DEPARTAMENTO DE NEFROLOGIA

CURSO MONOGRAFICO DE HEMODIALISIS

DR MIGUEL MEDINA PEREZ

VALES RNF

..........DIFERENTES CAUSAS DE MUERTE ESTAN EN COMPETENCIA PARA DETERMINAR LA CAUSA ESPECIFICA DE ESTA EN CADA PACIENTE............

A pesar de aos de esfuerzos para mejorar las tcnicas de dilisis, la mortalidad continua alrededor de un 20%. Altas tasas de hospitalizacin. Pobre calidad de vida.
Enfermedad cardiovascuar es la principal causa de muerte en pacientes en dilisis. Incluso con incrementos en la dosis de dilisis.

AJKD 2003; 42(5): 864-881

AJKD 1999; 33(3): 498-506

De la mayora de los potenciales candidatos para las elevadas tasas de hospitalizacin y de mortalidad se encuentran: MALNUTRICION PROTEICO CALORICA (MPC). INFLAMACION.

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MPC, estado de disminucin de las reservas corporales de protenas con o sin depleccin de reservas grasas.
Comn en los pacientes en dilisis. Factor de riesgo para mala calidad de vida. Se ha reportado desde un 18-75% en los pacientes con Tx sustitutivo.

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AJKD 2003; 41(3): s89-s95

La MPC se inicia en la etapa predilisis y es progresiva a partir de una TFG desde 55cc/min.
Hipoalbuminemia, hipotransferrinemia e hipocolesterolemia se manifiestan tambin de manera progresiva.

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La inflamacin es definida como la respuesta al dao o a la destruccin tisular, con el propsito de aislar el sitio de lesin. Puede ser ms sutil y ser generalizada, afectando a mltiples sistemas, reclutando reactantes de fase aguda de manera crnica. Produciendo devastadoras consecuencias en la economa. Prdida de apetito, desgaste muscular, desnutricin, hipercatabolismo, dao endotelial......

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La inflamacin es frecuente en pacientes con IRCT desde un 3060%

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Cuando existe desnutricin, los niveles de vit C y carotenoides son deficientes, lo cual produce incremento en el estrs oxidativo y lesin endotelial. Liberacin incrementada o activacin de IL-6 o de FNT han demostrado efecto supresivo de la eritropoyesis, antagonizan el efecto de EPO.........efectos CV.
La progresin de las placas aterosclerticas en cartidas son directamente proporcionales s los niveles de IL-6, en pacientes con dilisis
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Importantes marcadores de inflamacin, como PCR son fuertes predictores de eventos cardiovasculares, ms que las LDL o hipercolesterolemia. Las infecciones de bajo grado tales como C pneumoniae estn fuertemente ligadas a inflamacin crnica y mayor progresin de aterosclerosis. El incremento de la mortalidad CV en los pacientes en HD, es debido tanto a la presencia de factores de riesgo tradicionales (HTA, DM2, DLP, tabaco) como a los no tradicionales (hipoalbuminemia, anemia, inflamacin, desnutricin, hiperhomocistinemia y estrs oxidativo)
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La desnutricin y la hipoalbuminemia por si mismos inician el proceso de aterosclerosis en individuos no urmicos, y contribuyen a los defectos en la estructura y funcin cardiacas. Consecutivamente la enfermedad cardiaca avanzada puede llevar a desnutricin, mediada por inactividad fsica, hiperactividad simptica e inflamacin crnica, formando circulo viscioso persistente.

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En los pacientes con IRCT, el nivel elevado en plasma de homocisteina esta presente en ms del 90%.
Los mecanismos implicados an son inciertos ya que la eliminacin renal es de menos del 1%. Es posible que la acumulacin de desechos txicos pueda inhibir su metabolismo, as como las alteraciones de vit B6,B12 y folatos.

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Ms del 70% de la homocistena en el plasma esta unida a protenas (albmina). Los niveles de fijacin a protenas antes del inicio de dilisis son similares a la poblacin general.

