Depresin y Antidepresivos

Pedro Pieczanski pieczanski@gmail.com

Que es...
Un sentimiento Estado de nimo Sntoma Estructura de personalidad

Hoy es un sndrome
Cada del nimo Anhedonia Disminucin de la autoestima Alteraciones en:

Afecto Ideas Conductas Cognicin SNA Motor

E P I D E M I O L O G A

Principal motivo de consulta al psiquiatra 5ta enfermedad ms prevalente del mundo Prevalencia 5,4-8,9% 5-13% de los pacientes clnicos 1 de cada 5 se va a enfermar Episdica, recurrente (80%), crnica (10-30%) Subdiagnosticada, subtratada y mal tratada.

Epidemiologa 2
2 a 3 veces ms frecuente en mujeres Empeora la evolucin de otras enfermedades 7-12 veces mas riesgo de isquemia Recuperacin de acv < 50% 70% no sabe ni consulta Riesgo de muerte (TS, Accidentes, cv, respiratorio, stroke)

X 30

Depressio

B
A

Hitos
Hipcrates (V a.c) -1ra biologa

Secrecin de bilis negra por el bazo que oscureca el humor y causaba melancola

Robert Burton (1621) -1ra gentica

las personas melanclicas nacen de padres melanclicos.

Ritmos biolgicos Dieta Alcohol

Ishaq Ibn Imran (900) -1er trauma vital temprano- Maqla f l-Malhliy

El esperma del padre haya sido daado...

Teoras psicodinmicas

1ras teoras biolgicas

Hiptesis Aminrgica
1965 Schildkraut
Deficiencia NA Reserpina

1965 Coppen
Deficiencia SE

Es un problema de tiempo y cocana... y por que no responden! EH!!!???

Donde estaran involucradas?

T. Afectivos T. Por ansiedad TOC Esquizofrenia T. Alimentacin T, del sueo T. Sexuales Impulsividad Alteraciones del desarrollo T. Degenerativos SNC Envejecimiento Abuso de sustancias Sensibilidad al dolor Emesis Mioclonas Regulacin neuroendcrina Alt. Ritmo circadiano Stress Sndrome Carcinoide

Hiptesis Neurotrfica

G
Modelo poligenico de herencia de la vulnerabilidad

B
Neuropptidos

otros sistemas
CRF TRH somatostatina GHRF Citoquinas

Sistema inmune

TVT
Humanos

Abuso infantil (FR) x4

Animales

Separacin materna
Exploracin disminuida

Ante estrs leve, eje exagerado (HPA)

Cmo reacciona la biologa a un tvt?

Cambios en tres sistemas

El eje HPA y el sistema CRF Hipocampo

SNA, NA

CRF
Hipoptalmico Extrahipotalmico

Corteza

amigdala

tronco

eje

tronco LC Ncleos del Rafe

EJE

Extrahipotalmico

o te cura...

...o te enferma

Biolgicamente... (somos mdicos)

Stress GC

BDNF
El BDNF posee rol en:
Plasticidad neuronal Crecimiento Estimula conexiones

Episodios depresivos

Neurognesis

Atrofia

Causa muerte celular programada (BAD)

...el tratamiento con ATD (tardo y comn)...

ATD NT aminrgicos en biofase Receptores Activacin de R y 2dos Mensajeros FT y CREB (regulador de genes) BDNF y TrkB en hipocampo

NEUROGENESIS

Hiptesis Neurotrfica

Clasificacin por MA
Clase 1: IMAO Clase 2: Bloqueantes solo de la recaptacin neuronal tipo 1

Clase 3: MA diferente a 1 y 2

2a: NA y 5ht con alta incidencia de EA 2b: Selectivos con baja incidencia de EA 2c: NA y 5ht con baja incidencia de EA 2d: NA y DA con baja incidencia de EA Moduladores

Clasificacin Clsica
ATC

Terciarias Secundarias

IMAO IRSS IRSNA IRSSNA (Duales) IRSDNA Bloqueantes alfa 2

Mecanismo de accin

Tempranos: son especficos

Tardos: comunes a los

ATD

X eso...

14 millones de prescripciones en Inglaterra en 2003 (solo farmacias)

Fluoxetina Paroxetina Sertralina

Fluvoxamina

Citalopram Escitalopram

conceptualmente

EFECTOS ADVERSOS COMUNES

DIGESTIVOS SNC OTROS EFECTOS ADVERSOS SWITCH SIHAD

Es uni o es bipolar?
Depresin Bipolar Antecedentes mana/hipomana Temperamento Sexo Edad de inicio Cantidad de episodios Duracin de los episodios Inicio en el postparto Episodios Psicticos Actividad Psicomotriz Sueo Antecedentes familiares bipolar Antecedentes familiares unipolar Si Ciclotmico Sin diferencia Adolescencia, 20 y 30 Numerosos 3 a 6 meses Ms frecuente Ms frecuente Retardada > agitada Hipersomnia>insomnio Alta Alta Depresin Unipolar No Distmico M>H 30 a 50 Menor 3 a 12 meses Menos frecuente Menos frecuente Agitada > retardada Insomnio>hipersomnia Baja Alta

Adaptado de Vazquez, Gustavo, Trastornos del estado de nimo. Ed. Polemos, 2007.

