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TIROTOXICOSIS Y MIXEDEMA
INTRODUCCIN
Tiroxina (T4) Tridoyotironina (T3)
Receptores nucleares
Diferenciacin celular durante el desarrollo Homeostasis termognica y metablica
ANATOMA Y DESARROLLO
Suelo de la faringe primitiva 3 SDG Migra a lo largo del conducto tirogloso Sntesis de hormonas 11 SDG Clulas C medulares numerosos folculos Coloide--tiroglobulina, el precursor protenico de las h. tiroideas
(l)T4oT3 penetran en
el ncleo
(2) la unin de la T3
expresin gnica
HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo Deficiencia generada por una anormalidad en la glndula tiroides primario 95%
Otros
Producto de mutaciones en el receptor o TR de H. tiroideas (Rara) Resistencia a hormonas tiroideas (hipotiroidismo perifrico o extratiroideo) Concentracin elevada de Hormonas tiroideas y un paradjico Sndrome clnico de Hipotiroidismo.
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Prevalencia: uno de cada 4 000 recin nacidos. Transitorio, especialmente si la madre tiene anticuerpos
bloqueadores frente al TSH-R o ha recibido antitiroideos, pero en la mayora de los casos el hipotiroidismo es permanente.
El hipotiroidismo neonatal se debe a disgenesia de la glndula
15% y est regulado por anticuerpos frente al TSH-R en 5% de los recin nacidos afectados.
Hipotiroidismo Congnito
Mecanismo ms frecuente de hipotiroidismo congnito hereditario Mecanismo ms frecuente de hipotiroidismo congnito espordico Errores congnitos en la sntesis de tiroxina
Mutaciones de los genes que codifican el transportador del yoduro de sodio, peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina.
Paso de un anticuerpo congnito materno Hipotiroidismo Congnito Adquirido Bloquea el TSH-R (Block)- Ab
placenta
MANIFESTACIONES CLNICAS
Lactantes parecen normales al nacer Diagnostico menos de 10% basndose en las caractersticas
clnicas:
Ictericia prolongada, Problemas de alimentacin Hipotona Macroglosia Retraso de la maduracin sea Hernia umbilical.
Tratamiento se retrasa = Dao neurolgico permanente Malformaciones congnitas, en particular cardiacas, son cuatro
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Determinacin de los niveles de TSH o de T4. Cuando se confirma el diagnstico se administra T4 en una dosis de
10 a 15 pg/kg/da y la dosis se ajusta por medio de vigilancia estrecha de los niveles de TSH.
Las necesidades de T4 son relativamente elevadas durante el
primer ao de vida y suele requerirse una concentracin circulante de T4 elevado para normalizar la TSH.
El tratamiento precoz con T4 preserva el cociente intelectual normal,
pero pueden detectarse sutiles anomalas del desarrollo neurolgico en pacientes con hipotiroidismo ms grave en el momento del diagnstico o en los casos en los que el tratamiento no es adecuado
HIPOTIROIDISMO AUTOINMUNITARIO
Puede acompaarse de bocio (tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa) Enfermedad de tejido tiroideo residual mnimo (tiroiditis atrofien) El proceso autoinmunitario reduce gradualmente la funcin tiroidea, existe
una fase de compensacin durante la cual los valores de hormonas tiroideas se mantienen por medio de una elevacin de la TSH.
Algunos pacientes pueden presentar sntomas leves, esta fase recibe el
todava ms; los sntomas se hacen mucho ms evidentes en esta fase (habitualmente TSH >10 mU/L), que se denomina hipotiroidismo clnico (hipotiroidismo manifiesto).
PREVALENCIA
La incidencia anual cuatro por 1 000 mujeres y uno por 1 000
varones.
Es ms frecuente en algunas poblaciones, como la japonesa,
probablemente como consecuencia de factores genticos y la exposicin prolongada a una dieta alta en yodo.
