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Infección urinaria

• Definiciones:

• A) Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina,


no implica necesariamente infección.

• B) Bacteriuria significativa: hallazgo de más de


100 (>102) UFC/ml. De bacterias en cultivo puro
monomicrobiano,mas la presencia de más de 5
leucocitos por campo en el sedimento urinario.
Observados a 400x.

• C) Bacteriuria sintomática: bacteriuria significativa


más síntomas y signos de IU.
Definiciones:
• D) Bacteriuria asintomática: obtención de 2
muestras sucesivas de orina en las que se
compruebe >=10 5 UFC/ml de una misma especie
bacteriana en ausencia de síntomas y signos de IU.
En el hombre y en la muestra obtenida por
cateterismo 1 muestra sola con >=102UFC/ml.

• E) Cistitis aguda: (IU baja): proceso inflamatorio


que compromete vejiga y/o uretra. Disuria, tenesmo,
polaquiuria e incontinencia esfinteriana. Sin fiebre. El
hemograma y ERS son normales, la densidad
urinaria esta conservada (>1015). En mujeres con
disuria y piuria confirmada el umbral para
bacteriuruia significativa: 102UFC/ml o más de un
patógeno único. En el hombre con disuria
103UFC/ml.
Definiciones
• F) Pielonefritis aguda o IU alta: Compromiso de
parénquima y pelvis renal.Fiebre, dolor lumbar
espontáneo, malestar general. La ERS suele estar
elevada (>25 mn) igual que los leucocitos(>8000). La
densidad urinaria <1015. Puede asociarse a
bacteriemia. Urocultivo: 105UFC/ml.
• G) Infección urinaria recurrente, IUR: ocurrencia
de más de 2 episodios de IU en el lapso de 6 meses
o 4 episodios en 1 año . En 25-30% en mujeres con
infección inicial.
• H) Reinfección: nuevo episodio debido a una nueva
cepa. Generalmente se asocia con la misma especie
de E:Coli, pero perteneciente a un serogrupo
diferente ( más de 160 serogrupos de E.Coli,
diferenciados por su antígeno “O”).
• I)) I U persistente: recurrencia ocasionada por la misma cepa (igual
especie, biotipo y serogrupo) que produjo la infección inicial. No fr en
IU de la comunidad. Evaluar:1) causas obstructivas que impiden la
erradicación de la bacteria 2) ttos ATB demasiado cortos 3) tto
incompleto 4) elección inadecuada del ATB para el episodio inicial.

• J) IU complicada: causas anátomo-funcionales que determinan una


obstrucción de la vía urinaria con rémora del flujo de orina: reflujo
vésico urinario, doble sistema pielocalicial, litiasis, vejiga neurogénica;
también en pac. Inmunocomprometidos. Infecc intrahospitalaria
asociada a catéteres (40% de todas las IIH siendo una de las más
frec). Importante reservorio para la selección y transmisión de
gérmenes R y fuente de bacteriemias por Gram (-).

• La correcta categorización de las IU es la clave del manejo de las


mismas
Epidemiología:

• IU rara en el hombre excepto en asociación


con anormalidades anatómicas o funcionales
en el 1° año de vida. Se considera que la
prevalencia aumenta el 1% por cada década
de la vida. Las cifras varían según el estado
socioeconómico de las pacientes.
• Frecuente bacteriuria durante el embarazo.
• El aumento más significativo se produce
durante el inicio de la actividad sexual.
Fisiopatología:

• Factores de virulencia:
• 1) Colonización de zona periuretral con bacterias provenientes de las
heces, prevalencia de E.Coli, colonización vulvovaginal. Reemplazo
de flora habitual, Lactobacillus sp, Corynebacterium,anerobios.

• 2) A) Adherencia bacteriana a células ureterales: fimbrias, casi


exclusivamente en bacterias gram (-). Se adhieren a receptores
específicos de la células uroepiteliales.

• Fimbrias tipo 1 “manosa sensibles”: se adhieren fuertemente a células


ureterales y vesicales, pero no a cél de pelvis o parénquima renal.
• Fimbrias P o “manosa resistentes”: con capacidad de unirse a todas
las células del uroepitelio, incluyendo las renales.

