HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES

QUEMADURAS

Lunes 22 de Agosto del 2011

Managua, Nicaragua

QUEMADURAS
Son traumatismos trmicos

producidos por la transmisin de calor a los tejidos. Tambin se incluyen las lesiones debidas a otros agentes en las que el calor no es el nico o el principal agente causal (electricidad, radiaciones ionizantes, sustancias qumicas).

EPIDEMIOLOGA
La incidencia de quemaduras en Nicaragua corresponde

a las edades extremas del ser humano, la niez y la tercera edad, debido a la vulnerabilidad de dicho grupo.
El aspecto socioeconmico es un factor influyente sobre

los accidentes que causan las quemaduras. La mayora de los pacientes estn expuestos en sus propias casas, pues carecen de medidas de seguridad bsicas.

EPIDEMIOLOGA

ETIOLOGA
De acuerdo al agente responsable:
TRMICAS
- Transferencia de calor - Contacto directo - Calor radiante - Por contacto - Quemaduras electrtrmicas - Accidentes industriales o profesionales, ataques criminales, medios de suicidio

ELCTRICAS

QUEMADURAS QUMICAS

- Mecanismo lesional: Reacciones exotrmicas

- Radiaciones ionizantes

RADIACTIVAS

sobre los tejidos - Producen radiodermitis

QUEMADURAS TRMICAS
Producidas

comnmente por llamas, afectando por contacto directo. Su gravedad aumenta cuando se involucra tambin la vestimenta de la vctima, puesto que el material puede fundirse y adherirse a la superficie cutnea haciendo ms profunda la lesin.

Las escaldaduras (lquidos a 45) causan quemaduras

de dependen de la temperatura y viscosidad del lquido.

Los gases pueden tambin lesionar tejidos de forma

extensa y superficial (efecto explosivo).

QUEMADURAS TRMICAS
Las

quemaduras de las vas respiratorias, aunque mucho menos frecuentes, pueden dar lugar a un Sndrome por Inhalacin de Humo.

Anatoma patolgica de las Quemaduras

Histopatolgicamente se distinguen tres reas

concntricas (Jackson, 1953):

Tambin llamada de coagulacin hstica. Se caracteriza por destruccin instantnea de protenas. Zona de necrosis, carente de circulacin debido a la trombosis vascular.

REA CENTRAL

REA DE ESTASIS

Circunda a la anterior, capilares estn dilatados slo justo despus de la agresin. La circulacin est comprometida por apilamiento de hemates y acmulos plaquetarios. La piel se ve con manchas blanzas y rojizas.

REA DE HIPEREMIA

Zona ms externa, puede o no acompaarse de descamacin. En el borde de la quemadura se establece un intenso proceso inflamatorio.

Carctersticas bsicas de las quemaduras

Extensin Profundidad Localizacin

El pronstico vital depende de la profundidad y sobre todo de

la extensin. El pronstico funcional y esttico dependen de la profundidad y de la localizacin de las lesiones. La extensin y la profundidad finales de las quemaduras estn en funcin de la cantidad de tejido con lesin reversible que se recupere o pase a aumentar la zona de dao irreversible (grado de edema, vascularizacin, infecciones).

Clasificacin general de las quemaduras

I.

Quemaduras epidrmicas (1 grado) Slo afectan la capa ms externa de la piel, se caracterizan por vasodilatacin arteriolar y capilar de la microcirculacin drmica (eritema). Cura espontneamente en das.

Clasificacin general de las quemaduras

Quemaduras drmicas (2 grado) Afecta la dermis cutnea. Se conservan algunos elementos epiteliales en la zona quemada, que al proliferar cicatrizan la lesin. a) Quemadura drmica superficial: alcanza la dermis pero conserva algunos islotes de la capa basal de la epidermis + restos epiteliales de anexos cutneos. Caractersticamente, se forman vesculas o flictenas bastante dolorosas, cura entre 10-15 das.
II.

