UNIVERSIDAD DE COLIMA

PREVALENCIA Y CARACTERISTICAS DE LA ANEMIA EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 NO UREMICOS DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO COLIMA.

Dra. Mercedes Pedraza Martnez Asesor: Dr. Francisco Espinoza Gmez Co-asesor: Dr. Martn Gudio Quiroz

DEFINICIN

La DM t2 : es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia , resultante de una alteracin en la accin o secrecin de la insulina o de ambas, y la coexistencia de resistencia a la insulina.

Andrade

Diabetes Mellitus, tercera edicin Mc Graw Hill p.3,4. Sergio A.

JL, editores: Harrison principles of medicine. 16 Ed... Mxico: Mc Graw-Hill; 2006.p1194-264, 381.

INTRODUCCIN
La OMS : 171 millones de personas diabticas en el mundo Calcula incremento para el ao 2030 de 366 millones de personas . Poblacin Mexicana la prevalencia es de 5.9% si alguno de los padres la padece. De 10.2% si uno de ellos esta enfermo Del 19.5% si ambos progenitores son o fueron diabticos

Lee Goldman Tratado de Medicina Interna 23a edicin Volumen II Elservier Saunders, 2009 1727-1728. Secretaria de Salud Estadstica de Mortalidad en Mxico, muertes registradas2005, salud publica Mxico 2005, 47; 171-187.

 Mxico es uno de los pases con mayor prevalencia aprox. 6.7% . Ocupa decimo lugar por el nmero de diabticos a nivel mundial En 20 aos ocupara el sptimo lugar. Grave problema de salud publica. Principales causas de morbilidad, ceguera, IRC, amputaciones.

Secretaria de Salud Estadstica de Mortalidad en Mxico, muertes registradas2005, salud publica Mxico 2005, 47; 171-187.

 Es la tercera causa de mortalidad en Mxico al asociarse con HAS, EVC , IAM, y alteraciones en el sistema hematopoytico . En los pacientes diabticos se observa mayor tendencia a la anemia que se atribuye a la insuficiencia renal crnica. Existen pocos estudios que exploren la frecuencia de anemia entre los diabticos que no presentan insuficiencia renal crnica.
Secretaria de Salud Estadstica de Mortalidad en Mxico, muertes registradas2005, salud publica Mxico 2005, 47; 171-187.

Criterios diagnosticos
la American Diabetes Association ha fijado los siguientes criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus: 1.- A1c igual o superior a 6.5%. La prueba debe ser realizada en un laboratorio usando un mtodo certificado por la NGSP (Programa Nacional de Estandarizacin de Hemoglobina glicosilada, de Estados unidos, por sus siglas en ingls) y estandarizado para el ensayo de la DCCT. o

2.- Glucemia en ayunas igual o superior a 126 mg/dL /7.0 mmol/l). Definido ayunas como un lapso de al menos 8 horas sin ingesta de alimentos calricos.
o 3.- Glucosa en plasma igual o superior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 horas despus en el examen de Tolerancia Oral a la Glucosa (sobrecarga de 75 grs de glucosa disuelta en agua, segn lo describe la Organizacin Mundial de la Salud). o 4.- En un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o con una crisis hiperglucmica, glucosa en plasma aleatoria igual o superior a 200 mg/dL (11.1 mmol/l).

Fuente: http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1/S62.full.pdf+html

OBJETIVOS DE CONTROL DMT2

Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2011).

About AFP

Objetivo de control <7 70-130 < 180 <185 <100 >40 H; >50 M <150

HbA1c (%) Glucemia basal y prepandrial * Glucemia posprandial * Colesterol total (mg/dl) LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) Triglicridos (mg/dl)

Presin arterial (mmHg)

Peso (IMC=Kg/m2) Cintura (cm) Consumo de tabaco

<140/80
IMC<25 <94 H ; <80 M No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar entre 60-120 minutos tras la ingesta

ANEMIA
Es una enfermedad hemtica que es debida a un alteracin de la composicin sangunea y determinada por una disminucin de la masa eritrocitaria que condiciona una concentracin baja de hemoglobina. Anemia determinada por criterios de OMS: hemoglobina < 13 g/dl para hombres y < 12 gr/dl para mujeres.