• Si la cepa de E Coli presenta sólo fimbrias manosa sensibles,


generalmente se establecerá una cistitis con tendencia a la
autolimitación. Si la cepa posee fim tipo P puede progresar a PNF.
Pueden cruzar la barrera epitelial y pasar a sangre.
Fisiopatología

• 3) PAIs: las cepas uropatogénicas también


transportan genes llamados componentes asociados
de patogenicidad, estos sintetizan factores de
virulencia: hemolisinas (mayor invasividad),
adhesinas (mayor adherencia y virulencia), sistemas
de adquisición de hierro (sideróforos) y toxinas.

• 4) Serogrupo “o”,antígeno K,serotipo H:


asociadas con bacteriuria, PNF,e infecciones
extraintestinales.
• 5) Motilidad bacteriana: permite a cépas móviles
(flageladas) de E Coli y Proteus mirabilis a
desplazarse a contracorriente.

• 6) Diferencias: P.mirabilis, P stuartii, Morganella


morganii: capacidad uropatógena relacionada con la
capacidad ureásica y de desplazamiento. El efecto
de la ureasa en el amonio de la orina es producir una
orina alcalina, con PH aumentado, mayor
desintegración de leucocitos. Complicación:
formación de cálculos de estruvita.

• Klebsiella pneumoniae: inmóvil, poco ureásico, posee


fimbrias, alta resistencia al poder bactericida del
suero, produce aerobactina, un importante
sideróforo.
Mecanimos defensivos: ORINA:

• 1) Flora: LACTOBACILLUS, habitualmente en la


flora normal del introito vaginal, área periuretral y la
uretra. Barrera frente a la colonización.
• 2) Flujo sin obstrucción: lavado de colonizantes
transitorios uretrales. La retención de orina, estasis y
reflujo promueve la inoculación bacteriana e
infección.
• 3) Osmolaridad, concentración de urea y de ác
orgánicos, ph: la medula renal y papilas presentan
alta susceptibilidad debido al aumento de
osmolaridad, disminución del Ph y del flujo de sangre
y aumento de la concentración de amonio lo cual
podría inactivar el complemento. La corteza es
resistente a la infección.
Mecanismos defensivos

• 4) Inhibidores de adherencia bacteriana: En la


orina l a glycoproteina de Tamm Horsfall ( células
tubulares del asa de Henle y tubulos distales) posee
diferentes efectos en la adherencia. A
concentraciones altas inhibe. Se excreta en diferente
concentracion durante el día
.
• 5) Respuesta inflamatoria: rta individual para limitar
la invasión tisular. Células epiteliales del tracto
urinario secretan interleukina 8 (al disminuir favorece
la infección) . Existen receptores manosa (+) que
actúan en el acople a través de fimbrias tipo 1. Estos
receptores facilitan la fagocitosis bacteriana.
• 6) Respuesta inmune: rta de Ac específicos séricos
y urinarios que acompaña a la PNF ag. Estos Ac se
sintetizan localmente dentro del riñón y mejoran la
opsonización e ingestión de organismos invasivos,
fagositosis, previniendo la adherencia.

• 7) Defensinas: Sustancias antimicrobianas en varias


secreciones epiteliales junto con lysosimas,
lactoferrina, peroxidasas. Muchas de estas
sustancias son componentes de los gránulos de
PMN. Trabajarían en conjunto para formar una
barrera ante la penetración tisular de bacterias
ascendentes. Contribuirían al cleareance de
bacterias fagotizadas por neutrófilos.
Factores de susceptibilidad:
• a) Factores anatomo funcionales: obstrucción, factor clave.El estasis
compromete mecaismos de defensa, facilita el crecimiento bacteriano y
su adherencia.

• b) Condiciones subyacentes: situaciones que producen nefritis cr


intersticial y daño papilar primario: diabetes, nefrocalcinosis, abuso de
fenocetina. Embarazo; complicaciones de IU alta:PNF enfisematosa,
necrosis papilar o absc perinefrítico. Edad: uropatía obstructiva,
incontinencia fecal, enferm. neuromusculares, instrumentación,
cateterización de vejiga. Menopausia: alteración de flora bacteriana
vaginal e introital.

• c) UTI rec en la mujer: factores genéticos subyacentes y adquiridos por


el huésped, conductales.
• d) Factores genéticos: Receptividad entre bacterias y células
epiteliales mucosas (vaginales y uretrales):determinación genética
parcial. La Ig A secretoria actuaría en esta unión. Glucoesfingolípidos
(GSLs): componentes de las células superficiales vaginales que actúan
como receptores.
• e)Factores adquiridos: actividad sexual, uso de espermicidas.
Anormalidades subyacentes asociadas a IU compl.