AJKD 2003; 41(3): s89-s95

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Los niveles de albmina srica al inicio de la terapia de sustitucin renal, son un fuerte predictor de mortalidad. Esta fuerte e independientemente asociada con la progresin de aterosclerosis. Los niveles de albmina de menos de 4.2g/dl son un fuerte predictor de enfermedad vascular cerebral.
Se ha demostrado que la disminucin de 1gr/dl se asoci con un riesgo relativo de falla cardiaca de novo 2.2, para falla cardiaca recurrente de 3.8, para cardiopata isquemica de novo: 5.2 y para recurrencia de enfermedad isquemica de 4.2
AJKD 2002; 40(4): 721-727

Asi mismo los niveles de albmina se correlacionan inversamente proporcional con la presencia radiolgica de placas aterosclerosas. Los niveles de PCR, se relacionan inversamente con los de albmina y los primeros son predictores as mismo, de eventos cardiovasculares, tres veces en riesgo de infarto y 2 veces el de EVC isqumico. Los niveles de marcadores de inflamacin son mejores predictores de mortalidad cardiovascular que los modelos solo basados en niveles de lpidos ( p: < 0.001)

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La mortalidad cardiovascular esta incrementada 10 veces en los pacientes con falla renal terminal comparada con la poblacin normal. La disminucin de la distensibilidad arterial es frecuente y se relaciona con la mortalidad CV, debida a falta de una adecuada complianza en el sistema arterial. De esta manera se incrementa el estrs sistlico y por lo tanto la hipertrofia ventricular izq.

AJKD 2002; 39(6): 1206-1212

AJKD 1999; 33(3): 498-506

La mayora de las anormalidades cardiovasculares se encuentran presentes al inicio de la terapia de sustitucin, lo que implica que estas se desarrollan durante las fases de la IRC. Las alteraciones de la distensibilidad arteriales estan inversamente relacionadas con el grado de IR.

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Entre en 50-90% de los pacientes en HD presentan TA mayores de 140/90mmHg. Se ha demostrado disminucin en la sobrevida de pacientes cuando la TA media prehemodilisis es mayor de 99mmHg. Sin embargo a 1-2 aos de seguimiento la mortalidad no se encuentra incremento de la mortalidad. La hipertrofia VI se encuentra presente en el 80% de los pacientes hipertensos en HD.

AJKD 2002; 39(2): 227-244

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Cada 10mmHg de TAM por arriba de lo normal esperado se asocia de manera independiente con la HVI, ICC, CI. Se han encontrado as mismo correlaciones elevadas entre el grado de atrofia cerebral y la duracin de la hipertensin en pacientes en HD.
MAPAs han demostrado disminucin progresiva de la TA depus de dilisis durante la primera noche. Regresando a la normalidad a la maana siguiente.

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Por lo que alteraciones en el ciclo nictmero de la presin arterial incrementa la presin de pulso y por lo tanto juega un importante papel en el pronstico de enfermedad CV. Las metas en cuanto a niveles de TA en pacientes en HD no debe ser diferente a la poblacin en general. El riesgo de mortalidad fue menor cuando la TA sistlica pre HD es menor de 150mmHg (140/90) Sin embargo pacientes con presiones sistlicas demasiado bajas menores de 110 mmHg, orientan a dao severo.

AJKD 2002; 39(2): 227-244

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Presiones diastlicas bajas pueden ser una manifestacin de malnutricin o enfermedad cardiovascular en pacientes con HD crnica.

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La expansin del lquido extracelular es el hallazgo ms consistente en los pacientes con IRCT y HTA. Se han determinado mecanismos principales de la hipertensin: Niveles inapropiados de ATII e intercambio de Na Incremento de la sensibilidad vascular a presores endgenos Incremento del gasto cardiaco en presencia de resistencias vasculares inapropiadas. Falla para contrarestar sistemas presores endgenos.

