Hiperuricemia

y Gota
Residencia Piñero
Enero, 2008
 Hiperuricemia
• Concentración de ácido úrico > 7 mg/dl
en plasma
• Prevalencia en la población general 5%
• Causas:
– Primarias (ideopática)
– Secundarias
• Disminución en la excreción
• Aumento de la producción
• Mixtas
Hiperuricemia: Causas secundarias
Disminución en la excreción renal
Es la causa más frecuente y se caracteriza por
Uricosuria 24 hs < a 800 mg
– Enfermedades
• IRC
• CAD
• Hipotiroidismo
• Sarcoidosis
– Fármacos
• Diuréticos (de Asa, tiazidas)
• OH-
• AAS
• Ciclosporina
• Levodopa
Hiperuricemia: Causas secundarias
Aumento de la producción
– Uricosuria 24 hs > 800 mg
• Ingesta excesiva de purinas
• OH-
• Enfermedades mieloproliferativas
• Hemólisis
• Psoriasis severa
• Sindrome de Down
• Warfarina
• Déficit enzimáticos congénitos
• Otros
 Hiperuricemia
• Factor de riesgo para Gota, pero no
necesario
• Pacientes con concentraciones plasmáticas
normales de ácido úrico pueden padecer
Gota
• El 90% de las Hiperuricemias permanecerán
asintomáticas
• No se recomienda la profilaxis
• Algunos autores consideran tratar
profilácticamente [ ] de ácido úrico > 13
mg/dl
GOTA
 Gota
• Depósito de cristales de urato
monosódico en líquido sinovial, cartílago,
bursas y otras localizaciones
• Causa más común de monoartritis aguda
• Autolimitado
• Prevalencia en la población general 0,3-
0,5 % (grandes diferencias raciales)
• Relación hombre-mujer 5-10/1
• En mujeres, más frecuente
postmenopausia
 Presentación Clínica
Artritis gotosa aguda
– Manifestación más frecuente
– El 80% se localiza en miembros inferiores
– > 50% podagra (primera articulación metatarso
falángica)
– Otras localizaciones: rodillas, tarsos, tobillos,
codos
– Dolor intenso acompañado de tumefacción, calor
y flogosis ↑noche ↓madrugada
– Puede acompañarse en falta de apetito e
hipertermia
– Duración s/tto 4-7 días, con recuperación total
– La articulación afectada suele descamarse
posteriormente
Presentación Clínica
 Presentación Clínica
Artritis gotosa aguda
– Factores desencadenantes
• Ingesta copiosa
• Traumatismos
• Cirugías
• OH-
• Enfriamiento
• Stress
• Otros
– Dx diferenciales
• Artritis infecciosas
• Seudogota
• Enfermedades reumatológicas (AR, lupus,
espondiloartropatías)
• Traumatismos
 Presentación Clínica
Gota intercrítica o intervalo de
la Gota
– Período que sigue a un ataque
de Gota
– Asintomático
 Presentación Clínica

Gota tofácea o crónica

–Complicación tardía de la Gota
–Aparece en promedio a los 12
años del primer ataque de Gota
–Disminuyó su incidencia con el
tratamiento (5%)
 Presentación Clínica
Gota tofácea o crónica
– Tofos: masas nodulares de cristales de
uratomonsódico, rodeado de reacción
granulomatosa, depositado en tejidos blandos
– Nódulos indoloros blanquecinos que se
evidencian a través de la piel
– Localización más frecuente: lóbulo de la oreja
– Otras ubicaciones: bursa oleocraneana,
tendón de Aquiles, articulación de la mano,
todo el cuerpo
– En articulaciones pueden generar
deformaciones crónicas
Presentación Clínica
Presentación Clínica
 Manifestaciones renales
Litiasis renal
– Pacientes gotosos ↑Nº de litiasis renales por
cálculos de ácido úrico que la población general
– 50% de pacientes uricosuria > 1100 mg sufre
esta complicación
Nefropatía gotosa
– Depósitos de cristales en parénquima renal
– Obstrucción intrarenal con respuesta
inflamatoria
– 25% bacteriuria y pielonefritis
– Causa de insuficiencia renal
Manifestaciones renales
Nefropatía úrica aguda
– Sin relación con la Gota
– Asociado a leucemias, tumores,
quimioterapia, radioterapia,
rabdomiólisis
 Diagnóstico
Artritis gotosa aguda
– CLÍNICO
• Historia clínica
• Examen físico
• Forma de presentación
– Punción articular confirma el Dx
– Ácido úrico en plasma no se recomienda
– Rx inespecífica: inflamacion de partes
blandas
 Diagnóstico
Artritis gotosa aguda: Criterios 6 ó + (American College
of Reumatology - Wallace SL, 1977)
– Más de un ataque de artritis aguda
– La máxima inflamación se desarrolló en el plazo de 1 día
– Ataque de monoartritis
– Enrojecimiento articular
– Primera articulación metatarsofalángica dolorosa e
hinchada
– Primer ataque unilateral en la primera articulación
metatarsofalángica
– Tofos (probado o sospechado)
– Hiperuricemia
– Hinchazón asimétrica en una articulación (radiología)
– Quistes en subcortical sin erosiones (radiología)
– Cultivo de líquido articular durante el ataque aguda
negativo
 Diagnóstico
Gota crónica
– Tofos: Presencia de un tofo objetivado
que contiene cristales de uratos por
métodos químicos o microscopía con luz
polarizada
– Rx: erosiones en sacabocado
 Diagnóstico

