NORMALIDAD / ANORMALIDAD

Ser completamente
comprensible, me hace ser
inexacto y ser perfectamente
exacto me hace ser
incomprensible”

Bertrand Russell
NORMALIDAD / ANORMALIDAD

 ¿Dónde termina lo Normal y empieza lo

Anormal?

¿Cuándo, por ejemplo, una próstata

grande es demasiado grande para seguir
considerándola normal?
 CRITERIOS DE
ANORMALIDAD
 Si no existe una clara línea divisoria entre lo
normal y lo anormal, y el clínico puede decidir
donde situarla.
 ¿Cuáles son las normas básicas para decidirlo?

Tres Criterios

FRECUENCIA
ENFERMEDAD
TRATABILIDAD
Ambiente y Salud
Ambiente
Ambiente social
espiritual

Agua Ambiente Alimentos

humano
Clima

Aire Espacio
Factores ambientales que pueden afectar la salud

Factores Psicológicos: Factores Accidentales:

estrés, trabajo, situaciones de riesgo,
relaciones humanas velocidad, alcohol,
drogas

Factores Biológicos:
Factores Físicos: ruido,
bacterias, virus,
clima, exceso trabajo,
parásitos
iluminación, radiación
posición (ergonomía)

Factores Químicos: sust. Qcas., polvo, fármacos, tabaco, irritantes

cutáneos, aditivos alimentarios
Características individuales que pueden modificar el efecto de los factores
ambientales

Sexo
Factores genéticos

Edad

Nutrición
Forma física

Enfermedad Personalidad
 ENFERMEDAD

 Historia o curso natural de la enfermedad: su

evolución espontánea, sin ninguna
intervención que altere su gravedad,
duración o impacto.

 Curso clínico : evolución del curso natural

alterado por maniobras clínicas como
diagnóstico o tratamiento
 FASES DE LA
ENFERMEDAD
 Comienzo del proceso patológico.
 Fase presintomática: desde el comienzo de las
alteraciones patológicas hasta la aparición de los
primeros síntomas y signos.
 Fase clínicamente manifiesta: evolución
Remisiones y exacerbaciones.
Resolución espontánea o
Evolución hacia la muerte
 ENFERMEDAD

Muerte

Historia Cambios Enfermedad

Buena salud
Subclínicos Clínica

Recuperación
Natural
 ENFERMEDAD Y
CONSECUENCIAS: incapacidad

 Enfermedad

 Deficiencia

 Discapacidad

 Minusvalía
 ENFERMEDAD

DEFICIENCIA

Pérdida o alteración de la estructura o función,

psicológica, fisiológica o psicológica
 ENFERMEDAD

DISCAPACIDAD
Cualquier restricción o carencia (resultante
de una deficiencia) de la capacidad para
realizar una actividad en la forma o en los
límites considerados como normales para el
ser humano
 ENFERMEDAD

MINUSVALÍA
Un inconveniente para una persona
determinada, resultante de una deficiencia o
una discapacidad, que limita o impide el
desempeño para una tarea que es normal para
el individuo
 DIAGNOSTICO

 Las impresiones mentales son de cuatro

tipos: cosas que son lo que parecen ser; o no
lo son y no parecen serlo; o lo son y no
parecen serlo; o no lo son aunque parecen
serlo. Es misión del hombre sabio tomar la
decisión correcta en estos casos
 Epicteto siglo I-II d.JC
 DIAGNOSTICO

 Los médicos dedicamos un tiempo importante para

determinar diagnósticos correspondientes a
anomalías o molestias que afectan a pacientes,
llegando a él despues de aplicar e interpretar
diversas pruebas. Para ello, además del
conocimiento y su arte, debe estar familiarizado con
principios básicos para la interpretación de las
pruebas diagnósticas (PD)
 DIAGNOSTICO

 El concepto de prueba diagnóstica no sólo

es aplicable a exámenes de laboratorio, sino
también a la información entregada por la
Historia Clínica, el Examen Físico y la
obtenida con técnicas de Imagenología
 DIAGNOSTICO

 El establecer un diagnóstico es un proceso

complejo e imperfecto.
 Tradicionalmente se le daba al diagnóstico
un carácter de certidumbre.
 Progresivamente el médico moderno lo ha
reemplazado por el de probabilidad,
expresando así la posibilidad que un paciente
experimente una enfermedad
 PRUEBA DIAGNOSTICA

