Doenas sexualmente transmissveis na gestao

DR ANA LCIA RANGEL

CARACTRISTICAS DAS DSTs

As doenas transmitidas sexualmente tem representado preocupaes sociais, cientficas e mdicas durante mais de 500 anos. So doenas comuns; Sem preconceito racial ou socioeconmico; So freqentemente mltiplas,latentes ou assintomticas; Sempre tm uma fonte em outro indivduo afora o paciente

O DIAGNSTICO E TRATAMENTO EFICAZ DEPEDEM:

1.

2. 3. 4.

Avaliao mdica quanto excentricidades e variao de comportamento sexual; Sondagem na histria sexual; Exame fsico ; Triagem rotineira;
1. 2.

Secrees Prurido

5.

6.

Acompanhamento ou indicao de contatos sexuais; Tratamento antimicrobiano adequado

1. 2.

acompanhamento

de

Drogas inseguras na gestao Risco x Benefcio

PREVENO DAS DSTs NA GESTAO

Interrogatrio detalhado da histria sexual da paciente; Atitudes e comportamento incluindo abuso de substncias;

lcool Drogas

Educao sexual e orientao quanto ao uso preservativo; Pesquisa epidemiolgica e tratamento de contatos.

de

Sempre Perguntar com quem tem relao Perguntar se o parceiro relata algum sintoma

A infeco sexualmente transmissvel pode ser assintomtica ou latente; Pode se alojar na mucosa geniturinria e/ou gastrintestinal do hospedeiro;

Muito comum do HPV

comum a residncia de mltiplos microrganismos; sempre pesquisar a existncia de agentes infecciosos.

Sempre pesquisar

MANEIRAS COMO AS DSTs INTERFEREM COM A REPRODUO

1. 2. 3.

4. 5.

Podem lesar a sade geral da paciente levando a alteraes na fertilidade e na gestao; Podem levar a distoro na anatomia e na funo dos rgos reprodutores; A flora vaginal normal pode ser alterada, levando ao aumento da flora patognica, e propiciando a maior incidncia de trabalho de parto prematuro; Alguns patgenos transmitidos sexualmente podem levar a infeco intra-uterina da placenta e do feto; As DSTs podem promover a infeco materna ou fetal ps-parto

INFECES TRANSMITIDAS SEXUALMENTE

Vrus : Molusco contagioso Papiloma vrus humano Hepatite B,C,E HIV, HVS II, CMV Clamdias:

Chlamydia trachomatis
Imunotipo L,L,L Imunotipo B, D-K MICOPLASMAS: (Linfogr. Venreo) (infec. Urogenital e neo-natal)

MYCOPLASMA HOMINIS

FUNGOS: Candida albicans

Espiroquetas:
Treponema pallidum

BACTRIAS:
Neisseria gonorrhoeae Calymmatobacterium granulomatis, streptococcus pyogenes, Grupo B Haemophilus ducreyi , Gardnerella vaginalis

PARASITAS:
trichomonas vaginalis, phthirus pubis, sarcoptes scabiei

INFECES INTRA-UTERINAS E TRANSPLACENTRIA TRANSMITIDA SEXUALMENTE

INFECO FETAL: Citomegalovrus Vrus da imunodeficincia humana Herpes vrus Treponema pallidum

CORIOAMNIONITE :
Herpes vrus Micoplasma genitais Gardnerella vaginalis Streptococcus do grupo B Neisseria gonorrhoeae

ACHADOS CLNICOS DAS DSTs

Secreo vaginal alterada Leses cutneas genitais (lceras dolorosas ou no) Ndulos ou bubes genitais Vesculas dolorosas Achado laboratorial, isolados,sem sintomatologia

SECREO VAGINAL NA GRAVIDEZ

A secreo vaginal normal abundante, cremosa e branca; altamente cida ( em torno de 4,5 ou menos), com muitas clulas epiteliais, poucos leuccitos; Crescimento predominantemente de lactobacilos Gram-positivo ( bacilos de Dderlein).

Caractersticas da vaginite acentuada

Inflamao e secreo abundante ; Ph alcalino; Secreo purulenta; Ausncia de bacilos de Dderlein; Aparecimento de patgenos potenciais ( Grupo B de estreptococos beta hemolticos e anaerbios.

CONSEQNCIAS DA VAGINITE ACENTUADA

Risco de amnionite; Trabalho de parto prematuro; Ruptura prematura de membranas; Perda fetal: Infeco neo-natal grave; Sepse puerperal.

