y Evolucin Clnica

International Stroke Trial

Stroke 2002;33(5):1315-1320

EVC agudo: Guas de manejo de la HTA

S sistlica < 180 y diastlica < 110 = NO TRATAR
S sistlica 180 - 220 diastlica 110 - 140 mHg:
Tratar slo en caso complicacin asociada: IAM, diseccin aorta, etc.

S sistlica > 220 diastlica > 140 o PAM > 130:

Enalapril (0.625 - 2 mg c/6 hs PRN)
Esmolol (carga 500 g/kg; 50-200 g/kg x min) Considerar nitroprusiato 0.5 a 10 ug/Kg/min

CRITERIOS PARA TROMBOLISIS CON ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO RECOMBINANTE.

CRITERIOS DE INCLUSION:

Signos y sintomas consistente EVC isquemico 3 horas de evolucion Deficit neurologico

CRITERIOS DE EXCLUSION: Presencia de hemorragia vista TAC o RM Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea Convulsiones Hipodensidad mayor a un tercio del hemisferio cerebral en TAC TA sistolica mayor de 185 mmHg y diastolica mayor de 110 mmHg Glucosa menor de 50 mg/dl Plaquetas menor de 100 000 INR mayor de 1.7 Elevacion de TTP Antecedente de hemorragia intracraneana Cirugia mayor hace 14 dias Hemorragia gastrointestinal o hematuria hace 21 dias EVC isquemico, IAM, trauma craneal severo hace 3 meses.

Adapted from Khaja AM, Grotta JC. Established treatments for acute ischemic stroke. Lancet 2007;369(9558):323

 Dependencia:
Reduccin 37% de muerte y dependencia con menor dosis y ventana

de 3 horas. Evolucin desfavorable reducida 45% con la dosis menor y ventana 3 hrs. Por cada 1000 tratados con 0.9 mg/k en 3 hrs, 65 HIC adicionales y 140 menos con discapacidad o fallecidos.

Mayor frecuencia HIC fatal y no fatal: 70/20 (rtPA/placebo) de 1000 ptx.

Reduccin de mortalidad (Tx < 6 hrs): 55.2% vs 59.7% (p0.0015). 44/1000 menos pacientes fallecidos o dependientes. Reduccin de mortalidad y dependencia 55.2% vs 68.3%, en tx < 3 hrs, 126/1000 menos muertes o dependencia.
Conclusin: Incremento significativo en muerte temprana y HIC fatal y no fatal son superados por la reduccin en la discapacidad de los sobrevivientes. Correlacin negativa entre el tiempo de tratamiento y evolucin.

COCHRANE 2002

NINDS Pacientes # Dosis mg/kg Ventana NIHSS Basal Rankin 0-1 (%) 624 0.9 IV 3 Hs 14 vs 15 42.7 vs 26.5 + 16.1%

ECASS-I 620 1.1 IV 6 Hs 12 vs 13 35.7 vs 29.3

ECASS-II 800 0.9 IV 6 Hs 11 vs 11 40.3 vs 36.6

Rankin 0-2 (%)

Beneficio absoluto 0-1 0-2 Mortalidad 90 ds abs. Mort. HIC sx Abs HIC sx 17.3 vs 20.5 - 3.2 6.4 vs 0.6 + 5.8 22.4 vs 15.5 + 6.6 ------------+ 6.4

54 vs 46
+ 3.7 + 8.3 10.5 vs 10.7 +2 8.8 vs 3.4 + 5.4

Trombolisis con rt-PA IV

Muerte o Dependencia
Estudio rtPA n/N 198 / 313 Placebo n/N 220 / 307 211 / 391 229 / 312 660 / 1010

Anlisis del Beneficio

OR
(IC 95%)

ECASS-I

ECASS-II 187 / 409 NINDS Subtotal 179 / 312 564 / 1034

.1 Neurology 1999; 53(sup 4):S3-S14

.2 rtPA mejor

10

Placebo mejor

Trombolisis Intravenosa con rtPA

Estudio rtPA n/N 69 / 313 43 / 409 54 / 312 Placebo n/N 48 / 307 42 / 391 64 / 312

Anlisis de Mortalidad
OR
(IC 95%)

ECASS-I ECASS-II NINDS Subtotal

166 / 1034 154 / 1010

.1 Neurology 199953(sup 4):S3-S14

.2 rtPA mejor

10

Placebo mejor

Relacin entre Puntaje de Escala NIHSS y Evolucin de acuerdo a tratamiento con rt-PA y placebo
% Recuperacin a NIHSS 0 1
Puntos NIHSS rt-PA Placebo

% Mortalidad rt-PA Placebo

19 10 14

52 34

37 18

1 10

6 19

15 20
> 20

26
8

16
2

19
42

21
33

MANEJO A LOS NO TROMBOLIZADOS.

La administracion de 325mg de ASA 24 a 48 hrs posterior al EVC. Esto no sustituye a la administracion de rtPA ni como intervencion en el evento agudo del EVC. (1)

NEUROPROTECTORES:
Caf: de dos a tres tazas reduce el infarto en un 83% en modelos animales al igual que una copa de coktel. (2) Hipotermia (32-34C) disminuye la mortalidad posterior a un EVC. (3) Estatinas 24hrs posterior a EVC isquemico reduce el reinfarto, asi como mejora el flujo sanguineo cerebral. (4)

1.- Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. (Circulation. 2007;115:e478-e534) 2.- Aronowski J, Strong R, Shirzadi A, et al. Ethanol plus caffeine (caffeinol) for treatment of ischemic stroke: preclinical experience. Stroke 2003;34(5):124651. 3.- The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346(8):54956. 4.- Chen J, Zhang ZG, Li Y, et al. Statins induce angiogenesis, neurogenesis, and synaptogenesis after stroke. Ann Neurol 2003;53(6):74351.

INFARTO CEREBRAL MALIGNO DE LA ACM

El 78% de pacientes mueren por herniacin uncal
Hacke W, et al Arch Neurol 1996; 53:309-15

Crit Care Med 2004;32:241

100 80

Mortalidad (%)

60 40 20 0 1 2 3 4 5--6

Nivel mximo de conciencia primeras 24 Hrs

Evolucin

Craniectoma (N = 32) 19% 47% 34%

Manejo Mdico ( N = 21) 0% 24% 76%

Buena
Moderada Defuncin

Rieke K, Hacke W, et al Crit Care Med 1995; 23:1576-87