JJ, Mazza. Mazza Hematologa Clnica 3a Edicin p, 1, 2,3. Ed.Marbn. Brown BA, Ed Hematopoiesis in Hematology; principles and procedures 5thed.

Philadelphia1988:51-78.

ANEMIA
1 ) Disminucin en la produccin de eritrocitos 2) Aumento en la destruccin del eritrocito o hemolisis 3) Hemorragia Aguda.

JJ, Mazza. Mazza Hematologa Clnica 3a Edicin p, 1, 2,3. Ed.Marbn.

 1.- Si la cuenta de reticulocitos se encuentra aumentada , el origen de la anemia ser por hemolisis o hemorragia aguda la respuesta de la medula sea es una compensacin a la perdida de clulas rojas.

2.- Si se encuentra disminuida la cuenta de reticulocitos ser una anemia hipoproliferativa, por deficiencia de la heritropoyesis. Cifras de hemoglobina corpuscular media , clasificar la anemia en microcitica, normocitica, macrocitica.
6. Richardson M.Microytic anemia.Rev.2007, 28:5-14. Zweitman Mechanism of anemia of chronic disease elucidated Allergy Clin Immune 2004; 114:1271-

Clasificacin Morfolgica
1.- Microcitica : (VCM< 83fl y/o HCM < 27pg ) anemia ferropnica , Talasemia, anemia de enfermedades crnicas, anemia sideroblastica, diagnostico perfil de hierro, conteo de glbulos rojos , biopsia de mdula sea revela una perdida de hierro o una ineficasz captacin del mismo. 2.- Normocitica : (>83-97fl) Anemia por IRC, Hipotiroidismo, anemia aplasica, mieloma multiple, anemia de enfermedades crnicas, diagnostico creatinina, perfil tiroideo, electroforesis de protenas sricas, biopsia de mdula sea.

3.- Anemia macrocitica ( VCM>97fl )aumentado , anemia por deficiencia de V B12, deficiencia de folatos, hipotiroidismo, alcoholismo , hepatopatas, medicamentos, sndrome mielodisplsico, pedir niveles de vitamina B12 y folatos, perfil tiroideo, historia de alcoholismo, enzimas hepticas

Bartolomei A. Manual Corpus de Medicina Interna1a edicin178-179Zimmet P Albeit, KG ShawJ. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001; 4141: 782-778.

GRADOS DE ANEMIA OMS

Grado 0 >11g/dl de hemoglobina Grado 1 (leve ) = 10.9-9.5 mg/dl Hb Grado 2 (moderado) = 9.4-8 mg/dl Grado 3 (grave) = 7.9- 6.5 mg/dl Grado 4 (severo) = < 6.4 mg/dl

A.Balcells La clnica y el laboratorio 19a edicin 2002 23-24

Bartolomei A. Manual Corpus de Medicina Interna1a edicin178-179-

ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRONICOS

Enfermedad crnica Aumento de las citosinas inflamatorias. Anemia normocitica normocromica, leve a moderada, asintomtica. Es originada por el atrapamiento de hierro dentro de la clula del sistema reticulo endotelial y supresin de la eritropoyesis. Los mediadores de estas reacciones son las citosinas infamatorias IL1, IL, IL, TGF, TNF . Infecciones agudas o crnicas , cncer y trastornos inflamatorios crnicos.

 La enfermedad crnica origina una elevacin de la concentracin de ferritina srica. Se produce alteracin en grado variable de la homeostasis del hierro, proliferacin eritroide y de la produccin y sensibilidad de la eritropoyesis. El secuestro de hierro en los macrofagos puede ser consecuencia de un reduccin de la expresin de ferropontina (exporta el hierro de los macrofagos y enterocito.

