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Dr Florence MASSON
INTRODUCTION
1. NN terme : pas de pb nutritionnel Alimentation lacte exclusive pendant les premiers mois de vie Couvre presque tous les besoins nutritionnels Lait maternel ou lait materniss
ENFANT PREMATURE
Immaturit digestive intestinale
Objectifs
1. Court et moyen terme
Bonne tolrance : viter ECUN Alimentation parentrale courte lments nutritifs en quantit suffisante Croissance de rattrapage (Quanti /qualitatif) Dfense contre les infections (nutr-immunit) Croissance Dveloppement neurosensoriel
2. Long terme
Balance bnfice-risque
Alimentation entrale
Assez vite = atteindre une ration suffisante pour se passer de la nutrition parentrale risque infection Assez lentement = assurer une bonne tolrance du lait par un intestin immature risque dECUN
Objectifs de croissance
1. Quantitatif : 18 20g/kg/j
2. Qualitatif
Composition des nouveaux tissus constitus
Alimentation parentrale
1. Matriel
Cathter (polyurthane, silicone) Ligne de perfusion, filtre Pompe : dbit constant Poche : prparation en unit strile
VVC : KT Veineux Ombilical, KT Epicutno-Cave VVP : Attention! OSMOLARITE < 800 mosm/l
2. Voie dadministration
3. Composition
4. Surveillance - Complications
Solut dattente : binaire (prot/glc) +/- lipides en drivation Poche nutritionnelle : binaire ou tertiaire
Pertes insensibles : f de AG, APN, humidit, photothrapie Pertes dans les selles, les aspirations gastriques
Besoins en nergie
Objectif : 120 130 kcal/kg/j Augments 150 kcal/kg/j
si RCIU, mauvaise croissance si catabolisme +++ : infections, DBP Gain pondral moyen de 18 20 g/kg/j Glucides : 1g = 3.7 kcal Lipides : 1g = 9 kcal Rapport protido-calorique :
3 4 g de protines/100kcal
Comment ?
Risque:
Hypoglycmie : dfaut dapports augmentation Hyperglycmie : excs dapports diminution (minimum 6 g/kg/j) dfaut dutilisation : Insuline dfaut de protines
Besoins en lipides
Dbut : 0.5 g/kg/j partir du 3e-4e jour
En labsence de phnomne inflammatoire (CRP<30mg/l) Possible sur VVP (en drivation si perfusion dattente ou dans la poche nutritionnelle) Supplmentation en Carnithine (8mg/kg/j)
Besoins en protines
Dbut : ds J1, entre 1 et 2g/kg/j
1g/kg/j si > 1500g 1.5g/kg/j si 1000-1500g 2 g/kg/j si < 1000g
Rapport protido-calorique
Ure , croissance insuffisante : calories Ure (> 11), croissance normale : apport protique Ure (<3), croissance insuffisante : apport protique.
2. Phosphore
35 45 mg/kg/j (35 pour NNAT) Objectif : Phosphormie 1.8 2 mmol/l
Besoins en lectrolytes
1. Sodium : 2 4 mmol/kg/j
(perte deau et concentration du secteur extra-cellulaire)
des besoins dans la 1re semaine dus limmaturit rnale (fuite de sodium) jusqu 34SA Objectif: Natrmie 135 145 mmol/l Natriurse de scurit 10 20 mmol/l Clinique : prise de poids insuffisant ou excessive/oedmes
2. Potassium : 1 2 mmol/kg/j
Solut multivitaminique
Vitamine K
Vitamines A,D,E,C, Vitamines B1,B2,B3,B5,B6,B9 Vitamine B12 = acide folique Ex: Cernevit* 2 mg la naissance 2 mg/semaine
2. Oligolment
Zinc, Manganse, Cuivre, Fer : trs faibles quantits dans prparations IV donc
per os ds que alimentation entrale bien tolre
Technique
2.
3.
Alimentation entrale
Nombreux protocoles de services diffrents
Sonde
Nasogastrique Orogastrique Attitudes varis selon les centres Pas de consensus Peu de donnes scientifiquement tablies Ce qui marche ici, ne marche pas l
Gavage
Gastrique Duodnal
Gavage
Continu 3h/3 Discontinu : tulipe, 30/3h, 1/3h, 2/3h, 2h30/3h
2. Vidange gastrique
Vidange gastrique
Nutrition trophique
Concept
Alimentation prcoce (J1-J8) Non nutritive : 12 24ml/kg/j
dure nutrition parentrale (-12j) dure dhospitalisation (-22j) temps de transit des infections
Effets possibles sur latrophie intestinale et sur la maturation des fonctions dabsorption et de digestion
Rythme
Continu 3h/3 = DGC jusqu 1200g / si mauvaise tolrance Discontinu = DGD (2/3h, 1/3h, 30/3h, tulipe)
Rsidus gastriques
Pool puis personnalis si AM, pasteuris Jusqu 1500g quelque soit le dsir dAM Don de lait cru soumis prcaution ++, aprs 32 ou 34SA selon les services
>2mmol/l calories
a.
Allaitement artificiel
prparations pour nourrissons (lait 1er ge) nergie, protines, minraux, calcium, vitamines Composition lipidiques proche du LM (AGPI)
Remarque: Hydrolysat (Prgestimil,Nutramigen)
Non adapt aux prmaturs, composition LA1 Uniquement si tableau vocateur dIPLV, pour reprise alimentation si pas de LM Dure la plus brve possibles Utilisation des plus hydrolyss
En pratique
Alimentation entrale ds que possible Par lait maternel si < 1500 g Augmentation progressive des apports Complment parentral initial souvent ncessaire (< 1900g) Par sonde gastrique en dbit continu ou discontinu ou tte Mise au sein ds que possible : 33-34 SA
En pratique
A la sortie des services
Restriction de croissance postnatale
+++ enfants de PN < 1500g 40 50% <-2DS la sortie 20% des eutrophes la naissance <-2DS la S
CONCLUSION
Alimentation du prmatur est
dbuter ds que possible A augmenter ds que possible A surveiller
Lait de mre
Diminution du risque dECUN Acide Gras PolyInsaturs (AGPI) Flore intestinale