VAGINOSE BACTERIANA

A vaginose bacteriana tambm conhecida como vaginite inespecfica; A sndrome consiste de secreo cinzenta aumentada, ftida; Presena de clula alvo ou clue cell, que so clulas epiteliais com citoplasma granular coberto por pequenos bastonetes Gram-negativos.

A vaginose produz uma alterao na flora, ph, e bioqumica vaginal. Foi observado um aumento do acetato, succinato e butirato e uma flora constituda de Gardnerella vaginalis e espcies de Mobiloncus , Bacteroides e Peptococcus em pacientes com essa sndrome.

A Gardnerella vaginalis uma bactria pequena, Gram-negativa, pleomrfica, facultativamente anaerbia; Foi isolada em de pacientes com a sndrome; Poucos efeitos clnicos agudos locais ou generalizados, exceto pela secreo caracterstica de odor de peixe podre.

A vaginose bacteriana tem um efeito de ruptura sobre o meio cervicovaginal normal, que pode contribuir para ruptura prematura das membranas (RPM) e trabalho de parto prematuro (TPP).

TRATAMENTO DA VAGINOSE BACTERIANA

A Gardnerella vaginalis sensvel ao metrodidazol, enquanto as espcies Mobiluncus so sensveis a clindamicina. Entretanto o tratamento satisfatrio da vaginose bacteriana com metronidazol erradica o Mobiluncus apesar de sua resistncia in vitro.

A dose recomendada seria 2,0 g de metronidazol via oral dose nica, e metronidazol gelia vaginal durante 10 noites consecutivas. Podemos usar tambm secnidazol 2,0 g VO dose nica como opo teraputica, sempre fazendo o tratamento aps o 1 trimestre de gestao (perodo embriognico) . Em caso de resistncia ao metronidazol podemos fazer uso da clindamicina creme vaginal.

FUNGOS
A vulvovaginite por monlia , geralmente, uma doena benigna incmoda. A causa mais comum a infeco pela Candida albicans, embora a torulepsis glabata tem sido encontrada em pacientes sintomticas e assintomticas.

FATORES PREDISPONENTES A INFECO FNGICA

Os estrognios exgenos, a gravidez e o diabetes melito esto associados com a maioria das infeces fngicas graves e persistentes. O aumento no teor de glicognio do epitlio vaginal favorece o crescimento de microrganismos leveduriformes. Outros fatores predisponentes ao crescimento de fungos seriam o uso de corticosterides , antibiticos de amplo espectro e a obesidade.

A vulvovaginite por monlias na ausncia de qualquer outro agente infectante no parece destruir as secrees vaginais altamente cidas; A probabilidade de infeco ascendente durante o trabalho de parto e o puerprio na presena de infeco por Candida isolada menor que com outras DSTs

ACHADOS CLNICOS PELA INFECO FNGICA 1- Prurido intenso acompanhado por disria e dispareunia; 2- Vulva eritematosa, edemaciada, e freqentemente escoriada; 3- O exame especular pode ser impossvel por causa da dor e do edema do intrito; 4- Vagina com aspecto vermelho-carnosa com placas brancas disseminadas, com secreo branca em forma de coalhos.

DIAGNSTICO LABORATORIAL O exame da secreo revela pseudomiclios e formas germinativas de levedo; O material corado pelo Gram melhor que o material no corado para o diagnstico rpido de infeces por levedo. A cultura tambm pode ser usada como mtodo de diagnstico atravs de meios pracondicionados.

TRATAMENTO

O tratamento da infeco fngicas eficaz inclui a procura e o tratamento de infeces concomitante, infeco do parceiro sexual , se necessrio e e o controle do diabetes melito; O tratamento mais eficaz o uso de antifngicos tpicos seguros para usar na gestao.

Podemos fazer uso de clotrimazol, miconazol, nistatina ,e fenticonazol na forma de creme ou vulos vaginais por um perodo de 7 a 10 dias; Quando o prurido anal constituir uma queixa, 100.000 U de nistatina oral quatro vezes por dia devem ser includas no sistema teraputico.

TRICHOMONAS VAGINALIS

O protozorio T.vaginalis causa comum de infeco geniturinria; Normalmente assintomtica; Esta presente em 10 a 25% das mulheres em idade reprodutiva, e em 12 a 15% de todos os homens que apresentam uretrite; transmitido quase que exclusivamente nas relaes sexuais.