El promedio de edad en el momento del diagnstico es de 60 aos y
PATOGENIA/ T. HASHIMOTO
Infiltracin linfoctica marcada de la glndula tiroides con
formacin de centros germinales, atrofia de folculos tiroideos acompaada de metaplasia oxfila, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Defecto en los Linfocitos T Supresores Perforinasapoptosis Citocinas, TNF, INF Receptores FAS xido Ntrico-CD40
permite
Sensibilizacin de linfocitos
Interaccin entre los linfocitos T CD4 y CD8 con antgenos especficos de la membrana de la clula folicular tiroidea
Contra la Tiroglobulina ( TgAb) Contra la Peroxidasa Tiroidea ( TPO Ab) Anticuerpo bloqueador del receptor de la TSH.
Formacin de anticuerpos
TIROIDITIS ATRFICA
Fibrosis es mucho ms extensa, la infiltracin linfoctica es menos
FACTORES ASOCIADOS
Factores genticos y ambientales Polimorfismos de HLA y CTLA-4 (gen regulador de las clulas T) Mutacin del cromosoma 21---Sx Down Cromosoma X---Turner Asociado con enf. Autoinmunes
MANIFESTACIONES CLNICAS
SIGNOS
Piel seca y spera;
SNTOMAS
Cansancio, debilidad Sequedad de piel Sensacin de fro Cada del pelo Dificultad para concentrarse y mala
extremidades fras Cara, manos y pies hinchados (mixedema) Alopecia difusa Bradicardia Edema perifrico Retraso de la relajacin de los reflejos tendinosos Sndrome del tnel carpiano Derrames de cavidades serosas
memoria
Estreimiento Aumento de peso y escaso apetito Disnea Voz ronca Menorragia (ms adelante oligomenorrea o
amenorrea)
Parestesias Dficit auditivo
M A N I F E S T A C I O N E S
C L N I C A S
Hipotiroidismo Grave
Hipotermia Debilidad extrema Estupor Hipoventilacin Hipoglucemia Hiponatremia
COMA MIXEDEMATOSO
DIAGNSTICO
Crecimiento difuso (bocio simple)
tos.
Hipotiroidismo o Hipertiroidismo Tratamiento con Carbonato de Litio
(maniacodepresivos)
Antecedentes familiares
DIAGNSTICO
Relacin con:
Anormalidades bioqumicas
Hipercolesterolemia Concentraciones elevadas de creatinfosfocinasa con aumento en
la fraccin MB
Anemia
Normoctica y normocrmica macroctica (Deficiencia de Vit. B12 relacionada con anemia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Medidas preventivas: Abastecimiento de Yodo en adulto
mayores (disminuirla)
COMA MIXEDEMATOSO
DEFINICION
Complicacin grave del hipotiroidismo, debindose a una falta de
comunicarse de manera adecuada, como los ancianos o las personas con retraso mental.
Mortalidad del 50 a 70%
CUADRO CLINICO
Mixedema Hipotensin Bradicardia Hipoventilacin Hipotermia
Ocasionalmente convulsiones
Comnmente existe el antecedente de hipotiroidismo de largo tiempo
ETIOLOGIA
Es poco frecuente en la actualidad Generalmente ocurre como consecuencia del tratamiento del
DIAGNOSTICO
Es clnico: manifestaciones clnicas de hipotiroidismo acompaan de
alteraciones en el estado de conciencia, hipotermia, hipoventilacin e hipotensin. Conforme progresa el mixedema se hacen evidentes la desorientacin y el coma que con frecuencia se acompaa de convulsiones.
Exploracin Fsica
DIAGNOSTICO
LABORATORIO:
Las pruebas de funcin tiroidea sealan niveles disminuidos de T3 y T4 lo mismo que el ndice de T4 libre; adems existe elevacin de TSH en casos de falla tiroidea primaria.
RX TRAX
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Para hipoventilacin: se utilizar ventilacin asistida. Para la hipotensin: soluciones cristaloides ( salina normal o lactato
de Ringer).
Para la hipotermia se trata con recalentamiento pasivo. Se debe
TRATAMIENTO
SUSTITUCIN DE LA HORMONA TIROIDEA
Una sola dosis de 200-500 microgramos de levotiroxina sdica por
va IV
Es recomendable la adminstracin de 100 a 200 mg IV de
hidrocortisona en bolo y posteriormente 100 a 400 mg IV/da, por la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal asociada, la cual puede precipitarse por la administrain de hormonas tiroideas.
