XIV CURSO DE AVANCES EN ENFERMEDADES

INFECCIOSAS
Y
XXVI CURSO DE AVANCES EN ATIBIOTICOTERAPIA
Prof. Dr. J. Gómez

NUEVAS ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO DEL

PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH
DR. CANO SÁNCHEZ
Murcia 21 de marzo de 2007
 Evolución de la incidencia y mortalidad por sida en
España.

Cambio de definición Tratamiento antirretroviral

de caso de sida de alta eficacia

8000
Casos nuevos de sida

Muertes por sida (I.N.E.)

6000
Casos nuevos anuales

4000

2000

0
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

Fuente: Registro Nacional de Sida

 Efecto Clínico del TARGA:
Incidencia de SIDA y muerte (1994-2004)

35 100
Fallecimientos
SIDA
Incidencia (por 100 PYFU)

30
80
% en TARGA
25

%
20 60

15 40
10
20
5

0 0
9/94– 3/95– 9/95– 3/96– 9/96– 3/97– 9/97– 3/98– 9/98– 3/99– >9/99
3/95 9/95 3/96 9/96 3/97 9/97 3/98 9/98 3/99 9/99

Periodo de Calendario
PYFU: Seguimiento paciente-años (siglas en inglés)
1. Lundgren J Advanced Studies in Medicine 2004;1:483–5
Historia natural de la enfermedad y los antirretrovirales
comercializados. Años 1987-2005
 Ciclo del VIH

NEJM 340 (21),

p.1620
 Mecanismo de entrada del VIH en la célula.

Unión Unión al Fusión

a CD4 Correceptor Virus-Cell

gp41
gp120
V3 loop
CD4

Membrana celular
CCR5/CXCR4

http://clinicaloptions.com/hiv
Tratamiento antirretroviral

Objetivos
Guías terapéuticas
Adherencia
Efectos secundarios
Nuevos fármacos
Estrategias
Objetivos del Tratamiento Antirretroviral.

• Clínico.
- Evitar la morbimortalidad asociada al VIH.
- Mejorar la calidad de vida.

• Inmunológico.
- Incremento de linfocitos CD4.
- Recuperación respuesta inmune específica.

• Virológico.
- Control completo de replicación viral
(CV indetectable).
• Resistencias: Mantener opciones futuras de tratamiento.

• Evitar efectos secundarios.

• Epidemiológico: reducir la transmisión del VIH.

Cuestiones Básicas en el Inicio del Tratamiento
Antirretroviral.

1. ¿Cuándo se debe recomendar el

inicio del tratamiento
antirretroviral?

3. ¿Qué estrategia antiviral es la

más adecuada como terapia de
inicio?
¿Cuándo Recomendar el inicio del Tratamiento
Antirretroviral?

Diferentes Consensos

• Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional

sobre el SIDA en España.

• Department of Health and Human Services

(DHHS) expert committee.

• International AIDS Society-USA (IAS-USA).

• British HIV Association (BHIVA) guidelines.

• Recomendaciones del tratamiento

antirretroviral francesas.
Guías de Terapia Antirretroviral.
Gesida-PNS

Enferm Infecc Microbiol CLin 2004;22(10):564-642

www.gesidaseimc.com
¿Cuándo Recomendar el inicio del Tratamiento
Antirretroviral?

Diferentes Escenarios

• Infección VIH Aguda

(primoinfección)

• Infección VIH Crónica

- Sintomática

- Asintomática
 Infección Aguda por VIH.

Recomendaciones
• No recomendar tratamiento de forma sistemática:
- No existen suficientes evidencias científicas.
- En los pacientes no tratados revaluar los criterios de TAR a
partir 6 meses.

• Recomendar tratamiento si:

- Manifestaciones clínicas graves o una duración prolongada.
- El paciente desea el TAR una vez se le hayan explicado sus
ventajas e inconvenientes y no se haya producido la serocon-
versión (nivel C).

• En el caso de que un paciente inicie TAR, se recomiendan

las mismas pautas que en la infección crónica por el VIH
(nivel C).
• Realizar previamente un test de resistencias.
Infección crónica por VIH Tratamiento de Inicio.

¿Cuándo iniciar el TAR?

• Sintomatología
• Valor del Recuento de CD4
• Valor de la Carga Viral del VIH

¿Con qué iniciar el TAR?

• ¿AN?
• Pautas con 3 AN
• ¿I.P. o NN?
• ¿nevirapina o efavirenz?
• I.P.: ¿potenciado o no potenciado?
¿Cuándo Recomendar el Inicio del Tratamiento ARV?
Infección por VIH Crónica Sintomática.

Iniciar TAR Siempre

(Salvo contraindicación)

• Consenso unánime.

• Evidencias de beneficio claras (nivel A).

 Infección Crónica Asintomática por VIH:
¿Cuándo Recomendar el Inicio del Tratamiento
ARV?

Fundamento

Relación de riesgo de progresión de la enfermedad

frente riesgo de efectos secundarios del tratamiento
antirretroviral inaceptable.

Cuestión

¿Hasta cuándo es adecuado permitir la progresión

de la infección crónica por VIH sin comprometer la
vida del paciente ni sus opciones terapéuticas?
 Probabilidad de desarrollar sida a 3 años.
Era Pre-HAART.

CD4

Carga viral

DHHS, enero 2000 (sobre datos de Mellors et al. Ann Intern Med 1997)
 Recomendaciones GESIDA/PNS 2005.