• Obstrucción: hipertrofia prostática,


estrechez ureteral, tumores, cálculos, unión
pelvicaliceal, divertículos, quistes renales.
• Cuerpos extraños: catéteres, tubos de
nefrostomía, stent ureteral. Presencia de
biofilm.
• Metabólicos: diabetes, falla renal.
Transplante renal, riñón en esponja.
• Funcional: vejiga neurogénica, reflujo
vesicoureteral. Cistocele.
• Otros: instrumentación ,etc.
ETIOLOGÍA:

• Gram (-) Gram (+)


• E. Coli 85% Enterococo
• Klebsiella pneumoniae Estreptococo Gr B
• Enterobacter sp Stafilococo coagulasa neg
• Citrobacter sp Stafilococo aureus
• Proteus mirabilis
• Providencia sp
• Pseudomona
• Micóticas:
Candida sp
• Virus:
• Adenovirus
DIAGNÓSTICO:
• Localización: alta - baja
∀ • fiebre >37.5 C, axilar
∀ • dolor lumbar
∀ • leucocitos en sangre periférica > 8000
∀ • aumento del n° de neutrófilos y/o cayados
∀ • ESD > 25mm o PCR (+)
∀ • Densidad urinaria < 1015
∀ • Cilindros leucocitarios en el sedimento urinario y
/o cel. Renales
∀ • Cepa de E.Coli beta hemolítica en sangre de
conejo
∀ • Hemaglutinación resistente a la manosa de la
cepa de E Coli aislada
∀ • Título de AC séricos frente al a cepa aislada >
1/500
• 5 puntos : IU alta
Diagnóstico bacteriológico:

• Urocultivo: imprescindible, no implica retrasar el tto ya que


la muestra puede conservarse por 48 hs refrigerada. No deben
haber recibido ningún ATB en los tres días previos a la
recolección de la muestra.
• Condiciones:-retención urinaria >=3 hs (preferible primera orina
matinal)
• -lavado correcto de genitales externos( de adelante
hacia atrás),agua estéril hervida o solución salina estéril.
• -colocación de tampón vaginal
• -descarte de chorro inicial
• -recolección de chorro medio en un frasco estéril
• -refrigeración inmediata.
• Se debe determinar el P¨H, densidad urinaria,Gram,sedimento
en fresco(400x): 10 leucocitos por campo, cilindros leucocitarios
o bacterianos. Piuria.
• Antibiograma.
• Punción suprapúbica: neonatos, pacientes con
sonda vesical, gérmenes inusuales, pac en diálisis,
vejiga neurogénica. Significativo:rto de colonias >
102UFC/ml.

• Punción de sonda proximal: vejiga neurogénica, a


2 cm del meato , con jeringa previo clampeo.
Significativo: uno o dos microorganismos que
predominen con claridad y producen 104 UFC/ml o
más.

• Diagnóstico por imágenes: RX, ecografías,


urograma excretor (malformaciones), TAC,
Centellograma renal.
Urocultivo

 No se recomienda de forma rutinaria en paciente


con ITU no complicada, en ambulatorio.
 Se recomienda toma de cultivo en:
 Cuando los síntomas no son característicos.
 Cuando los síntomas persisten realizado un tto y
se reiniciará un nuevo esquema ATB.
 Recurrencia de los síntomas un mes después de tto
empírico y se reiniciará un nuevo esquema ATB.
 En paciente internado.
Cistitis aguda en la mujer- Factores de
riesgo

• Relaciones sexuales frecuentes


• IU previa
• Falta de micción tras las relaciones sexuales
• Uso del diafragma (cambio de flora vaginal
que producen los espermicidas)
IU alta o pielonefritis en la mujer

• La fiebre con o sin escalofrios, el dolor


lumbar, dolor en el ángulo costovertebral,
dolor abdominal y las nauseas y vómitos
orientan al diagnóstico.
• Un tercio de las pacientes con síntomas
urinarios bajos tiene PNF oculta, y esta
situación predispone a fallas terapéuticas
con tratamientos cortos
• El término piocitos (morfología alterada) no
valor en el Dx de IU
• Presencia de 10 leucocitos por campo en el
sedimento urinario es indicativa de
inflamación de las vías urinarias y sugiere
IU
• El sedimento urinario debe ser obtenido por
chorro medio a igual que el urocultivo
Urocultivo posterior al tto
• Recomendado: pacientes que no responden al tto,
ITU recurrente, ITU complicada, pacientes que
continúan con alteración en los estudios de orina.
• Cultivo de anaerobios: no de rutina.
• Cultivo para hongos: generalmente se
diagnostica con los métodos utilizados para
bacterias. Evaluar factores de riesgo: drenajes, tto
ATB, diabetes, alteraciones anatómicas y
patología maligna de la vía urinaria.
• Cultivo para Micobacterias: el diagnóstico se
realiza por cultivo, acid-fast smears, PCR.
TRATAMIENTO

