MANEJO DEL PACIENTE

NEUTROPÉNICO FEBRIL

Septiembre
2007
Introducción
El principio fundamental del manejo infectológico del
paciente con neutropenia y fiebre es la administración
empírica y precoz de antibióticos de amplio espectro
Fundamento:
- Rápida progresión y alta mortalidad si se retrasa el
inicio de un tratamiento apropiado
- Alta incidencia de infecciones bacterianas
- Alta incidencia de infecciones bacteriémicas
- No existen actualmente pruebas diagnósticas
suficientemente sensibles y específicas para identificar
o excluír las causas infecciosas de fiebre en estos
pacientes
Definiciones
Neutropenia:
• < 500 PMN / mm3
• < 1000 predicción de < 500 a las 24 hs
• disminución de 25% en 24 hs
Fiebre:
• 1 registro ≥ 38.2°C o
• 2 registros ≥ 38°C separados 4 hs
Paciente neutropénico + fiebre y/o foco:
Urgencia Infectológica
Examen físico / Laboratorio: Medicación < 2hs
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
 G U IA

HC EX A M EN FI S I C O 2 H C Y R ETR O C U LTI V O D E C A TE TE R
Q T, I N M U N O SU PR E S O R ES M I R A R : oj o s, orof a ri n ge, a cc. vs, s i t i o s de punci ó n et c . LA B C O M PLETO
P R O FI L A X I S , P R O C E D I M I E N TO S Q U I R U R G I C O S pi e l R X TX
I N FEC . R E C I E N TE D O C U M E N TA D A escasa respuest a i n f l a m at o ri a O TR O S C U LTI V O S Y O B I O D E P I E L
 RIESGO
↓Riesgo
Ptes ambulatorios c/QT para t. sólidos
Hemodinámicamente estable
Duración esperada de la neutropenia < 7 días
Rx Tx normal
Función renal y hepática normal
Evidencia temprana de recuperación de MO
Remisión
Estado mental normal
Sitios comunes de documentación
de infecciones

•Hemocultivos 15-20%
•Gastrointestinales (enterocolitis, perirectal)
•Tegumentaria ( piel, TCS, accesos vasculares y
sitios de inserción de catéteres
•Tracto respiratorio ( sinusitis y neumonía )
 NOTAS MICROBIOLÓGICAS
•Infecc. Bacteriémicas son más fr. causadas por Gram +
•Sitios como el pulmón, int. delg. y el recto, usualmente tienen
una predominancia de infecc. por Gram - , anaerobios y
polimicrobianos
•50% de los ptes. no tendrá documentación bacteriológica
•La causa + probable de inf. es bacteriana
•Un incremento en Gram +,espectro amplio en Gram –
( R significativa en ambos)
•Infr. Anaerobios, inf.micóticas en aumento y son
frecuentemente 2°
 GRAM + EN NEUTROPENIA
•SCN
•SA
•ST spp grupo viridans
neumoniae
• Enterococcus spp
• Corynebacterium spp
• Otros Gram+
 GRAM + EN NEUTROPENIA

•SNC ⇒ Staphylococcus epidermidis es el +

frecuentemente aislado , sobre todo Hc

95% son MR
•SAM ⇒ Asociado con morbimortalidad
El uso de vanco inicial es razonable en comu-
nidades con R a la meticilina de 40-50%
 GRAM + EN NEUTROPENIA

Enterococo: Incremento de la infección

30% R a vanco y múltiples drogas
Colonización 5-6% (enf. Hematolog.)
25-30% c/ ↑riesgo adquirirán la inf.
VPP: 30% VPN :100%
En ptes. colonizados con EVR
considerar linezolid,
quinupristin/dalfopristin
 GRAM+ EN NEUTRPENIA

GRUPO VIRIDANS
Riesgo incrementado.

-Después de QT de alta intensidad

-Mucositis
-Profilaxis con quinolonas
20-60% no susceptible a la peni
15-20% alta R a la peni

tolerancia a la vanco descripta

 OTROS GRAM +

ST b hemolítico A,B,C,G y F
Únicamente el piogenes es 100 % S a peni

Corynebacterium
Bacillus spp

Rhodococcus
Listeria monocytogenes
 GRAM + EMERGENTES

E. VANCO R E. GRAM+ PATÓGENOS

•Leuconostoc spp •Rhodococcus equi

•Pediococcus ssp •Stomatococcus mucilaginosus
•Lactobacillus rhamnosus •Bacillus cereus