Anemia en la enfermedad renal

En el mundo industrializado, la diabetes mellitus es la causa principal de enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).
Tanto la incidencia y prevalencia de enfermedad renal terminal secundaria a la diabetes continan aumentando. En los Estados Unidos, ms del 30% de los pacientes que estn recibiendo tratamiento de dilisis o trasplante renal tienen ESRD como resultado de la nefropata diabtica. El 40% de los nuevos (incidentes) casos de enfermedad renal terminal son atribuibles a la diabetes.

 causas principales residen en trastornos de alta prevalencia como el envejecimiento, la hipertensin arterial , la diabetes y la enfermedad vascular. La anemia se presenta por dficit de eritropoyetina , hemolisis ( esquistocitos). Anemia normocitica normocromica. Eritropoyetina glucoprotena sintetizada por las clulas intersticiales peritubulares renales. Es el principal factor que estimula la produccin del eritrocito en estados de hipoxia.

 La eritropoyetina es el principal factor de crecimiento y desarrollo para los eritrocitos . Apoya seales de proliferacin , diferenciacin y supervivencia para los progenitores eritroides. Acta en la unidad formadora de colonias eritroides (CFU-E) En menor medida en la formadora de blastos eritroides(BFU.E) Los lugares de produccin principal y secundario son los riones y el hgado.

Adler S Structure Function relationsshipsm in diabetes nephropathy: lessons a d limitation kidney into 1997; 52 8suppl 60) S42.S45.

Anemia en la DM
Factores de riesgo para el desarrollo de la nefropata diabtica . Duracin de la enfermedad, hipertensin , hiperlipidemia y tabaquismo . La Raza papel cardinal ( Afroamericanos, hispanos y americanos nativos. Hay ms estudios que asocian la Anemia en la DM a la IRC Otros factores como deficiente captura de hierro, deficit de folatos . La nefropata diabtica en fases tempranas aun sin falla renal franca pueda cursar con dficit de eritropoyetina

Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) segn las guas K/DOQI de la National Kidney Foundation. Estadio Descripcin FG (ml/min/1,73 m2) ---- Riesgo aumentado de ERC 60 con factores de riesgo* 1 Dao renal 90 con FG normal 2 Dao renal con FG 60-89 ligeramente disminuido 3 FG moderadamente 30-59 disminuido 4 FG gravemente disminuido 15-29 5 Fallo renal < 15 dilisis FG, filtrado glomerular.

Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, hipertensin arterial, diabetes, reduccin de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunes y sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vas urinarias bajas, uso de frmacos nefrotxicos, razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos y bajo nivel educativo o social.

Dao renal: alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmente una proteinuria/albuminuria persistente (ndice albmina/creatinina > 30 mg/g . aunque se han propuesto cortes sexo especfico en > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres).
otros marcadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario . alteraciones morfolgicas en las pruebas de imagen.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cual es la prevalencia de Anemia en Diabetes Mellitus tipo 2 sin insuficiencia renal ?

OBJETIVO PRINCIPAL
Estimar la prevalencia y caractersticas de la Anemia en un grupo de pacientes diabticos que acudieron al HRU de Colimas.

JUSTIFICACIN
Diabetes Mellitus T2 Se encuentra dentro de la 10 primeras causas de muerte a nivel mundial. Muertes asociadas a IAM. EVC. IRCT . Infeccione crnicas . Descompensacin metablica. Anemia es un fenmeno asociado a DM y nefropata diabtica con insuficiencia renal crnica o sepsis . Sin embargo posiblemente hay pacientes diabticos desarrollen anemia sin presentar IRCT, sangrados o infecciones crnicas.

TRASCENDENCIA
Este estudio permitir conocer las caractersticas de la Anemia que se presenta en el paciente diabtico as como el inicio del tratamiento de la anemia antes de llegar a enfermedad renal de origen diabtico.

FACTIBILIDAD

Se trata de un estudio descriptivo (basado en la recoleccin de datos de expedientes clnicos) y paraclnicos de control en los ltimos 3 meses en paciente captados en el Hospital Regional Universitario de Colima.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Describir Tipo y Grado de Anemia presentada en pacientes diabticos en control en el Hospital Regional Universitario.
2.- Consignar cifras de Hemoglobina en un grupo de pacientes diabticos que no presentan nefropata diabtica. 3.- Cuantificar cifras de creatinina srica que maneja el grupo de control de pacientes diabticos que no presentan insuficiencia renal .