Clasificacin general de las quemaduras

Quemaduras drmicas (2 grado) b) Quemadura drmica profunda: conlleva a la destruccin total de la epidermis y gran parte del espesor de la dermis de modo que slo sobreviven el fondo de los folculos pilosos y de las glndulas sudorparas. Con frecuencia generan una cicatriz retrctil e hipertrfica. Su curacin se da entre 25-40 das, de lo contrario es menester el tratamiento quirrgico.
II.

Clasificacin general de las quemaduras

III. Quemaduras subdrmicas (3 grado)

Son lesiones que afectan epidermis y dermis e incluso estructuras adyacentes. Se constituye de una zona de escara o necrosis + tejido de granulacin alrededor. Por estar destruidos los anexos cutneos no es posible la reepitelizacin a su expensa. La curacin no se produce o es increblemente lenta. a) Subdrmica profunda: la lesin ha sobrepasado el total espesor de la piel y alcanza tejido celular subcutneo, fascias, tendones, msculo e incluso hueso.

Clasificacin general de las quemaduras

Las quemaduras subdrmicas profundas son tambin conocidas como la Clasificacin de Dupuytren, en la cual se describen ms especficamente:
Quemaduras de Quinto Grado, que afectan a msculo. Quemaduras de Sexto Grado, que afectan a hueso.

Clasificacin Destruccin de grosor parcial

Aspecto clnico

Causa

Estructura

Superficial (1 grado)

Eritema, palidez a la presin, dolor e hinchazn leve, no vesculas ni ampollas (aunque tras las 24 h puede haber vesculas en la piel y denudacin)

Quemadura solar superficial Llamarada calrica rpida -

nicamente desvitalizacin superficial con hiperemia Sensacin intacta de dolor y tacto

Profunda (2 grado)

Vesculas llenas de lquido, rojas brillantes y hmedas (si se han roto las vesculas) -

Llama Llamarada Escaldadura Quemaduras de contacto Alquitrn

Epidermis y dermis afectadas en profundidad variable. Quedan viables algunos fragmentos cutneos a partir de los cuales puede haber regeneracin epitelial

Destruccin cutnea de grosor total

Grados 3 y 4

Piel seca, blanco cera, de consistencia de cuero o endurecida, vasos visibles trombosados; insensibilidad al dolor y a la presin por la destruccin de nervios; posible afectacin de los msculos, tendones y huesos.

Llama Escaldadura Qumicos Alquitrn Corriente elctrica

Destruccin de todos los elementos de la piel y terminaciones nerviosas. Necrosis por coagulacin. Intervencin quirrgica para cierre de heridas.

QUEMADURAS

Valoracin de la extensin de las quemaduras

Regla de los 9 de Pulaski y Tenisson

Valoracin de la extensin de las quemaduras

Valoracin de la extensin de las quemaduras

Esquema de Lund y Browder

FISIOPATOLOGA LOCAL
Efectos sobre la piel
1. Prdida de la funcin de 2. Prdida de proteccin -

barrera protectora contra la evaporacin de agua: Agua perdida:15 mL/m2/h 10 mL/Kg Calor: 0,575 Kcal/g de agua evaporada

antibacteriana: Endgena y exgena Colonizacin bacteriana (105 bacterias por gramo de tejido)

FISIOPATOLOGA LOCAL
Efectos sobre los vasos
a) Vasodilatacin arteriolar e) Dolor: causado por la

y capilar b) Elevacin de la temperatura y enrojecimiento cutneo c) Aumento de la permeabilidad vascular d) Edema (flictenas, exudacin)

congestin capilar y el edema intersticial + liberacin de cininas. f) La plasmorragia debe vigilarse para evitar la sobrecarga hdrica y en adelante, un bloqueo del drenaje linftico y venular.

FISIOPATOLOGA LOCAL
Otros efectos
Anemia de gnesis multifactorial: a) Hemlisis inmediata 7% de volumen de hemates por cada 10% de superficie corporal con quemaduras drmicas y subdrmicas
b) Hemlisis retardada de

hemates alterados c) Fagocitosis d) Trombosis e) Hiperviscosidad sangunea

FISIOPATOLOGA GENERAL
I.

