Salud Sexual y Reproductiva

Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez

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Sesin 11
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS /VIH/SIDA). Consecuencias para la mujer, durante el embarazo. Control y tratamiento. Prevencin de la transmisin vertical (MadreNio) del VIH. Grupos de Elevada Prevalencia en Infecciones de Transmisin Sexual (GEPETS) Manejo Sindrmico. TARGA. Consejera en Salud Reproductiva/ITS-VIH/SIDA. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra

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ITS: Introduccin
ITS: Grupo de patologas en que la relacin sexual es uno de los principales mecanismos de contagio. Contacto personal no sexual Transplacentaria Transfusiones Inoculacin directa accidental

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ITS
Es uno de los principales problemas de salud publica. La actitud social ante estos problemas es insuficiente. Cada ao se dan cerca de 400 millones de nuevos casos, en todo el mundo. El 90 % entre los 15 30 aos, y sobre todo en menores de 25 aos, solteros y sexualmente activos, adems de los nios que nacen infectados. De esos 400 millones casi 300 son de sfilis, gonorrea y SIDA. La actitud de la persona es fundamental, tanto en la prevencin, como en la evolucin de la enfermedad. Hemos de ser responsables y sinceros con nosotros mismos y nuestra/s pareja/s.

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Las ITS se presentan

Mayor frecuencia en personas de 15 a 50 aos Mayor proporcin en mujeres (embarazo y control ginecolgico). Tasas de infeccin son similares en hombres y mujeres Las mujeres y los lactantes soportan el mayor peso de las complicaciones y secuelas graves como: infertilidad, embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria, sfilis congnita, conjuntivitis gonoccica neonatal.

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Magnitud de las ITS en el Per

Encuesta nacional puerta por puerta de comportamientos y prevalencia (muestras biolgicas) en ms de 15,000 hombres y mujeres jvenes sanos entre 18-29 aos

1-2 de cada 100 hombres y mujeres tiene sfilis 1-2 de cada 100 hombres y mujeres tiene gonorrea 1 de cada 12 mujeres tienen Clamidia 4 de cada 100 varones tienen Clamidia 1 de cada 12 mujeres tiene Trichomoniasis 2-3 de cada 10 mujeres tiene Vaginosis bacteriana 2-3 de cada 10 hombres o mujeres tienen Herpes-2
MUCHOS SIN SABERLO, SIN SINTOMAS
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Sndromes de ITS
Sndrome de Descarga Uretral

Sndrome de Ulcera Genital Sndrome de Flujo Vaginal

Sndrome de Dolor Abdominal Bajo Sndrome del Bubn Inguinal
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Sndrome de Descarga Uretral Pus o lquido por el pene a veces con ardor al orinar Representa uretritis o inflamacin de la uretra. Es la ITS mas frecuente en los hombres Se acompaa de ardor y/o dolor al orinar y a veces picazn uretral.
Cmo es el liquido que sale por el pene?

Como pus o moco Claro, blanquecino, o amarillo verdoso Abundante o escaso

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Sndrome de Ulcera Genital

Llagas o lceras en los genitales

vulva o vagina
Muy difcil diferenciar las causas, siendo las mas comunes: Sfilis Herpes genital Chancroide

pene o testculos

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Sndrome de Flujo Vaginal

Cundo pensar el descenso vaginal es anormal?
Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso Irritacin o picazn en la vulva Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales dolor de vientre bajo o periodos menstruales irregulares Representan vaginitis o inflamacin de la vagina No todos son ITS, pero se pueden acompaar de una ITS A veces puede ser la forma como se presenta una infeccin del tero (gonorrea, clamidia o herpes).
Descenso o Flujo vaginal fisiolgico (normal)

Durante y despus de la actividad sexual. Antes y durante la ovulacin. Durante el embarazo y la lactancia.
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Sndrome de Dolor Abdominal Bajo

Sntomas de Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP)

Dolor abdominal bajo Descenso o flujo vaginal anormal Fiebre Trastornos menstruales Dolor con las relaciones sexuales

Sndrome del Bubn Inguinal

Ganglio doloroso Cambio de color de la piel Empastamiento

2 semanas despus de tratamiento

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ENFERMEDADES TRASMISIBLES: ITS y VIH/SIDA

25,143 casos de VIH notificados al Junio 2006 18,274 casos de SIDA notificados a Junio 2006 Mayor incidencia y mortalidad en ciudades de la Costa y la Selva 1 de cada 10 HSH estn infectados con el VIH en Lima son 2 de cada 10. 2 de cada 1000 gestantes estn infectadas con el VIH, en Lima son 5 de cada 1000 400 nios nacen infectados con el VIH cada ao en el Per. Otros 3,000 nacen con sfilis congnita.

Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiolgica ITS VIH/SIDA Elaboracin propia DIS / DGE / MINSA

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Enfermedades Trasmisibles: ITS y VIH/SIDA

Sfilis Congnita: Riesgo de muerte fetal y malformaciones congnitas, en 1 de cada 200 gestaciones si no se recibe tratamiento, puede ser eliminada por acciones de salud publica de bajo costo Tamizaje Prenatal y tratamiento de Gestantes. VIH por transmisin Vertical: 95 % morir antes de los 5 aos de vida. El riesgo de infeccin se reduce de 30 a 8% con tamizaje prenatal y tratamiento profilctico.

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Situacin del VIH SIDA en el

Per y el Mundo

Hemos aprendido que los problemas de salud pblica no se resuelven marginando o ignorando una realidad. Hemos constatado que el sida no es una sola epidemia, sino que est formado por mltiples epidemias, lo que hace an ms complejo su abordaje. En el Per se habla de dos momentos de la Epidemia: La Era Pre TARGA La Era TARGA

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Situacin Nacional
El comportamiento de la epidemia en el Per ha sido similar que en el resto del mundo. Inicialmente la relacin de infeccin entre hombres y mujeres era de 23/1 Para fines del 2006 esta relacin es de 2.7/1 La epidemia en pases en vas de desarrollo cada vez tiene ms rostro de mujer.

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Qu influencia la transmisin de las ITS y VIH en el Per?

Tener ms de una pareja sexual o parejas que tienen otras parejas En Per los varones tienen en promedio 3 parejas sexuales comparado con mujeres 33% de los varones y 6% de mujeres reportan que su ltima pareja fue casual 44% de los varones reportan haber tenido RS con TS y 65% sin condn 12% de los varones han tenido RS con HSH

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Qu influencia la transmisin de las ITS y VIH en el Per? 89%de mujeres y 76% de varones con parejas casuales 65% no usan condn con trabajadoras sexuales 67% no usan condn con HSH

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Qu influencia la transmisin de las ITS y VIH en Per?

Fracaso en tener sexo seguro (no usar condn), por desconocimiento, acceso limitado, razones culturales, religiosas Demoras en el tratamiento: acceso limitado a servicios, drogas escasas o costosas No cumplimiento del tratamiento por costo, desconocimientos, desconfianza No se trata a las parejas

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Resumen de la epidemia en el Per

La principal forma de transmisin actualmente es va sexual 90-97% del total de casos y de los reportados en el ultimo quinquenio. Las relaciones sexuales no protegidas son la mas importante forma de exposicin en el Per: Probabilidad de que una persona este infectada con VIH en el Per: Mujeres heterosexuales: 2 a 3 de cada 1000 Hombres Heterosexuales: 5 de cada 1000 Pacientes con ETS: 3 a 7 de cada 100 Trabajadores sexuales mujeres: 1 a 3 de cada 100 Trabajadores Sexuales hombres: 3 a 4 de cada 10

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Mujer y VIH / SIDA

Vulnerabilidad biolgica Estigma y Discriminaci n Vulnerabilida d Social

Por que la mujer?

Vulnerabilida d Cultural

Violencia

Vulnerabilida d Epidemiolgi ca

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Instrumentos internacionales que orientan las polticas de salud para las Mujeres y el VIH

Artculo 8.34 manifiesta la necesidad de elaborar polticas y directrices para eliminar la discriminacin contra las personas infectadas con el VIH/SIDA y proteger sus derechos y los de su familia seala la importancia de la educacin como un elemento esencial para la prevencin y en especial exhorta a trabajar a favor de las inequidades de gnero frente al VIH.

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Instrumentos internacionales que orientan las polticas de salud para las Mujeres y el VIH

Adoptar medidas para eliminar todas las formas de discriminacin contra las mujeres y la nias, y suprimir todos los obstculos que limiten este proceso.