...con tratamientos prolongados

ISRS y ACV

En tratamiento con aspirina En tratamiento con anticoagulantes

DISCONTINUACION

Controversias
Efectividad
No en depresiones leves (seleccin) No mas que placebo (sesgos) = que ATC

Empeoramiento de depresin-suicidio
Incremento de IRSS, cada de suicidio Agitacin - acatisia Monitoreo cercano (FDA)

Embarazo

Nombres
Fluoxetina

Prozac 101.81 (20x28) Foxetin 37.55 (20x30) Paxil 96.44 (25x30) Aropax 105.15 (20x30) Tiarix 72.48 (20x30) Zoloft 84.55 (50x30) Irradial 65.11 (50x30)

Citalopram

Paroxetina

Seropram 105.95 (20x28) Zentius 58.27 (20x30) Humorap 61.85 (20x28) Lexapro 108.07 (10x28) Lextor 81.60 (10x30)

Escitalopram

Sertralina

2.

Historia
Son la base de nuestro entendimiento en ATD Por acciones sedativas e hipnticas para psicosis

TERCIARIAS SECUNDARIAS

Amitriptilina Imipramina
Clorimipramina

Nortriptilina Desipramina

TERCIARIAS SECUNDARIAS Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina Clorimipramina

SEROTONINA + H, A, M NORADRENALINA

Drogas sucias
IR NA IR 5-HT
Imipramina + +

1
++

H1
+

Musc
++

Desipramina
Amitriptilina Nortriptilina

+++
+/++

0
++ +/-

+++ ++++ ++++ + + ++

Clomipramina

+++

++

++

Por eso son sus efectos adversos

Bloqueo Muscarnico (Amitriptilina) Bloqueo alfa 1 (Amitriptilina) Bloqueo H1 (Amitriptilina) Bloqueo Canales de Na+ (Simil quinidina) Bloqueo D

...Que importa de la cintica...?

Metabolismo

Diferencias de 30 a 40 veces. Metabolitos diferenciales Los hidroxilados no se miden en los anlisis

Cardiotoxicos

Supra y subterapeuticos

.. y de la dinamia...?
Cambios con la edad
Mas sensibles al antiM y bloqueo alfa1 Menor excrecin renal de los hidroxilados

Estrecho ndice teraputico (dolor)

INDICACIONES
Trastornos depresivos TOC Enuresis

Trastorno de pnico ADHD

Tratamiento del dolor Migraa

Acciones farmacolgicas

Combo pre tratamiento

3.

No selectivos
Fenelzina (IR) Tranilcipromina (R)

Selectivos
MAO A Clorgilina (IR) Moclobemida (R) MAO B Selegilina

Mecanismo Accin Efectos Farmacolgicos

EA
. Insomnio Cardiovasculares

Hipotension

Efectos Adversos x Interacciones

Sndrome Catastrfico
Estado mental

Ansiedad acatisia temblor

Msculos

SNA

Diarrea hta
N Engl J Med 2005;352:1112-20

Recuerdan...

Clase 1: IMAO Clase 2: Boqueantes solo de la recaptacin neuronal tipo 1

ATC

Terciarias Secundarias

Clase 3: MA diferente a1y2

2a: NA y 5ht con alta incidencia de EA 2b: Selectivos con baja incidencia de EA 2c: NA y 5ht con baja incidencia de EA 2d: NA y DA con baja incidencia de EA

IMAO IRSS IRSNA IRSSNA (Duales) IRSDNA Bloqueantes alfa 2

Moduladores

La mala prensa alimenta la estigmatizacin y la trivializacin de los trastornos mentales

Advierten sobre los trastornos afectivos de la menopausia

Dicen que la depresin est sobrediagnosticada

Afectan a una de cada cuatro mujeres; la depresin es uno de los ms frecuentes

Es importante tanto clnica como cientficamente reconocer que falta justificacin emprica para nuestras prcticas usuales

ISRNA
REBOXETINA

5. ISRSNA
VENLAFAXINA DULOXETINA MILNACIPRAM

V e n l a f a x i n a

ISRDNA Bupropion
Desinhibitorio Proconvulsivante Deshabituacin en fumadores CYP 2D6 (ojo con inhibidores)

Pico Plasmtico

7. Antagonistas
Mianserina

bloqueo alfa 2 Adems H1,alfa 1, 5-HT1 Control Hematolgico

...ZAPINA

Bloqueo Bloqueo Bloqueo Bloqueo

alfa 2 H1 5 HT2 5 HT3

Nombres
Venlafaxina

Efexor 192.89 (150x28) Elafax 158.59 (150x28) Odranal 102.96 (150x60) Wellbutrin 63.42 (150x30) Cymbalta 171.99 (60x28) Duxetin 169.32 (60x28)

Mirtazapina

Remeron 136.33 (30x30) Noxibel 87.60 (30x30) Lerivon 75.32 (60x30)

Bupropion

Mianserina

Duloxetina