A. Cristales de urato monosódico B. Cristales obtenidos de un tofo

en el interior de un leucocito. (ambas preparaciones con
microscopio polarizado). Su
identificación establece el
diagnóstico de gota.
 Tratamiento no farmacológico
• Valorar y tratar procesos asociados si los hubiera: HTA,
dislipemia, enfermedad vascular, sobrepeso y psoriasis
• En caso de sobrepeso, restringir la ingesta calórica,
evitando las dietas de alto contenido proteico (Jordan KM,
2007)
• No tomar alcohol, especialmente cerveza (el vino se
tolera mejor) y bebidas de alta graduación (Choi HK,
2004)
• Ingesta hídrica elevada (2 litros / día)
• Valorar la existencia de fármacos que elevan el nivel de
ácido úrico en sangre y la posibilidad de retirarlos. Si el
paciente toma diuréticos debe buscarse un fármaco
alternativo, excepto en los casos de insuficiencia
cardiaca, en los que debe mantenerse
• Dieta proporciona 10% de las purinas cirundantes, por lo
que no sería necesario en hiperuricemia asintomático
 Dieta
Alimentos frescos y Permitidos
congelados (todos los días)
Sopas y Salsas Caldos de verduras, consomés
de carnes (no grasas)
Verduras, Legumbres y Frutas Todas
Cereales Harina, arroz, sémola, pastas,
germen de trigo y salvado, pan y
galletas integrales.
Carnes rojas (1) Ternera
Aves y Caza Pollo y pavo (sin piel)
Pescados y mariscos Pescados blancos: Lenguado,
gallo, merluza, bacalao
Embutidos Pavo, pollo y asados magros con
menos del 10 % de grasa
Leche y derivados Desnatados y bajos en grasa
Frutos secos
Azúcar Si hay sobrepeso u obesidad
utilizar edulcorantes: sacarina
Aceites y Grasa sólidas Aceite de oliva, girasol o maíz
Bebidas Té, café, agua mineral,
infusiones de hierbas, zumos
naturales
• Frecuencia recomendada de carnes y aves: carnes rojas, dos días por semana; pollo, pavo sin piel o conejo, dos o tres días por
semana. Cantidad recomendada: una sola vez al día, no más de 200 gramos.
• Condimentos: Se pueden utilizar todo tipo de condimentos. Sal con moderación.
A limitar
(máximo 2 x semana)
Mayonesa, Salsas con
mantequilla
Espárragos, espinacas,
guisantes, tomate
Tartas, hojaldres, pastelería y
bollería industrial.
Buey, cerdo, caballo, cordero
(sólo partes magras)
Conejo, venado, caza menor
Sardinas, anchoas, boquerones,
salmón, rodaballo.
Leche entera
Cacahuetes, frutos secos fritos
Azúcar refinado, miel, fructosa
Desaconsejados
(permitidos sólo
excepcionalmente)
Caldos de carnes grasas,
extractos de carnes.
Carnes grasas y Vísceras
animales: hígado, corazón,
riñones, sesos, mollejas, lengua.
Hamburguesas Salchichas
Frankfurts
Ganso, pato
Mariscos y Huevas de pescado.
Todos los grasos
Quesos grasos (curados)
Manteca de cerdo, sebo y tocino
Alcohol (en todas sus formas)
 Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorio(AR gotosa aguda)
– Medidas físicas (frío local)
– AINES (primera elección)
Dosis de
Dosis inicial
Fármaco Mantenimiento
(mg/día)
(mg/día)
Indometacina 150 75
Naproxeno 1.500 1.000
Diclofenaco 200 100
Sulindaco 600 400
Flurbiprofeno 300 200
Piroxicam 40 30
La dosis inicial se administra durante las primeras 24-48 h y posteriormente
se sigue con la dosis de mantenimiento hasta la resolución completa de la
Tratamiento farmacológico
Antiinflamatorio
– Corticoides (segunda elección)
• Intolerancia oral a AINES
• Patología renal asociada
• Vía oral: Prednisona 20-40 mg/ día
durante 7-10 días
• Intramuscular de accion prolongada
(Dexametasona)
• Intraarticular
 Tratamiento farmacológico
Colchicina