DESCRIPCN GENERAL DEL ESTUDIO

DISEO Transversal , retrospectivo, descriptivo , con un muestreo por conveniencia en base a la existencia de expedientes. Tipo de muestreo : ser probabilstico sistemtico, se incluyeron todos los pacientes elegibles en forma consecutiva.

 Tamao de la muestra : En base a una poblacin estimada de diabticos que acuden a consulta externa al HRU de 2100 pacientes ; se calcul el tamao para una proporcin esperada del 25% con precisin absoluta del 3% lo cual arroja un aproximado de 207 pacientes.

REGISTRO DE DATOS

1.- Se revisaron 207 expedientes clnicos de los pacientes diabticos tipo2 en tratamiento ambulatorio de la consulta externa del servicio de Medicina Interna del HRU. 2.- Se recabaron datos demogrficos bsicos , edad y gnero.
3.- Se midi el nivel de Hemoglobina en g/dl. 4.- El volumen corpuscular medio en fentolitros

 5.- La Hemoglobina corpuscular media , expresada en picogramos por clula. 6.- Biometras de los ltimos 3 meses para caracterizar el tipo de anemia. 7.- Se recabaron datos de creatinina srica.

CRITERIOS
Criterios de Inclusin Mayores de 18 aos Ambos gneros Diabticos con criterios diagnsticos de la OMS Que estn en tratamiento metablico ambulante Con creatinina srica <5 mg/dl.

CRITERIOS DE NO INCLUSIN

Menores de 18 aos. Pacientes con nefropata diabtica. Pacientes en terapia de remplazo renal, en dilisis o hemodilisis. Pacientes hemotransfundidos previamente.

CRITERIOS DE EXCLUSIN

1.- Que no cuenten con reporte de BH de 3 meses de antigedad o menos en el expediente.

2.-Pacientes con enfermedad hemorrgica activa o inactiva.

ANALISIS ESTADISTICO
No. Sexo Edad Hb VGM Hb CM Creatinina

1 M-1, F.2

20-30(1) 31-40(2) 41-50(3) 51-60(4) 61-70(5) 71-80(6) 81-+(7)

11 = 1 10.9-9.5=2 9.4-8=3 7.9-6.5=4 <6.5=5

>97=1 83-97=2 <83=3

32=1 <32=2

0.5-1=1 1.1-1.5=2 1.6-5=3

139 Tabla 3. La correlacin entre valores de Hb y de HTC con la creatinina srica se analiza por medio de regresin lineal simple de Pearson.

RESULTADOS

Se revisaron 207 expedientes clnicos de pacientes diabticos de la consulta externa de Medicina Interna del HRU de Colima. 95 expedientes de pacientes diabticos masculinos; con exclusin de 24 expedientes, da un total de 71 (51%). 112 expedientes de pacientes diabticos mujeres, con exclusin de 44 expedientes, 68 (49%) . prevalencia (3.69%) . t de Students 0.008210148.

PORCENTAJE TOTAL EN LOS PACIENTES DIABETICOS .

porcentaje total

M 68,49% H .71,51%

Grfica 1:

Porcentaje total de pacientes Diabticos masculinos

71 (51%) 68 mujeres (49%).

Edad en poblacin masculina

Edad en poblacin masculina
25 20 15 10 5 0 20-30 aos 31-40 aos 41-50 aos 51-60 aos 61-70 aos 71 aos en adelante

Edad en poblacin femenina

18 16

14
12 10 8 6

4
2 0 18- 30 aos 31- 40 aos 41- 50 aos 51- 60 aos 61- 70 aos 71- 80 aos 81-90 aos

Grfica 3: Edad en poblacin femenina MODA (51-60, 61-70); MEDIA (58); MEDIANA (54).

PORCENTAJE DE PACIENTES CON ANEMIA

pacientes sin anemia (38.%), 54 pacientes con anemia (62.%), 85

Grfica 4: Porcentaje total de Anemia 85 pacientes (62%); sin anemia 54 (32.2 %)

GRADOS DE ANEMIA EN EL TOTAL DE PACIENTES DIABETICOS

54pacientes-sin anemia 30-grado 0 37-grado 1 13-grado 2 5-grado 3

9% 27%

4% 39%

21%

Grafica 5: Grados de anemia en el total de pacientes diabticos

48 normo-normo

32 micro-hipo

5 macro-hiper

6%
38% 56%

Grfica 6: Tipos de Anemia en el total de la poblacin. Normo-normo 48(56%); micro-hipocromica 32(38%); macrocitica. Hipercromica 5 (6%).