A infeco por T. vaginalis est frequentemente associadas a outras infeces venreas; At 50% das pacientes com gonorria tm vaginite por Trichomonas ; A infeco pelo Trichomonas frequentemente est associada a infeces por clamdias e monlias.

Perodo de incubao de 4 a 28 dias; O parasita pode infectar a vagina, uretra, bexiga e glndulas de Skene e Bartholin; Sintomatologia: secreo mucopurulenta, bolhosa, esverdeada; Edema e escoriaes perineais e gnglios inguinais dolorosos; Vagina e colo uterino friveis e inflamados; Apresentam um pontilhado caracterstico de pequenas hemorragias puntiformes.

DIAGNSTICO DA TRICOMONASE

Exame microscpico de uma preparao mida bastante fiel; O t.vaginalis maior que o leuccito polimorfonuclear, e portanto facilmente reconhecido por sua mobilidade e os movimento do flagelo; A cultura em meio adequado fiel e eficaz, porm pelo alto custo do exame pouco utilizado na prtica clnica.

TRATAMENTO: O tratamento com 2g de metronidazol VO dose nica, associado ao uso do metronidazol gelia vaginal, tem se mostrado eficaz na cura da infeco pelo T vaginalis, sendo indispensvel o tratamento do parceiro sexual da grvida, evitando assim a reinfeco.

O metronidazol tpico tm sido eficaz no tratamento da tricomonase vaginal durante o primeiro trimestre. O tratamento local a primeira escolha em qualquer fase da gravidez. O metronidazol sistmico fica reservado apenas para o uso no segundo e terceiro trimestre de gestao.

MOLUSCO CONTAGIOSO

As leses por molusco contagioso so ppulas umbilicadas; Histologicamente, o centro da leso est cheio de uma massa de clulas epiteliais frouxamente aderentes (ou corpo do molusco), cujo o citoplasma virtualmente substitudo pelo corpsculo de incluso do molusco contagioso.

A microscopia eletrnica mostrou uma estrutura semelhante a de vrus, considerada com um poxvrus. As leses so na sua maioria assintomticas, exceto por um prurido ocasional, ou quando a irritao local ou a macerao produz inflamao. As leses inflamadas se assemelharem a furnculos e podem estar associadas com linfoadenopatia local.

O molusco contagioso pustular pode ser confundido clinicamente com as leses do herpes simples. Nas leses no inflamadas, o diagnstico facilmente realizado pela curetagem e observao, mesmo em preparaes no coradas, de corpsculos de incluso citoplasmtica tpicos.

O molusco contagioso uma doena benigna com resoluo espontnea final de leses depois de 2 anos; Por ocorrer a transmisso entre parceiros sexuais e a auto-inoculao, o tratamento das leses recomendado. O tratamento recomendado a curetagem do corpo do molusco, e o tratamento com antibioticoterapia usado em leses infectadas.

CLAMDIAS

As clamdias so agentes causais de diversas infeces importantes. Sorotipos diferentes de espcies clamdicas humanas C. tracomatis produzem tracoma, linfogranuloma venreo e diversas infeces urogenitais que podem ser transmitidas ao neonato durante o parto.

A C. tracomatis pode produzir salpingite e uretrite, levando a infeces cervicais assintomticas , podendo infectar crianas na passagem pelo canal de parto, levando a oftalmia e pneumonia neonatal.

Todas as clamdias compartilham de antgenos comuns que so detectveis pelas tcnicas de fixao de complemento. A sorotipagem de C.trachomatis feita com tcnicas microimunofluorescentes que permitem a identificao de certos sorotipos que causam sndromes clnicas especficas.

SNDROMES CLNICAS PRODUZIDAS PELA C.TRACHOMATIS SOROTIPO A,B,Ba,C B,D-K AFECO CLNICA Tracoma Uretrite,cervicite, Sd Fitz-Hugh-Curtis Salpingite,epididimite, Conjuntivite, oftalmia e Pneumonia neonatal Linfogranuloma venreo

L,L,L

CARACTRISTICA DAS CLAMDIAS

As clamdias so parasitas intracelulares Contm tanto DNA como RNA Possuem sistemas enzimticos independentes Podem produzir uma parede celular

MECANISMO DA INFECO

As partculas infecciosas penetram na clula do hospedeiro e o microrganismo se subdividem em grande nmero de partculas infectantes menores dentro de um vacolo revestido de membrana no citoplasma.