Shock Hipovolmico Consecuente con la plasmorragia y al aumento de la prdida de agua por evaporacin que a su vez condujeron a la deplecin del volumen sanguneo (mayormente plasmtico). Hay una disminucin de la perfusin e hipoxia de los tejidos. La hipoproteinemia, al bajar la presin onctica, desempea un papel importante en la gnesis de este edema.

FISIOPATOLOGA GENERAL
I.

Shock Hipovolmico - Signos: taquicardia, disminucin del gasto cardaco, cada de la presin arterial y aumento de las resistencias vasculares perifricas. - Puede haber un cuadro de fracaso renal agudo y hasta distrs respiratorio del adulto. De haber fallo secuencial de los sistemas se entrara en un fracaso multiorgnico.

FISIOPATOLOGA GENERAL
II. a)

Respuesta endocrino-metablica a la agresin Hiperactividad suprarrenal: aumento de la eliminacin urinaria de hidroxicorticoides y catecolaminas, mientras la quemadura no cicatrice. Respuesta catablica marcada: con un balance energtico y nitrogenado negativo. Al cicatrizar la quemadura, el enfermo pasa a una fase anablica con balance nitrogenado positivo y recuperacin progresiva. Recuperar su peso muchos meses despus.

b)

FISIOPATOLOGA GENERAL
III. Infeccin

Las infecciones ms frecuentes son de origen endgeno.

IV. Otras alteraciones

Inmunitarias: Descenso plasmtico de la fibronectina, inhibicin de la quimiotaxis, disminucin de la capacidad fagocitaria, consumo de complemento. Hematolgicas: anemia, hemoconcentracin y trastornos de coagulacin.

CLNICA LOCAL
Quemaduras epidrmicas (1 grado)
Eritema
Dolor o molestia local Edema discreto Livedo, dibujo reticular o arbiriforme que aparece

por extravasacin de sangre y de pigmentos.

CLNICA LOCAL
Quemaduras drmicas profundas (2 grado profundo)
Piel de color blanquecino, de aspecto creo.
No deprimida, sin ampollas, casi no hay exudado. Curacin

exitosa en 20-40 das con tratamiento adecuado y ausencia de infeccin local. Hay un recubrimiento epitelial muy fino y poco resistente a traumatismos mecnicos. De infectarse, se cataloga entonces como quemadura subdrmica.

CLNICA LOCAL
Quemaduras subdrmicas (3 grado)
Aparece una escara de color blanco, rojo brillante, parda

o incluso negra; seca como el cuero. Deprimida, insensible al tacto, traslcida a los vasos drmicos trombosados. Existe un edema perilesional muy marcado. Al desprenderse la escara, el aspecto del contenido vara entre pacientes y de completarse la cicatrizacin (pues es bastante lenta), se indica la extirpacin de la escara seguida de la aplicacin de injertos.

CLNICA GENERAL
Evidente en pacientes con ms del 15-20% de rea de

superficie corporal afectada. En quemaduras de segundo grado es comn que aparezca un shock neurognico o primario. Shock hipovolmico en quemaduras de segundo y tercer grado. Tambin pueden aparecer fracaso multiorgnico, infeccin invasiva y hasta shock sptico. Adelgazamiento Hemoconcentracin, hiperpotasemia, hipocloremia, hiponatremia, hipoproteinemia.

COMPLICACIONES
Complicaciones pulmonares

Distrs respiratorio del adulto

Edema pulmonar secundario a la sobrecarga de lquidos teraputica

Infecciones pulmonares

Embolia pulmonar

Complicaciones digestivas

lcera de Curling

leo paraltico

Complicaciones nefrourolgicas

Fracaso renal agudo

Complicaciones cardiovasculaes

Trobosis venosas superficiales

Insuficiencia cardaca congestiva

Complicaciones neurolgicas

Encefalopata del quemado

COMPLICACIONES
INFECCIONES
Infeccin no invasiva: Cursa con fiebre, leucocitosis,

escasa desviacin a la izquierda.