• Cistitis aguda en mujer no embarazada:


 Tratamiento por 3 días es igual al tto mas prolongado.
 Monodosis menos efectiva.
 TMS 160/800 mg cada 12hs por 3 dias (IA)
 Ciprofloxacina 500/12hs o Norfloxacina 400mg/12hs 3
días.
 Nitrofurantoína 100mg cada 6hs por 7 días.
 Fosfomicina.
 Beta lactámicos menos efectivos tanto en erradicar el
germen como en recurrencias. Se recomiendan con
aislamientos de Gram (+).
Cistitis aguda en mujer embarazada

• Siempre debe realizarse urocultivo.


• Tto por 7 días.
• No utilizar quinolonas ni TMS.
• Drogas de primera elección. Cefalosporinas de 1°
ó 2° elección.
 Cefalexina 500mg cada 6hs.
 Cefadroxilo 500mg cada 12hs.
 Cefaclor 500mg cada 8 hs.
 Amoxicilina o Amoxicilina+Clavulánico 500mg
cada 12hs.
 Nitrofurantoína 100mg 4/día
Pielonefritis aguda
• La mayoría de las pacientes no requieren
hospitalización y pueden ser tratadas en forma
ambulatoria.
• En los casos de inestabilidad hemodinámica,
embarazo, dudas diagnósticas o vómitos de
recomienda internación (BII)
• Se recomienda quinolonas como tto empírico VO
• Duración 7 a 14 días(BII)
• La falta de respuesta clínica en 48 a 72 horas
determina la necesidad de realizar ecografía renal,
para confirmar o descartar factor de complicación.
Infección urinaria complicada

• Se recomienda tto por 10 a 14 días.


• Iniciar tto IV. Luego de la mejoría clínica rotar a
VO (aprox 3 dias).
• Formas leves o moderadas se puede iniciar tto VO
• Evaluar tto de defectos anatómicos,funcionales,
metabólicos.
• Repetir urocultivo 1 a 2 semanas luego de
terminado el tto antibiótico.
• Adecuar el tto empírico al antibiograma.
Tto empírico de primera elección
• Leve a moderada:
 Ciprofloxacina 500mg /12 hs
 TMS 160/800mg /12hs
 Ceftrixona 1gr /12hs
• Severa pacientes hospitalizados:
 Las anteriores más:
 Quinolonas IV
 Ampicilina 1-2 gr / 6hs
 Gentamicina 3-5 mg/kg/día
 Ceftazidime 1 gr/8hs + AGS
 Imipenem-cilastasina 500mg/ 6hs
 Piperacilina/tazobactam 4,5 gr/8hs
Candiduria
Sintomática:
 Fluconazol 200mg/día 7 a 14 días.
 Anfotericina B 0,3-0,7 mg/kg/día por 7 días
(germen resistente).

Candidiasis diseminada con compromiso renal


 Anfotericina B 0,5mg/kg/día.
 Fluconazol 400mg/día 14dias.
Evaluar uso de ATB, prolongación de la
internación, tiempo de cateterización y remover
el catéter
Profilaxis antibiótica:

En forma continua o como única dosis postcoito.


Los efectos adversos incluyen candidiasis oral y
vaginal y síntomas digestivos. Desarrollo de
resistencia.
TMS 80/200mg/dia
Nitrofurantoina 50 a 100mg dia
Ciprofloxacina 125mg dia
Norfloxacina 400m dia
Cefalexina 250 mg dia
Infecciones en pacientes con cálculos urinarios
• No se recomienda la búsqueda sistemática ni el tto de la
BA; sólo se deberá realizar un urocultivo previo a la
litotricia o a la remoción quirúrgica del cálculo.
• El tto ATB deberá basarse en los antecedentes del paciente
(urocultivos recientes, N° de ttos ATB previos y drogas
utilizadas)
• Las FQ deben utilizarse con precaución dada la elevada
resistencia en estos pacientes.
• Se recomienda iniciar con una cefalosporina de 3° o 4° G
asociada a un AGS
• El uso de pip/tazobactam o un carbapenem debe limitarse a
aquellos pacientes con múltiples antecedentes de IU por
cálculos
• Duración. 10 a 14 días.
Infección del tracto urinario en hombres
• No cursos cortos de tto
• Según la sensibilidad local, los antecedentes de
c/paciente (uso de Atb, instrumentaciones,
obstrucciones, anomalías anatómicas) se
recomienda utilizar TMS, FQ ó algunas
alternativas (pac con cálculos)
• No se recomienda usar nitrofurantoína para el tto
de los pacientes con PNF, insuficiencia renal o
infección prostática.
• Se sugiere mantener el tto durante 7 a 10 días para
las IU bajas, y entre 10 y 14 días para las PNF
IU en hombres- evaluación