Valor diagnóstico de una prueba (Tabla 2 x 2)

 En la relación entre la enfermedad y el resultado
de una prueba se dan 4 posibilidades:
 Enfermos con prueba +: Verdaderos positivos
 Sanos con prueba +: Falsos positivos
 Sanos con prueba -: Verdaderos negativos.
 Enfermos con prueba -: Falsos negativos
 VALOR DIAGNOSTICO

ENFERMEDAD
Presente Ausente
P Positiva Verdaderos Falsos
R positivos positivos
U a b
E
Negativa Falsos Verdaderos
B
negativos negativos
A
c d
 PATRON ORO

 La exactitud de una prueba se evalúa

relacionándola con una exigencia o valor que
indique si la enfermedad está presente o no
lo está. A esta indicación consistente de
certidumbre se le denomina “patrón oro”
 SENSIBILIDAD

 Se define como el “ porcentaje de individuos con la

enfermedad que presentan una prueba positiva” o
“probabilidad que la prueba sea positiva en las
personas enfermas”.

 Se expresa: Se = a .
( a + c)
 SENSIBILIDAD
 La sensibilidad de una prueba responde a:

¿Cómo funciona la prueba en individuos enfermos?

¿Cuántos resultados positivos se obtienen en los individuos

enfermos?

¿Cuántos casos pueden identificarse por los resultados

positivos de una prueba?
 ESPECIFICIDAD

 Se la define como:” porcentaje de individuos

sanos que presentan una prueba negativa” o
“probabilidad que la prueba sea negativa en
personas no enfermas”

 Se expresa: Sp = d
(b + d)
 ESPECIFICIDAD

 La especificidad de una prueba diagnóstica debe

responder:

¿Cuántos resultados negativos se obtendrán en individuos

sin la enfermedad?

¿Cómo desempeña la prueba su papel en individuos sanos?

¿Cuántos sujetos sanos se confirmarán por el resultado

negativo de una prueba?
 SENSIBILIDAD Y
ESPICIFICIDAD

 Debe elegirse una prueba sensible cuando el

precio que se pudiera pagar por el hecho de
no hacerla pueda ser muy elevado.
 Las pruebas específicas son útiles para
confirmar un diagnóstico sugerido por otros
datos, y cuando el resultado de la prueba es
positivo.
 SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD

 Es deseable disponer de una prueba que sea

sensible y específica. Habitualmente esto no
ocurre y existe un equilibrio entre ellas
Expresión de la relación
 Punto de corte
 Curva ROC
 CURVA ROC

 Curva de características operativas para el

receptor

 La exactitud global de una prueba, puede

describirse como el área bajo la curva ROC,
cuando mayor es el área, mejor es la prueba
 SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD

INEXACTITUD por:
 Patrón incorrecto de validez
 Espectro de pacientes
 Sesgo al juzgar la prueba
 Azar
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

PATRÓN INEXACTO

 Las propiedades de una PD pueden ser

descritas de manera inexacta porque se ha
escogido un patrón incorrecto de validez
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

ESPECTRO DE PACIENTES

 Si los pacientes utilizados para describir las

propiedades de una PD son diferentes a las
de los pacientes a los que se aplicará la
prueba en la práctica clínica surgen
dificultades
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

SESGO.
 Ocasionalmente la especificidad (sp.) y la
sensibilidad (se.) de una prueba no se
establecen independientemente de los
métodos por medio de los cuales se establece
el diagnóstico verdadero, lo que conduce a
una evaluación sesgada de las propiedades de
la prueba.
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

AZAR
Debido al azar (variación aleatoria) en una
muestra, especialmente si es de pequeño
tamaño, la Se y la Sp reales de la prueba
pueden estar representadas erróneamente
 VALOR PREDICTIVO

 Valor predictivo positivo (Vp+)

 Se define como :”probabilidad de la
enfermedad en un paciente con un
resultado positivo de la prueba” :

 Vp.+ = a / (a+b)
 VALOR PREDICTIVO

 Valor predictivo negativo (Vp.-)

 Es la probabilidad de no tener la
enfermedad cuando el resultado de la
prueba es negativo:
Vp - = d / (c + d)
 VALOR PREDICTIVO