A concluso do ciclo ocorre com a morte celular e liberao de partculas infectantes das incluses citoplasmticas. As clamdias so capazes de manter uma infeco persistente ou assintomtica em vrios locais.

LINFOGRANULOMA VENREO

O linfogranuloma venreo ( LGV) causado pela C. trachomatis imunotipos L,L,L tem distribuio mundial, sendo mais comum em climas tropicais e subtropicais. A maioria dos casos encontrada em populao sexualmente promscuas. O LGV frequentemente acompanha outras DSTs.

Sinais e sintomas do LGV

A infeco inicial, aguda, geralmente apresenta-se como uma de duas sndromes: Sd inguinal ou sd genitoanorretal. Os sintomas esto mais freqentes na sd inguinal e incluem febre, cefalia,meningismo, artralgia, eritema multiforme e eritema nodoso.

Na sndrome inguinal a leso inicial geralmente apresenta uma pequena eroso ou ppula endurecida, nica, e relativamente indolor; Cicatriza-se antes do incio do comprometimento linfonodular regional;

Coincidente com o aspecto do bulbo inguinal o aparecimento de uma ulcerao dos genitais que confundida com a leso primria mas, na verdade, uma manifestao secundria. A massa inguinal consiste de vrios ndulos isolados, aumentados de volume, e mantidos juntos pela periadenite.

A sd genitoanorretal corresponde a dos casos de LGV; Caracteriza-se por secreo sangnea mucopurulenta anal e mucosa anorretal hemorrgica edemaciada e frivel; As leses ulcerativas da vulva, vagina e uretra podem evoluir com destruio de tecido, produzindo fenestraes dos lbios, destruio da uretra e posterior incontinncia.

Em alguns casos a inflamao da vulva pode persistir por meses ou anos, levando a fibrose e elefantase; Na proctite aguda pode haver constipao ou diarria, tenesmo e dor abdominal, podendo evoluir para abscessos periretais e estenose retal.

Vias de transmisso do LGV

A infeco pode ser transmitida enquanto houver drenagem de secrees das lceras perineais, uretrais ou vaginais; Quando existir uma drenagem retal da proctite ou de fstulas retovaginais; Infeco do recm-nato pela passagem atravs do canal de parto uma possibilidade, embora no tenha sido descrita; no h transmisso pela placenta.

DIAGNSTICO

Corante citolgico incluindo a imunofluorescncia com anticorpos monoclonais Clamdia-especfico, cultura e sorologia. A aspirao do bubo inguinal pode fornecer o microrganismo em cultura. A colorao de Giemsa do canal aspirado, espalhada sobre uma lamnula, pode revelar as incluses intracitoplasmticas.

A prova de fixao do complemento pode ser um auxiliar diagnstico til Ela torna-se positiva dentro de 4 semanas aps infeco Detecta cerca de 97% de casos de infeco por clamdias Ttulo acima de 1:16 ou mais, considerado significativo, se associado a dados clnicos que sugerem infeco pelo LGV Ttulos acima de 1:32 sugere infeco recente

TRATAMENTO

O tratamento da doena inicial durante a gravidez inclui a aspirao de grande bubes flutuantes Administrao de sulfonamida ou eritromicina ,por um perodo de 3 a 6 semanas, orientado pela reduo no tamanho de flutuao dos gnglios, diminuio da drenagem de fstulas ou proctite e cicatrizao das ulceraes genitoureterais.

freqentemente necessria a cirurgia reconstrutora na doena tardia a fim de aliviar a estenose retal, para fechar fstulas retovaginais e retirar alteraes elefantacas da regio vulvar.

INFECO UROGENITAL POR CLAMDIAS

Os principais locais de infeco em mulheres so o colo uterino e endocrvix; H coexistncia da infeco por C. trachomatis com outras DSTs; So comuns as infeces simultneas com Chlamydia e gonococcus . A infeco sintomtica ou latente comum e pode ser crnica.

A esterilidade feminina e masculina pode ser ocasionada por infeces urogenitais pelas clamdias, (C. Trachomatis imunotipo B, D-K). O papel das clamdias na produo de infeco das vias urinrias sugerido pela identificao de C. trachomatis em 62% de gestantes com piria e culturas urinrias negativas para bactrias.

A ausncia de bactria patognica apesar de numerosos leuccitos PMN na colorao pelo Gram e a incapacidade de isolar bactrias de secreo purulenta devem ser fator importante para pesquisa especfica para clamdias.