Hemoglobina por gnero

12.2 12 11.8 11.6 Hemoglobina 11.4 11.2 11 10.8 1 Sexo (Fem=1; Masc=2) 2

Grfica 7: Hemoglobina por gnero, (t= -2.42, p (dos colas)= 0.016)

Grados de anemia de acuerdo a sexo

100% 90% 80%

Grado de anemia

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 Sexo (fem= 1; masc= 2) 2 Serie4 Serie3 Serie2 Serie1

Grfica 8: Grados de anemia de acuerdo a sexo con c2 no significativa

Hb de acuerdo a edad
18 16 14

Hemoglobina

12 10 8 6 4 2 0 0 20 40 60 80 100 Edad en aos

Grfica 9: Hemoglobina de acuerdo a edad; r= 0.14, p= 0.1 demuestra la relacin Hb con los aos , se observo una disminucin no significativa

discusin
1.- La prevalencia estimada de anemia mayor al grado 0 (I-III) entre la poblacin de diabticos no urmicos que acuden a control al HRU resulto de 38%. 2.- mayor que la reportada para la poblacin de adultos mexicanos que es del 25% de acuerdo a la encuesta ENSNUT. 3.- Semejante a lo encontrado en una poblacin de pacientes con ICCV crnica (32%) reportada en el Reino Unido. 4.- No contamos con una poblacin de referencia entre pacientes ambulatorios en Mxico. 5.- La frecuencia de anemia en pacientes diabticos es elevada.

 6.- Las cifras de Hb resultaron ser menores en mujeres que en hombres , pero an as el grado de anemia en las pacientes diabticas resulta muy elevado que en las mujeres no diabticas ( 10-20%) por lo que se debe de pensar en algn factor propio de la DM como resultante de la anemia . 7.- La anemia entre diabticos se ha enfocado a la anemia secundaria a Insuficiencia renal ( disminucin de eritropoyetina). 8.- En nuestro estudio los pacientes con creatinina srica mayor a 3 gramos mostraron la mayor prevalencia de anemia y por lo tanto se observo una correlacin significativa entre los niveles altos de creatinina con cifras menores Hb.

 9.- Al eliminar a los pacientes del estudio , la prevalencia de anemia persisti en cifras muy elevadas (38% con los pacinetes de IRC y 32% sin ellos ). 10.- Lo que indica que la anemia de estos pacientes obedece a factores ajenos a dao renal. 11.- Ninguno de nuestros pacientes tenia evidencia de sangrados, sepsis por lo que es dificil atribuirlo a estos factores. 12.- El tipo de anemia reportada es normociticanormocromica sugiriendo una deficiente captacin periferica de fierro ( enfermedades crnicas).

 En la literatura no se encontraron evidencias de asociacin entre DM crnica sin uremia ni anemia. Se puede incluir a la DM como una causa intrinseca de anemia sin causa todava explicable. Otros porcentaje de pacientes mostraron anemia microcitica indicativa de ferropenia , probablemente a deficiente ingesta de Fe ( gastroparesia o por dietas muy restringidas) Pocos pacientes mostraron anemia macrocitica , sugestiva de aporte insuficiente de folatos ( gastroparesia ) .

de Silva R, Rigby AS, Witte KK, Nikitin NP, Tin L, Goode K, Bhandari S, Clark AL, Cleland JG. Anemia, renal dysfunction, and their interaction in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 2006;98:391-8.

conclusin
El presente estudio da lugar a mayores investigaciones sobre el tema Anemia en Diabticos . Buscar factores asociados ( dficit nutricional, disfuncin de mdula sea o microsangrados ) .

La anemia empeora cualquier enfermedad por lo cual todo intento de comprender la fisiopatologa de este problema que contribuya a su temprana deteccin .
favoreciendo un manejo oportuno y racional . Ser de gran impacto en la reduccin de morbi mortalidad en los pacientes con DM.

G R A C I A S