• En ausencia de elementos clínicos o de laboratorio


que lo justifiquen, la evaluación rutinaria mediante
ecografía, pielografía o TAC no es necesaria ya
que raramente conducen a cambios de conducta
(BII)
• Deberían reservarse para pacientes con fracaso de
tto, recurrencia temprana o hematuria
microscópica persistente, sugestiva de anomalías
urológicas mayores (BII)
• Decisión de estudio: individualizada
• En las recaídas considerar posibilidad de una
prostatitis bacteriana crónica y obtener una
muestra por masaje prostático.
• Cuando una IU recae después de un tto
adecuado,es posible asumir que el paciente tiene
una prostatitis bacteriana y tratarla empíricamente
(BIII)
• Prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico
crónico: combinación de dolor y síntomas
urinarios y eyaculatorios
• No tto uniformemente efectivo.
• ATB electivos: FQ
• ATB alternativos: doxiciclina, minocilina o
cotrimoxazol
• Si a pesar del tto persiste sintomático o tiene
recurrencias efectuar ecografía, urograma y
evaluación del vaciado vesical.
Bacteriuria asintomática - manejo
Mujer embarazada:
 En asintomáticas se define por la presencia de 2 urocultivos
positivos consecutivos que se desarrollan con >=105 UFC/ml
del mismo germen. (BII)
 Una única muestra con >=102UFC/ml, de un mismo germen
tomada por cateterismo vesical (AII)
 Se realiza screening por urocultivo entre las 14 y 16 semanas
de edad gestacional, independientemente de los antecedentes.
 El tto ATB de la bacteriuria dte el embarazo disminuye la
morbilidad perinatal
 Duración del tto: 3 a 7 días
 Debe ser realizado el screening periódico para bacteriuria
recurrente después del tto. Las recaídas son mas frecuentes en
la 1° y 2° semana post tto.
 Las recurrencias dte el embarazo se benefician con una
profilaxis ATB hasta el parto
Bacteriuria asintomática - manejo
Paciente sondado < 30 dias:
 Considerar tto Atb en mujeres con bacteriuria asintomática
asociada a catéter que persiste luego de 48hs de retirado el
mismo.
Intervenciones urológicas:
 Screening y tto de bacteriuria asintomática previo a la
resección transuretral de próstata.Tto atb debe realizarse
poco antes del procedimiento.
 Debe continuarse si permanece sondado después del
procedimiento.
 También recomendado en otros procedimientos urológicos
en los que se puede anticipar que habrá sangrado de
mucosa.
 Pesquisa de BA y eventual tto en pacientes que serán
sometidos a cirugías limpias vasculares ó con colocación
de prótesis (CIII)
Manejo del paciente sondado

 El riesgo de bacteriuria significativa es directamente


proporcional al tiempo de uso de la sonda , 5% por día.
 El tto profiláctico no ha demostrado beneficios.
 No se recomienda realizar cultivos de rutina en paciente
asintomático.
 Se ha demostrado que el cateterismo intermitente y la corta
duración del mismo disminuyen el riesgo de ITU.
 El recambio de la sonda no modifica la evolución de la
infección.
 Los regímenes terapéuticos son similares a los de ITU
complicada.
Intervenciones para prevenir bacteriuria
asociada a cateter
• Efectivas: Evitar uso de catéter.
Limitar la duración de la cateterización.
Colocación antiséptica.
Mantener el sistema cerrado
Lavado de manos.
• Posiblemente efectivo: ATB las últimas 48hs de cateteriz.
Decontaminación gastrointestinal.
• No efectivo:
Antisepsia diaria del meato urinario.
Desinfección (chlorhexidina) de la bolsa de
drenaje.
Catéteres con cubierta de plata.
Tratamiento ATB continuo o irrigación
antiséptica.

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