SINAIS E SINTOMAS

A infeco plvica aguda produzidas por clamdias pode ser acompanhada de febre, clicas plvicas, e dor plvica indiferencivel da doena produzida pelo gonococo. A febre, dor em quadrante superior direito e hipersensibilidade- chamada de sd de FitzHugh-Curtis podem ser produzidas tanto pelas clamdias como pelos gonococos.

A infeco por clamdias, muitas vezes, e assintomtica, exceto pela cervicite mucopurulenta. Est associada a riscos aumentados de rupturas prematura de membranas, trabalho de parto prematuro e crianas pequenas para idade gestacional (PIG). Entre os filhos de mes infectadas e no tratadas, 40-50% apresentam pneumonia.

Diagnstico laboratorial

A citologia, sorologia, deteco de antgeno e cultura so mtodos laboratoriais existentes para confirmar o diagnstico. As coloraes pelo Giemsa do material purulento ou dos raspados podem demonstrar as incluses intracitoplasmticas. Sempre que possvel deve-se fazer a documentao de infeces clamdicas pela cultura ou imunofluorescncia.

TRATAMENTO

As clamdias so sensveis a numerosos antibiticos. Na gravidez o agente utilizado a eritromicina oral, usada por 7 a 14 dias para tratar a uretrite clamdica e a cervicite mucopurulenta. A azitromicina tem excelente atividade anticlamdica porm no ser adequada para o uso na gestao.

O tratamento com a eritromicina diminui para 7% o nmero de filhos infectados por clamdia, comparado com 50% das crianas de mes no tratadas.

BACTRIAS

DSTs clssicas causadas por bactrias: Sfilis Gonorria Cancrode Granuloma inguinal OBS: Outras bactrias que tambm podem produzir infeces urogenitais sexualmente transmissveis, tais como os micoplasma, bactrias anaerbias, e G. vaginalis

MICOPLASMAS GENITAIS Os micoplasmas so as menores bactrias de vida livre; No possuem parede celular; So resistentes a medicamentos antimicrobianos ativos sobre a parede celular tais como penicilinas e cefalosporinas.

MICOPLASMAS DAS VIAS GENITAIS

FORAM ISOLADAS TRS ESPCIES: Mycoplasma Hominis, Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Esses microrganismos so adquiridos atravs do contato sexual e fazem parte da flora genital normal em homens e mulheres, sadios e sexualmente ativos.

A ureaplasma urealyticum esteve associada sd de uretrite inespecfica e corioamnionite. Foi encontrada uma associao entre a colonizao materna e neonatal com ureaplasma e baixo peso ao nascer. O potencial patognico dos micoplasmas para a infeco puerperal e neonatal continua no esclarecido.

Os micoplasmas genitais exigem uma cultura especial e tcnicas sorolgicas. O tratamento emprico com derivados de tetraciclinas, teraputica padro na no grvida, contra indicado na gestao.

TRATAMENTO: M. hominis: usa-se a espectinomicina ou lincomicina. Ureaplasmas: respondem clinicamente eritromicina ou espectinomicina.

GONORRIA

a principal infeco bacteriana transmitida sexualmente. A transmisso quase exclusivamente pelo contato pele a pele ou mucosa a mucosa da intimidade sexual. As mulheres tm um risco maior de infeco aps relaes vaginais com um homem infectado ( 60 a 90%).

MANIFESTAES CLNICAS

Infeco localizada: os locais principais de infeco em mulheresendocrvix, uretra, canal anal e faringe- so locais comuns de infeco com outros patgenos transmitidos pelo contato sexual ou no sexual.

Os sintomas da infeco gonoccica aguda so causados pela ascenso do microrganismo atravs da endocrvix. A subida da infeco ao endomtrio e as trompas de Falpio leva a endometrite e a salpingite causando a obstruo tubria bilateral.