•Clostridium septicum
•Clostridium tertium
 GRAM ( – ) EN NEUTROPENIA

•E. Coli
Fluoroquinolonas R E.coli
•P. Aeruginosa
P.aerug.
•Klebsiella spp
•Enterobacter spp R a múltiples drogas

•Acinetobacter ESBL

•Stenotrofomona maltophilia Metaloenzimas

•P. No aeruginosa
•Alcaligenes spp
INFECCIONES POLIMICROBIANAS
25-30%
BACTERIEMIAS POLIMICROBIANAS
15-18%
80% TENDRÁN UN COMPONENTE GRAM(-)
INF. DOCUMENTADAS POR GRAM (-)
45-50%
 GRAM (-) EMERGENTES

•Stenotrofomona malthofilia
•Legionela pnemophila
•Capnocytpphaga spp
•Vibrio parahemolyticus
•Alcaligenes xylosoxidans
•Chryseobacterium meningosepticum
•Burkhorderia cepacea
•Methylobacterium spp
 Fiebre y neutropenia

↓Riesgo

ORAL EV

CIPRO Monoterapia - Astreonam

+
AMS -cefepime ó +
-CTZ clinda
ó
-CTX+ amika
Tratamiento Combinado
Ventajas:
• Actividad sinergística potencial frente a ciertos Bacilos Gram
(-)
• Mínima emergencia de cepas resistentes durante el
tratamiento
Desventajas:
• Falta de actividad de algunos regímenes (Ceftazidima +
aminoglucósido frente a bacterias Gram +)
• Nefrotoxicidad/ototoxicidad de los aminoglucósidos
Factores a considerar a favor de su elección
• Patrones microbiológicos locales (prevalencia/resistencia)
• Tratamiento antibiótico previo
• Sitio de infección
• Severidad de la infección
Tratamiento combinado
• Aminoglucósido* + Piperacilina/Tazobactam
(tipo A)
• Aminoglucósido + Ceftazidima**
• Aminoglucósido + Cefepima (tipo A)
• Aminoglucósido + Imipenem (tipo A)
• Aminoglucósido + Meropenem (tipo A)
• Ciprofloxacina*** + Piperacilina/Tazobactam
(tipo A)
*Amikacina, gentamicina. Evaaluar dosis única
diaria (tipo 2)
**Evaluar prevalencia de cepas resistentes
***No si profilaxis previa con quinolonas
 VANCOMICINA TTO. EMPÍIRICO

Sospecha de infección del cateter

Colonización por organismos Meti R
Datos no específicos de Gram +
Hipotensión
Discontinuar Vanco, con cultivos (-)
después de 3-4 días
Vancomicina + monoterapia o tratamiento combinado
• La administración de vancomicina debe limitarse a indicaciones
específicas para disminuír el riesgo de emergencia de bacterias
resistentes, especialmente enterococo
• El agregado de vancomicina no ha demostrado influenciar la
mortalidad global en pacientes con NEF
• En pacientes con infecciones por Streptococcus viridans la mortalidad
puede ser mayor si el paciente no recibe inicialmente vancomicina*
(11,12)
• En instituciones con alta frecuencia de infecciones graves por S.
viridans la vancomicina puede incorporarse en el tratamiento inicial en
algunos pacientes de alto riesgo pero debe ser discontinuada a las 24-48
hs si no hay documentación microbiológica
* Cefepima, piperacilina/tazobactam y carbapenemes tienen buena actividad frente a S.
viridans
11. Shenep JL, N Engl J Med 1988; 319:1053–8.
12. Elting LS, Clin Infect Dis 1992; 14:1201–7.
Indicaciones de vancomicina*

• Infección severa asociada a catéter clínicamente aparente

(Ej.: bacteriemia, infección de trayecto SC)
• Hipotensión o shock séptico en ausencia de identificación
de un patógeno
• Colonización previa por SAMR
• Identificación de cocos (+) en hemocultivos
* Teicoplanina: menor peso de evidencia disponible; “no
aprobada en E.E.U.U.”
Reevaluar a las 48-72 hs la continuidad de la vancomicina.
Considerar suspender si no se identifica un patógeno
Gram (+)
resistente
 ↑ Riesgo

S/ Vancomicina C/ Vancomicina

PIP/TAZO + Amika Vanco + Cefepime ó

ó CTZ ó
CRZ + Amika PIP/TAZ ó
ó Imipenem ó
Cefepime + Amika Meropenem
ó
Carbapenem + Amika
¿Cómo continuar?
• Tradicionalmente los episodios de infección en los
pacientes neutropénicos se clasifican en : 1) Fiebre de
origen desconocido; 2) Infección clínicamente
documentada; 3) Infección microbiológicamente
documentada.
• Aproximadamente la mitad de los pacientes se
incluyen en el grupo 1 ) y es aquí donde surgen las
controversias en cuánto a cómo continuar los
tratamientos empíricos.
 Afebril dentro de los 3 primeros días