DETERMINANTES:
 Sensibilidad: a mayor sensibilidad mejor
VP-
 Especificidad: cuando más específica es la
prueba, mejor VP+
 Prevalencia: cuanto mayor es la prevalencia
de la enfermedad en una población
estudiada, la prueba tiene un buen
rendimiento
 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Métodos para aumentar la probabilidad de

una enfermedad antes de utilizar una PD:
 Proceso de referencia
 Grupos demográficos seleccionados
 Características de la situación clínica
Debe considerarse la posibilidad de
enfermedad antes de solicitar una PD
 COCIENTES DE
PROBABILIDAD

 Los cocientes de probabilidad ( CP ) o

verosimilitud son una forma alternativa para
describir el rendimiento de una prueba diagnóstica
y resumen el mismo tipo de información que la Se y
la Sp.
 COCIENTES DE
PROBABILIDAD

 El CP para un valor concreto de una PD se

define como la probabilidad del resultado de
ella en personas enfermas, dividida por la
probabilidad del resultado en personas sanas
 COCIENTE DE PROBALIDAD

La utilización de cocientes de probabilidad o

verosimilitud depende de la ODDS:

Probabilidad = porcentaje
ODDS = es la razón de dos probabilidades
 PRUEBAS MULTIPLES

 Pruebas paralelas
 Aumentan la Se y el Vp- para una
prevalencia determinada y disminuyen la Sp
y el Vp+
 Pruebas seriadas
 Maximizan la Sp y el Vp+ y disminuyen la
Se y el Vp-
 RESUMEN

 El rendimiento de una prueba diagnóstica (PD) se

evalúa comparando los resultados de la prueba con
la existencia de enfermedad en una tabla 2x2
 La evaluación de una PD se debe relacionar con PO
 El Vp de una prueba es la característica más
importante para el clínico cuando evalúa el
resultado de ella.
 Habitualmente es necesario utilizar varias pruebas,
seriadas o en paralelo para lograr una mayor
certidumbre
 PRONOSTICO

 Definición

 Predicción del curso futuro de la enfermedad

después de su inicio
 PRONOSTICO

OBJETIVOS
 Estimación del curso y resultado de la
enfermedad
 Planificación de la terapéutica y la mejor
asistencia.
 Oportuna y óptima reintegración del enfermo
 PRONOSTICO

Tiempo cero:

 Los estudios de cohorte sobre pronóstico

deben comenzarse siempre desde un
momento preciso denominado tiempo cero:
inicio de la enfermedad; diagnóstico o inicio
de tratamiento.
 FACTORES DE RIESGO Y
FACTORES PRONOSTICOS

 Los F. de riesgo actúan sobre las personas

sanas.

 Los F. pronósticos están asociados con el

resultado de la enfermedad.
 FACORES DE RIESGO Y
FACTORES PRONÓSTICOS

 Son: Factores diferentes

 Producen: Resultados diferentes

 Tienen: Tasas diferentes

 INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO

F. RIESGO F. PRONÓSTICO
 >Edad >Edad
 Varón Mujer
 Hábito tabáquico Hábito tabáquico
 Hipertensión Hipotensión
 >LDL/<HDL Infarto anterior
 Sedentarismo Arritmia ventricular
 DESCRIPCION DEL
PRONOSTICO
 Tasas de uso frecuente:
 Supervivencia a los 5 años.
 Mortalidad
 Mortalidad específica (letalidad)
 Respuesta
 Remisión
 Recidiva
 DESCRIPCIÓN DEL
PRONÓSTICO

 SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS

Porcentaje de pacientes que sobreviven 5
años desde algún momento en el curso de la
enfermedad
 MORTALIDAD
Número de personas por 1000 ( o múltiplo)
habitantes que fallecen por una enfermedad
 DESCRIPCIÓN DEL
PRONÓSTICO

 LETALIDAD:
Porcentaje de pacientes con una enfermedad
que fallecen por causa de ella
 RESPUESTA:
Porcentaje de pacientes que manifiestan
algún signo de mejoría despues de una
intervención
 DESCRIPCIÓN DEL
PRONÓSTICO
 REMISIÓN:
Porcentaje de pacientes que entran en una
fase en la cual la enfermedad no es
detectable.
 RECIDIVA:
Porcentaje de pacientes en los que la
enfermedad reaparece después de haber
estado un tiempo libre de ella
 CURVAS DE SUPERVIVENCIA

ANALISIS DE KAPLAN- MEIER

Método para estimar el tiempo de
supervivencia de una cohorte que recibe el
nombre de análisis de supervivencia. No sólo
es su objetivo describir pacientes vivos y
fallecidos sino cualquier resultado
dicotómico.