A extenso da infeco para o peritnio pode levar a periepatite gonoccica ( Sd de FitzHugh-Curtis). A infeco da uretra pode se estender para a bexiga causando disria, polaciria , e urgncia miccional. Os portadores assintomticos de ambos os sexos representam o reservatrio de infeco gonoccica

A infeco gonoccica no tratada na gestao: leva a elevada incidncia de prematuridade, ruptura prematura de membranas fetais Febre periparto materna Indcios histolgicos de corioamnionite

Infeco gonoccica neonatal: Pode levar a infeces neonatais do olho, faringe, estomago e canal anal, podendo se disseminar por fonte hematgena para meninges e articulaes levando a meningite e atrite, respectivamente.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Colorao pelo Gram: diagnstico presuntivo. Cultura: diagnstico de certeza. Secreo endocrvix: + em 80 a 90% Canal anal: + em 50 a 60% Uretra: + em 50 a 60% Faringe: + em 10%

TRATAMENTO DA INFECO GONOCCICA

Tratamento IM dose nica: 1-Penicilina G procana 4,8 milhes UI depois de 1g de probenecida VO 2-Ceftriaxona em 250mg ou 125mg 3-Espectinomicina em 2g para pacientes alrgicas penicilina

Teraputica oral de dose nica: 1- Cefixima 400 a 800mg 2-Ampicilina 3,5g associado a 1g de probenecida Tratamento da doena disseminada: Penicilina endovenosa 10 milhes de UI/dia por 7 a 10 dias Microrganismos produtores de penicilinase faz-se uso de ceftriaxona ou outras cefalosporinas resistentes a B- lactamase

Cancride

Infeco localizada, auto-inoculvel, causada pelo Haemophilus ducreyi ( bastonetes gram-negativo ) Exige uma quebra no epitlio de transmisso ( traumatismos secundrios no coito ) Perodo de incubao 5 dias ou menos

QUADRO CLNICO

Leses ulceradas mltiplas, dolorosas Bordas irregulares, auto-inoculveis Contornos eritema-edematosos Fundo irregular recoberto por exudato necrtico amarelado com odor ftido Associado linfoadenopatia

Locais mais acometidos na mulher: Frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios da vulva. Cancro misto de Rollet: cancro duro + cancro mole

O impacto da infeco pelo H. ducreyi na gravidez e no feto duvidoso exceto pela associao com infeco pelo HIV. A extenso local das leses apresenta risco de infeco ascendente, com ruptura prematura das membranas ou trabalho de parto prematuro possvel a transmisso para a criana nascida atravs de genitais infectados

TRATAMENTO

Ceftriaxona: 250mg dose nica IM Estearato de eritromicina : 500mg de 6/6h por 7 a 10 dias Amoxicilina + cido clavulnico: 500mg VO de 8/8h por 7 a 10 dias OBS: O tratamento sistmico deve sempre ser acompanhado por medidas de higiene local

DONOVANOSE

O granuloma inguinal ou donovanose uma doena crnica progressiva e auto-inoculvel dos genitais e perneo. Agente etiolgico: Calymmatobacterium granulomatis, cocobacilo gram-negativo. Parasita intracelular de mononucleares

Quadro clnico

Ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e frivel, podendo torna-se vegetante ou ulcerovegetante As leses podem ser mltiplas com predileo por regies de dobras e regio perianal No h adenite

DIAGNSTICO CITO-HISTOPATOLGICO

Identificao dos corpsculos de Donovan, do material obtido por biopsia ou esfregao de raspado da leso Donovanose patologia rara, mesmo em reas mais carentes das regies mais tropicais, como Norte e Nordeste do Brasil

TRATAMENTO

Durante a gravidez o tratamento preconizado: Estearato de eritromicina 500mg VO 6/6h por quatro semanas associado a um aminoglicosdio

SFILIS

Agente etiolgico: Treponema pallidum , bactria espiroqueta, que no se cora pela tcnica de Gram e nem cresce em meios de cultura

Quadro clnico

Cronologia das leses sifilticas: Recente: - 0 dia = contgio - 21 a 30 dias = cancro duro (cicatriza-se em 4-6 sem) - 40 dias = adenopatia satlite (micropoliadenopatia bilateral) sorologia + - de 60 dias a 6 meses=rosolas fase exantemtica, = siflides fase papulosa, = siflides de recidiva = alopcia

Latente: (recente ou tardia) 1 a 3 anos = assintomtica Tardia: 3 a 30 anos leses tegumentares: gomas, siflides tuberosas e nodosidades justa-articulares leses viscerais: cardiovasculares e do SNC leses extrategumentares: oculares e sseas

DIAGNSTICO LABORATORIAL

BACTERIOLGICO: Direto: impregnao pela prata mtodo de Fontana-Tribondeau Campo escuro: condensador especial visualizando bactrias vivas Imunofluorescncia direta

SOROLOGIA: - Testes no-treponmicos: VDRL,RPR - Testes treponmicos: FTA-Abs, MHATP (micro-hemoaglutinao para Treponema pallidum ) - Teste de biologia molecular: PCR

A prova sorolgica para sfilis no treponmica deve ser obtida na primeira visita pr-natal, pelo menos uma vez durante a gravidez, e por ocasio do parto. Um aumento na titulao dos teste notreponmicos so indicativas de reinfeco ou infeco ativa persistentes.