TIROTOXICOSIS
DEFINICIN
La tirotoxicosis se define como el exceso de
hormonas tiroideas
El hipertiroidismo, es el resultado de un
Adenomas txicos.
CAUSAS
+ frec
Hipertiroidismo primario Enf. de Graves Basedow En personas de edad mayor con historia previa Bocio multinodular txico de bocio simple. Sntomas leves Adenoma txico Metstasis de cncer de tiroides funcional Mutacin activadora del receptor de TSH Mutacin activadora de Gs (sndrome de McCune-Albright) Estruma ovrico Sustancias: exceso de yodo (fenmeno de Job-Basedow) Tirotoxicosis sin hipertiroidismo 1 23 % de las tirotoxicosis Tiroiditis subaguda Tiroiditis silenciosa Otras causas de destruccin tiroidea: amiodarona, radiacin, infarto de adenoma Ingestin excesiva de hormona tiroidea (tirotoxicosis facticia) o de tejido tiroideo Hipertiroidismo secundario Adenoma hipofisiario secretor de TSH Sndrome de resistencia a la hormona tiroidea: algunos pacientes pueden tener caractersticas de tirotoxicosis Tumores secretores de gonadotropina corinica Tirotoxicosis gravdica
ENFERMEDAD DE GRAVES
Provoca 60 80% de la tirotoxicosis. Prevalencia vara en varias poblaciones, dependiendo la ingestin de yodo. Afecta al 2% de las . Relacin : = 10:1. 20 50 aos. Se caracteriza por hipertiroidismo debido a activacin inmunolgica de la TSH, bocio difuso, oftalmopata y dermatopata.
ENFERMEDAD DE GRAVES
Factor de riesgo MENOR para E. Graves y MAYOR para la
oftalmopata : TABAQUISMO
CUADRO CLNICO
La presentacin clnica depende de:
La gravedad de la tirotoxicosis La duracin de la enfermedad Predisposicin individual al
CUADRO CLNICO
SNTOMAS
SIGNOS
Hiperactividad, irritabilidad, disforia. Intolerancia al calor y diaforesis. Palpitaciones. Fatiga y debilidad. Prdida de peso con aumento del apetito. Diarrea. Poliuria. Oligomenorrea, prdida de la libido. Disnea
Taquicardia sinusal: fibrilacin auricular en el anciano. Temblores. Bocio. Piel caliente y hmeda. Debilidad muscular, miopata proximal. Retraccin palpebral o respuesta palpebral lenta. Hiperreflexia Ginecomastia.
CUADRO CLINICO
OFTALMOPATA DE GRAVES
En el 75% de los casos inicia al ao anterior o al ao siguiente del diagnstico. Hay un aumento en el tamao de los msculos extraoculares.
Las primeras manifestaciones: sensacin de arena en los ojos, molestias oculares y lagrimeo excesivo.
La manifestacin ms grave: compresin del nervio ptico que produce edema de papila.
CUADRO CLNICO
DERMOPATIA TIROIDEA
CUADRO CLNICO
ACROPATIA TIROIDEA Es una forma de dedos en palillo de tambor que se observa en menos del 1%. Presenta asociacin estrecha con la dermopata tiroidea.
DIAGNSTICO
Clnica
Laboratorio
Pruebas de funcin tiroidea Determinacin de TSH y T4 (tiroxina) libre TSH suprimida Hormonas tiroideas libres y totales aumentadas
E. de graves
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Crisis de angustia Mana Feocromocitoma Perdida de peso por neoplasia malignas Enfermedad tiroidea nodular Tiroiditis destructiva Tejido tiroideo ectpico Tirotoxicosis factica
TRATAMIENTO
Medicacin antitiroidea:
Propiltiuracilo (DI 100 200 mg c/6 a 8 h, DM 50 a 100 mg da) o Metimazol (DI 10 20 mg c/8 a12 h, DM 2.5 10 mg da)
Europa y Japn Yodo radioactivo (yodo-131) Estados Unidos Ablacin quirrgica (tiroidectoma subtotal)
TRATAMIENTO
ANTITIROIDEOS
Propiltiuracilo
Metimazol
TRATAMIENTO
YODO RADIOACTIVO 131
Causa destruccin progresiva de las clulas tiroideas.