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La actividad incrementada del sistema nervioso simptico puede contribuir a la hipertensin en este grupo de pacientes.
La contraccin del volmen plasmtico y un balance negativo de sodio durante la HD, puede ser causante de esta elevacin.

Las descargas SNS son 2.5 veces mayores en pacientes con HD que en la poblacin general, esto remite despus de la nefrectomia.
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La sobrecarga de lquidos mayor de 6% del peso corporal resulta en gran activacin del SNS y liberacin del neuropeptido Y y activacin del SRA. La vasodilatacin dependiente del endotelio se encuentra as mismo deteriorada en IRCT, por falta de sntesis de ON. La aplicacin de EPO esta relacionada con incremento de las cifras de TA en un 62% con respecto a un 38% de los pacientes que no la utilizan.

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El hiperparatiroidismo secundario resulta en hipertensin en pacientes con IRCT, mediado por el incremento de Ca++ en las clulas musculares de los vasos.

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Interesantemente desde 1970 la hipertension en HD fue controlada con sesiones largas, ultrafiltracion y dietas bajas en sal, sin requerir terapia antihipertensiva. Ahora, siendo las sesiones ms cortas, tienen tendencia a incrementar las ganacias de sodio y a mayor prevalencia de hipertensin.

AJKD 2004; 43(4): 739-751

AJKD 2004; 43(4): 739-751

En la prctica clnica rutinariamente los pacientes suspenden medicaciones antes de la HD, no cumplen con las terapias dialticas, importantes incrementos de peso interdilisis.

AJKD 1999; 33(3): 498-506

AJKD 1999; 33(3): 498-506

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Se ha encontrado que ms del 90% de los pacientes en HD con descontrol de la TA, reciben menor cantidad de antihipertensivos. Por cada kilogramo de incremento del peso seco se incrementa de 4.08 a 5.28 mmHg en la TA diastlica pre HD.

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Existen importantes diferencias en cuando al control de la TA dependiendo de la causa de la falla renal. Siendo los pacientes con DM2 los que presentan mayores cifras de la misma, comparados con todas las dems causas.
La ganancia de peso interdilisis es un factor independiente de riesgo aumentado de mortalidad CV y para descontrol de la tensin arterial.

AJKD 2000; 35(2): 257-265

La presencia de factores de riesgo CV se encuentran elevados an antes de las manifestaciones iniciales de la uremia.
Los pacientes con sx coronarios agudos y falla renal, son ms proclives a la presencia de nuevos eventos.

AJKD 2004; 44(2): 196-206

AJKD 2004; 44(2): 196-206

1.

2.
3. 4.

Existen asociaciones que explican las relaciones entre falla renal y enfermedad CV recurrente: Ambas pueden ser consecuencia de aterosclerosis severa, asociada a HTA y DM2. Los pacientes con IRC aceleran la aterosclerosis por factores de riesgo no convencionales. La enfermedad CV por s misma debido a ICC puede generar IRC. Los pacientes con IRC reciben menos atencin al tratamiento de enfermedades vasculares.

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Libres de cualquier evento

IAM

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Libres de ECV

Libres de muerte

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Desde un 40-75% de los pacientes que inician dilisis ya presentan alguna alteracion de tipo cardiovascular. Y de estos 40% mueren a causa de sus complicaciones. El riesgo de progresion de la enfermedad renal esta determinado por la etiologia de la falla renal, el nivel de TFG, la velocidad de su disminucin, los niveles de Cr srica al momento del Dx y la edad.

AJKD 2000; 36(4): s117-s131

La poblacin de riesgo para IRC son ya conocidos: HTA, DM2, enf AI, historia familiar. A pesar de corecciones para edad, sexo, presencia de DM2 o no, los pacientes con tratamiento dialtico tienen 30 veces ms posibilidades de muerte que la poblacin normal.
Permanece 10 veces por arriba de la poblacin normal ajustada para edades avanzadas.