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EMERGENCIAS OBSTETRICAS
CAUSAS DIRECTAS
HEMORRAGIAS. HIPERTENSIN ABORTO PARTO OBSTRUIDO

CAUSAS INDIRECTAS ACCIDENTES ENFERMEDADES INTERCURRENTES . INFECCIONES

EMBARAZO PUERPERIO

PARTO
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Nueva Norma de Transmisin Vertical

aprobada por RM N 335 2008. OBJETIVO DE LA NUEVA NORMA
Carga viral indetectable de la gestante al llegar momento del parto Contempla el manejo del VIH y Sfilis. Manejo de la Sfilis congnita por escenarios. Inicio de la prevencin a partir de la semana 14 de gestacin. Cambia la monoterapia por tratamiento mltiple del VIH. Incluye manejo del R.N. expuesto Refuerza el tamizaje para diagnostico a travs de pruebas rpidas. Fortalece el seguimiento y Control del RN expuesto
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Embarazo y VIH
Semanas de gestacin 0

PROFILAXIS

14
Porqu hacer profilaxis?

28

40

No se hace profilaxis

Carcinogenicidad Intratero Teratogenicidad Carga viral Infecciones

Periparto
Carga viral Parto prolongado Bolsa rota > 4h Antiretrovirales Va de parto

Transmisin?

asociadas Enferm. transm. sexual Uso de drogas Antirretrovirales

25%

75%
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Carga viral y transmisin vertical

HIV-1 RNA
<1000 copies/mL 1000 - 10,000 10,001- 50,000

Transmisin %
0 16.6

N
0/57
32/193 39/183 17/54 26/64

21.3
30.9 40.6

50,001-100,000
>100,000

Women & Infants Transmission Study (WITS) Garcia, et al, NEJM 1999

Histrico
AZT desde la semana 14

2001:
AZT y NVP como pilares de prevencin

Manejo por escenarios. Incluye TARGA

2008:
TARGA

1998:

2005:
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Atencin integral de la gestante infectada por el VIH/SIDA

Grupos de ayuda mutua

Ginecoobstetra
Infectlogo FAMILIA

Obstetra
Odontlogo

Laboratorista

Asistenta Social Nutricionista

Psiclogo Enfermera

Neurlogo
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VIH-E1: Gestante infectada por el VIH diagnosticada por primera vez durante la atencin prenatal En la Madre: inicia antiretrovirales desde las 14 semanas o Zidovidina (AZT) 300 mg c/12 horas VO o Lamivudina (2TC) 150 mg c/12 horas VO oLopinavir/ritnavir (LPV/rtv) 400/100 mg c/12 horas VO En caso de anemia (Hb <7gr/dl) el AZT ser reemplazado por Estavudina (D$T) 30 mg c/12 horas VO

En el Nio: El inicio del tratamiento profilctico en el recin nacido ser dentro de las primeras 8 horas de vida o Se suspender la lactancia materna y se entregar frmula lctea al RN o Zidovudina (AZT) 2mg /kilo de peso c/6 horas VO x 7 das Si la madre no recibi AZT o recibi menos de 4 semanas, el tratamiento del nio ser con AZT 2mg c/6 horas VO hasta la 6 Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez semanas de vida

VIH-E2: Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo
La gestante continuar con el TARGA, en caso de que el Efavirenz (EFV) sea parte de su esquema, ser reemplazado por Nevirapina (NVP) o lopinavir/Ritonavir. La decisin del esquema TARGA a continuar despus del parto ser del equipo multidisciplinario

En el nio se seguir las indicaciones del escenario anterior o AZT por una semana o Suspender lactancia materna

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VIH-E3: Gestante diagnosticada de VIH por primera vez durante el trabajo de parto: En la Madre: al inicio del T de P, recibir dosis nica de: oZidovidina (AZT) 300 mg VO + o Lamivudina (2TC) 150 mg VO + o Nevirapina (NVP) 200 mg V0 Despus de la primera dosis, se continuar con: o AZT 300 mg V0 c/3 horas + o 3 TC 150 mg V0 c/12 horas hasta el nacimiento Despus del parto continuar hasta 7Contina das con: o AZT 300 mg V0 c/12 horas + Moreno Gutirrez Mg. Obst. Nelly

Contina

VIH-E3: Gestante diagnosticada de VIH por primera vez durante el trabajo de parto:

En el Nio: El inicio del tratamiento profilctico en el recin nacido ser dentro de las primeras 8 horas de vida o Zidovudina (AZT) 2mg /kg de peso c/12 horas VO x 7 das o Se suspender la lactancia materna
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ESCENARIO 4
Nio de madre infectada por el VIH que no recibi tratamiento ARV
El inicio del tratamiento profilctico en el recin nacido ser dentro de las primeras 8 horas de vida hasta un mximo de 24 horas o Zidovudina (AZT) 2mg /kg de peso c/6 horas VO durante 6 semanas + o Lamivudina (3TC) 2mg /kg de peso c/12 horas VO durante 7 das Se suspender la lactancia materna