Puede utilizarse como tratamiento inicial o para recidivas tras un intento con antitiroideos.
Existe pequeo riesgo de crisis tirotoxica, que se puede evitar dando tratamiento previo con antiriroideos.. Metimazol se suspende 3 das antes de dar yodo. Propiltiouracilo se interrumpe varias semanas antes del yodo. No se ha logrado calcular la dosis optima; suele oscilar entre 185MBq y 555 MBq. En los primeros das tras el tratamiento, evitar contacto con bebes y embarazadas. Contraindicaciones absolutas embarazo y lactancia.
TRATAMIENTO
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL O CASI TOTAL
Antes de la ciruga es necesario un control con antiriroideos, seguido de yoduro de potasio (3 gotas), con el fin de evitar crisis tirotxica y reducir la vascularizacin de la glndula. Principales complicaciones: hemorragia, edema larngeo, hipoparatiroidismos y lesin de los nervios larngeos recurrentes. Poco frecuentes con cirujanos expertos.
TRATAMIENTO
PARA OFTALMOPATA
No requiere tratamiento activo cuando es moderada o leve. Las molestias pueden aliviarse con lagrimas artificiales y gafas oscuras. Si hay afeccin del n. ptico es una urgencia que necesita de oftalmlogo.
CRISIS TIROTXICA
DEFINICIN
Estado hipermetablico que amenaza la vida y es causado por hipertiroidismo mal tratado o no reconocido.
Su presentacin es rara Constituye una urgencia mdica por su ndice de mortalidad alto (20 -50%)
CAUSAS DESENCADENANTES
Infeccin Traumatismos Cetoacidosis diabtica Infarto del miocardio EVC Enfermedad pulmonar tromboemblica Ciruga general Suspensin de medicacin tiroidea Administracin de yodo Palpacin de la G. Tiroides Ingestin de hormona tiroidea Causa desconocida (20 - 25% de los casos)
CUADRO CLNICO
SIGNOS Y SNTOMAS
DIAGNSTICO
No hay diferencias en los niveles de H. Tiroidea entre px con hipertiroidismo sintomtico no complicado y aquellos con crisis tirotxica. Datos no especficos:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sepsis Ingestin de simpaticomimticos (p. ej. Cocana, anfetaminas) Golpe de calor Delirio tremens Hipertermia maligna Sndrome neurolptico maligno Apopleja hipotalmica Feocromocitoma Suspensin de medicamentos
TRATAMIENTO
Iniciar con Propiltiuracilo 600 a 1000 mg VO, continuar con 200 a 250 mg c/4 h. Metimazol 40 mg VO como dosis inicial, continuar con 25 mg c/6 h.
TRATAMIENTO
Yodo
Yoduro de potasio (SSKI) 5 gotas VO c/6 h. Yoduro de sodio 0.5 a 1.0 g IV c/12 h. Lugol en solucin 8 a 10 gotas VO c/6 h.
TRATAMIENTO
Bloqueo beta
Propranolol (IV) titular 1 a 2 mg c/5 min por razn necesaria (puede necesitarse 240 a 480 mg/da VO. Esmolol (beta1) IV 500 g/kg en bolo, continuar con 50 a 200 g/kg/min como dosis de mantennimiento
Guanetidina 30 a 40mg VO c/6 h. inhibe la liberacin de noraadrenalina en la unin simptica Reserpina 2.5 a 5 mg IM c/4 a 6 h. agota las catecolaminas almacenadas en el centro y la periferia (mdula suprarrenal).
TRATAMIENTO
Otras consideraciones
Hidrocortisona 100 mg IV c/8 h. Dexametasona 2 mg IV c/6 h. Sbanas fras Paquetes de hielo Acetaminofn 650 mg VO c/4 h.
Antipirticos
BIBLIOGRAFIA
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson
JL., Principios de Medicina Interna de Harrison, 17a. ed, 2 vols, McGraw-Hill Interamericana Editores, Mxico, 2009. Captulo 335