Tratamento
Sfilis recente e latente at um ano: - Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM + 2.400.000 UI IM aps 7 dias Sfilis aps um ano e tardia: - Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM semanalmente por quatro semanas

Neurossfilis: - Penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/dia, EV, durante 10 dias - Pacientes com hipersensibilidade penicilina : Eritromicina 500mg VO de 6/6 horas , durante 20 dias para sfilis recente e latente at um ano, e 40 dias para sfilis latente aps 1 ano e tardia

REAO DE JARISHHERXHEIMER: uma reao de hipersensibilidade provocada pelo contato antgenoanticorpo, onde o antgeno representado pelos produtos de destruio dos treponemas, que aparece de 8 a 24 horas aps a 1 dose de qualquer treponenicida.

Quadro clnico da reao de JarishHerxheimer: Cefalia, febre, artralgia e exacerbao das leses existentes. Alguns mdicos, tentando prevenir ou atenuar o quadro sintomtico dessa reao, recomendam uso de AAS 500mg 2 x dia ou uma dose de corticosteride IM 30 min. Antes da 1 dose.

Controle de cura: - VDRL quantitativo 3, 6, e 12 meses aps o tratamento. Durante a gravidez pode ser mensal. - Desaparecimento das leses em 1 a 2 semanas. - Decrscimo de 4 ttulos ou mais da sorologia inicial.

INFECO POR PAPILLOMAVRUS HUMANO

CONDILOMA ACUMINADO

Agente Etiolgico: Papillomavrus humano, vrus de DNA do grupo papovavrus. Subtipos mais freqentes: 6/11, 16/18. Embora os tipos 16/18 sejam mais freqentemente associados a leses pr e malignas do eptelio,so descritos casos de complicaes envolvendo outros tipos virais (6/11)

As infeces pelo HPV podero seguir trs cursos: 1- Apresentar-se como infeces transitrias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminao, caso o organismo esteja imunologicamente competente.

2- Determinar o aparecimento de leses que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% dos casos . 3- Evoluir para leses que, mesmo aps tratamento, no conduzam eliminao viral, estabelecendo infeces persistentes, resistentes aos tratamentos convencionais, as consideradas de alto risco para o desenvolvimento de cncer.

Forma de transmisso do HPV

De maneira geral, conhecida como de transmisso sexual; todavia encontramse inmeros casos onde a dificuldade em estabelecer a forma de transmisso absurdamente grande. A questo torna-se mais complicada, ainda, quando apenas um dos parceiros sexuais apresenta clinicamente a doena.

Quadro clnico

Leses de aspecto papilar, nicas ou mltiplas (verrugas), comumente descritas como leses tipo couve-flor. Leses visveis somente aps a colorao com azul de toluidina ou cido actico confirmar com exame histopatolgico. Muitas vezes, as infeces so assintomticas ou inaparentes. Podem permanecer latente por anos.

Diagnstico laboratorial

Citoistopatologia onde se podem encontrar as alteraes celulares caractersticas, os coilcitos (efeito citoptico do vrus). Tcnicas de biologia molecular: captura hbrida e PCR

Complicaes da infeco pelo HPV

A presena do HPV na crvice uterina est relacionada maior incidncia de neoplasia intra-epitelial cervical em diferentes estgios. Sua presena na genitlia externa est relacionada maior incidncia de Ca in situ de clulas escamosas, papulose bowenide , eritroplasia de Queirat , doena de Bowen da genitlia, condiloma gigante ( tumor de Buschke e Lewnstein) papiloma de laringe....

Tratamento

O tratamento objetiva a remoo ou destruio das leses. Na gravidez podemos fazer a remoo cirrgica das leses. Podemos fazer tambm a destruio qumica com o uso do cido actico em concentrao de 60 a 80%.

HERPES GENITAL

Agente etiolgico: Herpes simples vrus do tipo I e II, com predomnio absoluto do tipo II. DNA vrus altamente difundido na natureza. Estima-se que mais de 70% da populao adulta j tenha, de alguma forma, sexual ou no, entrado em contato com o vrus.