CD4/µL Pacientes asintomáticos

<200 Recomendar siempre
200-350 Recomendar en la mayoría de las ocasiones*
>350 Diferir

• En general a los pacientes con CD4+ entre 200 y 350 células/µL se debe
recomendar el inicio de TAR. Sin embargo en determinadas circunstan-
cias se podría diferir el mismo: cuando los CD4 se mantienen de manera
estable en una cifra más próxima a 350 células/µL y tienen una carga viral
baja (aproximadamente <10.000 copias/ml por la técnica b-DNA ó
<20.000 copias/ml por PCR.).

• En los pacientes con una infección por VIH sintomática (eventos B y C de

la clasificación de los CDC) se recomienda iniciar el TAR en todos los
casos.
¿Qué estrategia antiviral es la más adecuada como terapia de inicio?
ANTIRRETROVIRALES DISPONIBLES
 Ciclo del VIH y objetivo de antirretrovirales

IP

NRTI
Objetivo

NEJM 340 (21),

p.1620
 Fármacos Antirretrovirales.

ITIAN ITINN IP IF
• Zidovudina • Nevirapina • Saquinavir • Enfuvirtida
• Didanosina • Efavirenz • Ritonavir
• Zalcitabina • Indinavir
• Lamivudina • Nelfinavir
• Estavudina • Lopinavir
• Abacavir • Atazanavir
• Tenofovir • Fosamprenavir
• Emtricitabina
Combinaciones de TAR de inicio.
(Guías GESIDA Diciembre 2005)

Asociación de tres antirretrovirales

Pautas preferentes

2 AN + 1 NN
2 AN + LPV/r

Pautas alternativas

2 AN + 1 IP potenciado o no.

Pautas en caso de no poder utilizar NN o IP

3 AN
Regímenes Recomendados para Pacientes Naïve al
TARV: DHHS 2005.

Regímenes preferidos

Lopinavir/ritonavir Efavirenz
+ +
(3TC o FTC) + ZDV (3TC o FTC) + (ZDV o TDF)
Adherencia al Tratamiento Antirretroviral.
Modelo conceptual y factores determinantes de la
adherencia.
Régimen antirretroviral:
Complejidad
Interacción con el
profesional de la salud: Exigencia comportamental
Comunicación Costos/Beneficios
Satisfacción del paciente Efectos secundarios
Medicamento
Información

Características
Adherencia Replicación viral
sociodemográficas

Características
psicosociales:
Cognitivas (información) Estado de salud y
Emocionales percepción de la Factores biológicos
Expectativas enfermedad
Afrontamiento
Apoyo social
 Relación entre adherencia y mortalidad.

Estudio de cohorte de 736 pacientes.

Inician TARGA entre 1996-1999.
Seguimiento medio: 93 semanas.
Adherencia referida por paciente y control dispensación farmacia.

Pacientes Mortalidad

Adherentes 499 9 (1,8 %)

20 (8,4 %)
No adherentes 237

RR mortalidad en no adherentes: 3 (IC 95%: 1,3-6,6)

Efectos secundarios del Tratamiento
Antirretroviral.
 Toxicidad de los antirretrovirales.

Nucleósidos No-nucleósidos IPs

Toxicidad Alteraciones
Hipersensibilidad
mitocondrial metabólicas

neuropatía exantema hiperlipemia

miopatía fiebre resistencia insulina
pancreatitis mucosas diabetes
mielotoxicidad fallo multiorgánico  grasa visceral
hepatitis
acidosis láctica
lipoatrofia
Nuevos Fármacos y Nuevas Estrategias
de Tratamiento Antirretroviral (TAR).
 Ciclo del VIH y objetivo de antirretrovirales

IF
IM

IP

NRTI
Objetivo

IINT

NEJM 340 (21),

p.1620
Fármacos en estudios de fase II y III. Dianas conocidas

Inhibidor de
Inhibidores de la Transcriptasa Inversa
Proteasas
Nucleósidos No nucleósidos
Emtricitabina Capravirine Fosamprenavir
Elvucutabina TMC 125 Atazanavir
Reverset® Tipranavir/rtv
SPD-754 TMC 114/rtv
 Mecanismo de entrada del VIH en la célula.
Inhibidores.

Unión Unión al Fusión

a CD4 Correceptor Virus-Cell

gp41
gp120
V3 loop
CD4

Membrana celular
CCR5/CXCR4
Inhibidores de la unión Antagonistas Inhibidores de la fusión
BMS-488043 CCR5 o CXCR4 enfuvirtide
PRO-542 SCH-D AMD-070 T-1249
TNX-355 TAK-222 KRH-2731 S29I
AK-602 T-649
PRO-140
UK-427,857
http://clinicaloptions.com/hiv
GW873140
 Nuevos antirretrovirales:
Nuevas clases
Inhibidor de la maduración: Inhibidores de correceptores:
• Bevirimat (PA-457) • CXCR4 inhibitors
– AMD070
Inhibidor de la integrasa – KRH 3955
– KRH 3140
• MK-0518
• CCR5 inhibitors
• GS-9137 – Maraviroc
– Vicriviroc
• Inhibidor de la fusión
– TRI-1144
– TRI-999
• Attachment/CD4 binding inhibitors
– PRO 140
– TNX 355
– BMS 488043
GRACIAS