Infeccinn

invasiva: Fiebre en pico o hipotermia, leucocitosis con desviacin a la izquierda , manifestaciones de shock sptico y deterioro clnico del paciente.

PRONSTICO
Edad: Regla de Bull Fischer : Edad * rea corporal quemada (%)
Resultado
100 75

Pronstico
100% muerte 75% de resolucin con tratamiento

Estado previo : Antecedentes de cardiopata, nefropata o diabetes

empeoran el pronstico
Complicaciones Etiologa de la quemadura

TRATAMIENTO
PREHOSPITALARIO
Apartar de la fuente de lesin al paciente, detener el

proceso que produce la quemadura.

La ropa debe de retirarse lo antes posible para que la

lesin no empeore. Retirar: anillos, relojes, joyas y cinturones porque pueden conservar el calor y provocar un efecto torniquete.
Siempre hay que sospechar una lesin por inhalacin, por

lo que debe administrarse oxgeno al 100% con mascarilla. .

TRATAMIENTO
VALORACIN INICIAL
Identificar y tratar de inmediato los problemas de riesgo

vital. La ronquera progresiva es un signo de obstruccin inminente de la va respiratoria.

Exponer el trax para evaluar la respiracin. La

mayora de taquicrdicos.

los

pacientes

quemados

estn

TRATAMIENTO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Quemaduras de ms de 10% SCT. Quemaduras en reas crticas: cara, manos,

pies, genitales, sitios de flexin. Quemaduras elctricas. Atencin inadecuada en el hogar. Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida. Sospecha de quemaduras de las vas areas. Pacientes menores de 2 aos.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA HERIDA
No deben utilizarze apsitos hmedos.
Envolver al paciente para minimizar la prdida de calor y

controlar la temperatura durante el traslado.

Nunca debe utilizarse inyecciones intramusculares o

subcutneas de narcticos para aliviar el dolor porque su absorcin es muy reducida como resultado de la vasoconstriccin perifrica.

TRATAMIENTO
REANIMACIN
El lquido de eleccin es la solucin de lactato de Ringer sin dextrosa,

excepto en nios menores de dos aos.

La velocidad de infusin inicial se calcula multiplicando la superficie

total corporal quemada por el peso del paciente en Kg dividido entre 8.

Las soluciones salinas hipertnicas tienen ventajas tericas en la

reanimacin del paciente quemado. Estas disminuyen la entrada neta de lquido , disminuyen el edema y aumentan el flujo linftico. ADVERTENCIA: evitar la hipernatremia en insuficiencia renal.

TRAMIENTO DE LA HERIDA
Puede

dividirse rehabilitacin .

en

Evaluacin,

tratamiento

Tapar todas las quemaduras con una cobertura apropiada

que desempea varias funciones:

El apsito debe ser oclusivo para reducir la prdida de calor por evaporizacin y minimizar el estrs por fro

Protege el epitelio daado

Minimiza la colonizacin de bacterias y hongos

Efecto de inmovilizacin en la posicin funcional deseada

TRAMIENTO DE LA HERIDA
ELECCIN DE APSITO
Grado de quemadura

Cambios morfolgicos
Mnima alteracin de la funcin de barrera

Apsito
No se utiliza apsito. Se tratan con pmadas tpicas para aliviar el dolor y mantener hmeda la piel. Pueden utilizarse AINES va oral para el dolor

Primer grado

Segundo grado superficial

Puedem tratarse con cambios diarios de apsitos,compresas de algodn y vendan elsticas

Segundo grado profundo y tercer grado

Requieren escisin e injerto en quemaduras de tamao apropiado, y la eleccin del apsito inicial debe ir dirigida a limitar la proliferaccin bacteriana y tapar la quemadura hasta llevar a cabo la intervencin quirrgica

POMADAS Y APSITOS INDICADOS PARA QUEMADURAS

TRATAMIENTO PARA QUEMADURAS QUMICAS