Quadro clnico

Tempo de incubao: indeterminada Quadro clnico: - Prdromos: prurido ou ardncia na regio genital. - Leso ativa: mltiplas leses em cacho, sobre uma base eritematosa, que ulcera , causando dor.

Raramente no imunocompetente as leses se tornam se tornam exulceradas. Contudo,no imunodeprimido (Aids ou no) a ulcerao altamente dolorosa o quadro mais comum.

A primo infeco tende a apresentar um quadro mais exuberante. Podem ocorrer recorrncias em perodos de estresse, frio, sol em excesso, menstruao, uma vez que descrita a latncia do vrus em clulas ganglionares e na bainha de mielina de nervos perifricos. A primo infeco acompanha-se de mal-estar como na gripe. Na primo infeco e/ou nas recidivas pode haver microadenomegalia bilateral dolorosa.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Citodiagnstico: TZANCK: visualizam-se clulas grandes, multinucleadas, amoldamento nuclear e incluses virais Sorologia: IgG e IgM, com maior relevncia para primo infeco. Tcnicas de biologia molecular: Captura hbrida, PCR. Cultura: Foi descrita a cultura em meio celular a partir de raspado aps ruptura da vescula. Atualmente em desuso por ser pouco prtica, restrita rea de pesquisa.

Tratamento

O tratamento durante a gestao frustrante tanto para o mdico quanto para a paciente, no se conhecendo profilaxia. O tratamento se restringe a melhorar os sintomas, amenizando a dor com analgsicos e a xilocana, em aplicaes tpicas. Higiene local cuidadosa com soluoes adstringente e antissptica. Medicamentos usados como reforo imunitrio (levamizol) esto contra indicado na gestao.

O parto cesrea est bem indicado em casos de primo infeco no perodo do trabalho de parto ou leses ativas na mesma poca. Alguns indicam cesrea se as leses ativas ocorreram at duas semanas antes do trabalho de parto.

HIV na gestao

O diagnstico de infeco pelo vrus da imunodeficincia adquirida cada vez mais freqente, sendo obrigatrio a realizao de exames de triagem durante o pr-natal. Na gestante soropositivo fundamental conhecer o estado imunolgico e clnico e se a mesma j est em uso de terapia antiretroviral (TARV).

Toda gestante deve ser submetida ao exame para pesquisa de anticorpos anti HIV. Caso o anti-HIV seja positivo, deve-se repetir o exame, caso seja novamente positivo deve-se solicitar o teste confirmatrio Western-Blot. Western Blot +, deve encaminhar a paciente para o pr-natal de alto risco.

Pacientes HIV + deve-se fazer acompanhamento com dosagem de carga viral e dosagem de linfcitos Cd4. A profilaxia com TARV obrigatria durante o pr-natal, visando diminuir a taxa de transmisso vertical. Apesar da diminuio da transmisso vertical com a TARV, esta responsvel pela absoluta maioria dos casos de infeco em crianas, 72,9%.

A TARV-profiltica dever ser instituda na 14 semana de gestao ou assim que for feito o diagnstico. Em pacientes assintomticas, virgens de tratamento, com carga viral inferior a 1000 cpias/ml deve ser instituda monoterapia com AZT. Pacientes que no preencham esses critrios devero receber esquema trplice ( Zidovudina+lamivudina, associados nevirapina ou a um inibidor de protease0.

Quando a TARV for implementada como profilaxia (no-tratamento), sua suspenso dever ser avaliada nas primeiras duas semanas de puerprio. O ministrio da sade recomenda que a via de parto de escolha seja a cesariana eletiva, com carga viral est = ou acima de 1000 cpias/ml, aferida em torno da 34 sem de gestao, ou desconhecida na poca do parto e, por indicao obsttrica , se a carga viral for inferior a 1000 cpias/ml.

Alm do uso da zidovudina, importante sensibilizar a me desde o pr-natal para a relevncia de no amamentar o recm-nato. O aleitamento materno representa um risco adicional de transmisso de 7 a 22%.

Momento de administrar o AZT

Anteparto: AZT 100mg VO 5x/dia da 14 a 34 sem de gestao. Intraparto: Primeira hora AZT 2mg/kg intravenoso; horas consecutivas: 1mg/kg/h. Ps-parto: Para o recm-nato, AZT 2mg/kg a cada 6h, por 6 semanas, iniciado nas primeiras 8-12 horas de vida.