Etiología no identificada Etiol. identificada

↓riesgo, estable ↑Riesgo,N<100 Ajuste del

Mucositis,inest. tto

Cambio VO,
Cipro+AMS Continua
= ATB
Paciente afebril entre el día 3-5
Caracterizado como bajo riesgo inicial:
• En salida de neutropenia ( 2 recuentos
PMN> 500) :
SUSPENDE ATB.
• Con persistencia de neuropenia: Completa 7
días de
ATB vo : ciprofloxacina + amoxicilina-
clavulanico
¿Cómo continuar ?
• Con infección clínicamente documentada ó
microbiológicamente documentada:
• Neumonía bacteriana : 14-21 días
• Tiflitis/ enteritis : 10-14días
• ITU: 7-14 días
• Piel y partes blandas : 10-14 días
• Catéter venoso central larga duración:
o Retirar inmediatamente: tunelitis ,metástasis séptica,sepsis
severa
o Retirar diferida : S. aureus o Cándida. Persistencia de la
bacteriemia luego de 48Hs de tratamiento adecuado
(1)Jarque I.Enf inf Micr Clín. 2005 S5
Paciente afebril entre el día 3-5

Caracterizado como bajo riesgo inicial:

• En salida de neutropenia ( 2 recuentos
PMN> 500) :
SUSPENDE ATB.
• Con persistencia de neuropenia: Completa
7 días de
ATB vo : ciprofloxacina + amoxicilina-
clavulanico
 Persistencia febril durante 3-5 días del tto

Continúa c/tto Cambio del tto Antimicoticos

inicial c/ó s/cambios
de ATB
Si esta febril 5-
Si hay enf. 7 d.,sin
S/cambios Progresiva,agre- resolución
Suspender gar vanco, inminente de
vanco VER? la neutropénia
↑Cobertura?
Anaerobios?
 DURACIÓN DE LA TERAPIA
Afebril 3-5 d

N>500 + 2 d
N<500

↓riesgo ↑riesgo Stop

Estable N<100 48 hs
Stop 5-7 d Mucositis,in afebril
afebril estable
Seguir ATB
 DURACIÓN DE LA TERAPIA

Persiste febril

N>500 N<500

Continuar por
Parar 4-5 d
2 semanas,
despues de
reevaluar,
N>500 y
parar con enf.
reevaluar
estable
Profilaxis ATB / neutropenia severa
afebril
• CONCLUSIONES:
• OBJETIVO 1º: FQ : reducción significativa mortalidad relacionada
al tratamiento.(A)
• OBJETIVOS 2º: FQ :reducción significativa mortalidad relacionada
a la infección,fiebre,infecciones documentadas clínicamente,
infecciones documentadas microbiológicamente,bacteriemia (A).No
aumento significativo infección fúngica (A).Asociación GPP no
redujo significativamente la mortalidad relacionada al tratamiento
(A).No incremento significativo Resistencia ATB (A).
• A QUIENES? Leucemia Aguda / TCPH autólogo – alogénico (A).
Tumores sólidos / Linfoma / 1º ciclo quimioterapia?.
CON QUE? FQ : Ciprofloxacina / Levofloxacina (A).
CUANDO? Desde el comienzo de la quimioterapia (A).
“CADA CENTRO DEBERÁ CONSIDERAR FACTORES DE RIESGO
INDIVIDUALIZADOS A CADA PACIENTE Y FACTORES
EPIDEMIOLÓGICOS LOCALES PREVIO USO DE ESTA PAUTA”
 ESPLENECTOMIZADOS

Riesgo de sepsis 1,5-24%

> en niños,en los 1ros años tras la esplenectomia,en
pacientes cn diag. de linfoma ó talasemia y en los que
reciben QT o RT
El riesgo es mas bajo si es traumática o quirurgica
 INF. FRECUENTES

CAPSULADOS Neumococo
H. Influenzae
N. Meningitidis
Capnocytophaga
Protozoos intraeritricitarios
Babesia
Plasmodium
Vacunación
Profilaxis
Educación
DEFINICIONES

Neutropenia:
Conteo de neutrófilos absolutos < 500/ mm3
ó
<1000/mm3 con predicción de una declinación
en 24 a 48 horas < 500/mm3

Fiebre:
Temperatura oral > 38,3°C ó estado
febril >38° C después de una hora