Colchicum autumnale - Liliaceae fam. Colchicaceae

 Tratamiento farmacológico
Artritis gotosa aguda
– Colchicina
• Actualmente en desuso por ↑ tasas de efectos
adversos
• Esquema: comenzar con 1 mg y luego continuar con
0,5 mg cada 2 hs hasta
– Calmar el dolor
– 6 mg
– Aparición de efectos adversos
– Intoxicación aguda
• Gastroenteritis hemorrágica
• Daño vascular intenso
• Depresión muscular
• Parálisis ascendente del SNC
– Alopurinol
• Contraindicado por probabilidad de gota secundaria
 Tratamiento farmacológico
Profilaxis
– Objetivos
• Evitar ataques recurrentes
• Primeros 3 meses de tto. antihiperurisémico
– Indicaciones
• Ataques agudos recurrentes (3 ó más
episodios al año)
• No se recomienda en hiperurisémicos
asintomáticos por baja relación costo-
beneficio
 Tratamiento farmacológico

Profilaxis
– Colchicina 0,5 mg 1 ó 2 veces al día
– AINES en quienes no toleran dosis
baja de colchicina
– Uricosúricos y alopurinol: tratamiento
prolongado de gota tofácea
 Tratamiento farmacológico
Tratamiento antihiperurisémico
– Objetivos
• Uricemia < 6 mg/dl
– Indicaciones
• Ataques recurrentes de artritis gotosa (3 ó más por año)
• Signos Rx de artropatía crónica gotosa
• Tofos
• Gota con insuficiencia renal
• Nefrolitiasis
• Niveles de uricemia mayores a 13 mg/dl (según algunos
autores)
• Tto. con quimioterapia o radioterapia en pacientes con
leucemias o linfomas
 Tratamiento farmacológico
Tratamiento antihiperuricémico
Alopurinol:
– Inhibidor de la Xantino Oxidasa
– Indicaciones
• Hiperexcretores
• Insuficencia renal
• Historia de nefrolitiasis
• Intolerancia o ineficacia de los uricosúricos
• Tto. de las enfermedades mieloproliferativas
– Dosificación
• Comenzar 3 meses luego del ataque agudo
• 50-100 mg/ día y ↑ gradualmente cada 3-4 semanas + colchicina
o AINES
• Dosis de mantenimiento: 300 mg/ día, dosis máxima: 800 mg/ día
– Efectos adversos 25%
• Gastrointestinales, rash
• Fiebre, leucopenia, hepatitis, vasculitis (3,5%)
• Hipersensibilidad fulminante (0,25%)
 Tratamiento farmacológico
Tratamiento antihiperuricémico
– Uricosúricos
• ↑ excreción de ácido úrico
• Indicados en úricosuria < 800 mg/ día
• Benzbromarona de 50-120 mg/ día
• Indicar 3 lts/ día de agua y alcalinización de la
orina
• CONTRAINDICADO EN NEFROLITIASIS y
OTRAS NEFROPATÍAS
 Tratamiento farmacológico
Diuréticos
– ↑ incidencia de hiperuricemia sintomática
– 10% de éstos desarrollarán artritis gotosa
– Evitar su uso en pacientes con antecedentes
de gota
Aspirina
– A dosis bajas (75-150 mg/ día) tiene un efecto
pequeño sobre los niveles de ácido úrico, por lo
que podría mantenerse si fuera necesaria la
profilaxis cardiovascular. Se debe evitar la
dosis analgésica (Jordan KM, 2007).
 Seudogota
Gota Seudogota
Relación hombre / 7:1 1:1,5
mujer
Grupo etáreo afectado Hombres >40 años Ancianos
Mujeres postmenopáusicas
Urato sérico Elevado Normal

Articulaciones Primera articulación Rodilla, muñeca, tobillo

comprometidas metatarsofalángica (MTF),
arco del pie, rodilla, muñeca,
dedos, bursa del olécranon
Compromiso de la Común Raro
primera MTF (podagra)
Tofo Presente Raros depósitos símil tofo

Hallazgos radiográficos Erosiones con márgenes Condrocalcinosis

esclerosos
Cristales Uratomonosódico. Forma de Dihidrato pirofosfato cálcico.
agujas, birrefringencia fuerte Forma romboidal,
negativa birrefringencia débilmente
positiva
 Bibliografía
• Rubinstein, Adolfo. Medicina Familiar y
Práctica Ambulatoria. 2º Edición. Ed.
Panamericana
• Harrison. “Tratado de Medicina Interna”.
15º Edición. Ed. Mac Gaw Hill.
• Farreras. “Medicina Interna”. 13º Edición.
Edición en CD-ROM.
• Fisterra.com
• MedLinePlus.com