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La mortalidad a 1 y 5 aos despus de un IAM, es de 59 y 90%. La presencia de HVI es proporcional a la TFG: 27, 31, 45% de prevalencia en >50, 50-25 y < 25cc/min respectivamente. La correccin parcial de la anemia y el tratamiento de la HTA pueden revertir la HVI, sin embargo no esta bien establecida que esto reduzca la mortalidad CV en general. La presencia de IAM en hombres de todas edades y en mujeres hasta antes de los 65 aos es de 2-3 veces mayor en IRC.

AJKD 2000; 36(4): s117-s131

Los pacientes con una Cr de base 1.5mg/dl en cuanquier estado de enfermedad CV tienen un RR de muerte de 1.71, comparado con Cr de < 1.5mg/dl. Las anormalidades en el K srico se asocian conjuntamente con los del hiperparatiroidismo y la HVI debida a sobrecarga de volmen, a muerte sbita.
El Lp (a) es similar a LDL con la adicin de una larga glicoprotena designada como apo A, los niveles elevados de esta igualmente se asocian a elevadas tasas de mortalidad.
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La reduccin de los niveles de homocistena en plasma despus del tratamiento con Ac flico por lapso de 2 meses nicamente dismunuye un 26%. La utilizacin de ASA, en pacientes con IRC disminuye el riesgo de cardiopata isqumica en relacin inversamente proporcional conforme lo hacen los niveles de PCR (inflamacin)
Factores trombognicos tales como niveles elevados de fibringeno incrementan el riesgo de ECV hasta 2.3 (RR).

AJKD 2000; 36(4): s117-s131

La dosis de dilisis alcanzada tambin influye de manera determinante en la progresion de ECV.

Por cada incremento del Kt/v de 0.1, el riesgo disminuye hasta en un 9%.

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La perdida de la produccin de ON por las clulas endoteliales, tiene importantes implicaciones en cuanto a la progresion IRCT en IRC, as como en la rapidez de la instauracin de aterosclerosis. Incrementa la presin intraglomerular, asi como la sntesis de FCT- dando lugar a fibrosis, agregacin leucocitaria y plaquetaria.

AJKD 2001; 37(6): 1319-1323

La mortalidad incrementada en los pacientes en HD con respecto a la poblacin en general, se debe especialmente al estado predialitico.

AJKD 2003; 41(4): 814-821

AJKD 2003; 41(4): 814-821

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La medicin de placas ateroscleroticas por eco TE, se relaciona fuertemente con el nivel de colesterol plasmtico, duracin de HTA asi como de la funcin del injerto en casos de TR. As mismo los niveles de PCR, presin diastlica baja, fibringeno elevado, LDL, duracin de la dilisis se asocian fuertemente con la presencia de placas Ao ( p: < 0.05)

AJKD 2003; 42(2): 277-285

< 3mm

5mm

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La posibilidad de que el estado de hierro corporal tenga un rol en la enfermedad DV se ha definido desde 1981.
La importancia del hierro en el dao tisular es derivada del conocimiento de que este metal es reversiblemente oxidado y reducido, pudiendo participar de esta manera en la produccin de radicales libres de O2.

AJKD 2003; 41(3) supp 1: 80-83

El hierro tiene una participacin importante en la iniciacin y propagacin de la peroxidacin lpdica.

AJKD 2003; 41(3) supp 1: 80-83

La presencia de radicales libres catalizados por hierro, tienen un efecto importante en la oxidacin de las LDL, causantes de disfuncin endotelial. La aplicacin de quelantes de hierro (deferiprona) puede mejorar la vasodilatacin dependiente de endotelio y previene la oxidacin de las LDL.

AJKD 2003; 41(3) supp 1: 80-83

La alteracin en la regulacin de la Apoptsis ha demostrado ser un determinante importante en cuanto a la progresin de la aterosclerosis. La unin de Fas a su receptor celular CD95, inicia la cascada de activacin de las caspasas, iniciando el proceso aterognico e inestabilidad de las placas ya formadas. La sobre expresin de este ligando se ha determinado en pacientes con IRCT.

AJKD 2003; 41(5): 1043-1051