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Estigma y discriminacin VIH-SIDA

Para los griegos el estigma eran marcas y cicatrices en el cuerpo de un individuo, cortes y quemaduras que alertaban sobre su condicin negativa, que devena en un determinado status moral: esclavos, criminales y traidores portaban estas marcas y deban evitar los lugares pblicos. El estigma facilita o
promueve las actitudes discriminatorias

No haga preguntas tontas

Orgenes y causas del estigma y de la discriminacin actitudes a menudo se Los actos de discriminacin Estas
acentan o favorecen el estigma. Nadie les quiere hablar. Quizs sea porque son una carga reflejan en comportamientos que dan lugar a actos de discriminacin No tenemos tiempo. Diles que ya no hay atencin Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez

Orgenes y causas del estigma y de la discriminacin

VIH/SIDA Y ESTIGMA
El estigma se ha vinculado por mucho tiempo con enfermedades que provocan desfiguracin, como es el caso de la lepra, y la muerte, como es el caso del clera
Virus VIH

Como causa de desfiguracin y muerte, el VIH/SIDA es campo frtil para que el estigma se arraigue

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Consejera en ITS -VIH/SIDA

Las 4 Cs

Consejera Cumplimiento del tratamiento Contactos (Tratamiento de pareja/s) Condones Ser vulnerable en el contexto de las ITS y el VIH/SIDA significa tener poco o ningn control sobre el riesgo de infectarse y, para aquellos ya infectados, tener poco o ningn acceso a cuidados y apoyos adecuados.
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Mensajes para las personas con ITS

Contrajo su enfermedad a travs de un contacto sexual. Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones. No debe tener relaciones sexuales hasta estar totalmente curado y su pareja haya sido tratada, porque sino puede contagiarse otra vez. Debe consultar con un mdico, discutir la importancia de cumplir con el tratamiento y regresar a consulta si no hay mejora. Dar informacin sobre prcticas sexuales ms seguras incluyendo el uso del condn. Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el virus del SIDA (VIH).
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Consejera especfica a mujeres con VIH

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Consejera especfica a gestantes con VIH

Explicar las formas de transmisin del VIH madre-nio. Informar sobre la posibilidad de disminuir la infeccin al nio mediante la administracin de terapia antirretroviral, y que este tratamiento es administrado gratuitamente por el Ministerio de Salud, as como de otras medidas preventivas: Cesrea electiva, Suspensin de la lactancia materna por leche artificial, la cual tambin es proporcionada gratuitamente por el Ministerio de Salud.
Orientacion es para la culminacin del parto. Explicar la importanci a del Control Prenatal.

Importancia del diagnstico y tratamiento precoz de otras ITS , tanto en ella como en su pareja. Mg. Obst. Nelly Moreno Gutirrez

Consejera especfica a gestantes con VIH

Informar sobre la necesidad de esperar que el nio tenga 18 meses de nacido para saber sin dudas si es seropositivo. Informar sobre servicios de salud y/o grupos de apoyo existentes. Promover conductas de autocuidado y de bsqueda de servicios de salud. 1
Decidir hacerse el examen Espera de resultados Diagnostico de seropositividad Aparicin de sntomas
2

3 4

Fase terminal
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Impacto emocional. Aceptacin

Reacciones emocionales en VIH/SIDA

Resignacin

Negacin

Rabia - Enojo

Depresin

Negociacin
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Transmisin Perinatal Vertical

Durante la gestacin: 30 50 % de casos Durante el parto: 50 60 % de casos Durante la lactancia: 7 22 % de casos Se infecta el 30% de hijos de madres VIH positivas
Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte

- - - 1 - 3 aos - - -

<1 ao
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Principales factores de riesgo de transmisin vertical del VIH

Transmisin intrauterina(10-15%)
Alta Carga viral en sangre materna: transmisin a travs de la placenta Carencias nutricionales (vitamina A): inadecuada respuesta del aparato inmune

Transmisin intraparto (65-75%)

Alta carga viral en sangre y secreciones materna:

Intercambio de sangre madre nio en el momento del trabajo de parto Contacto del nio por mucho tiempo con secreciones y sangre materna: lesiones en el bebe, ingreso por intestino

Mecanismos Infeccin placentaria Transfusin materno fetal

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Principales factores de riesgo de transmisin vertical del VIH Transmisin intraparto (65-75%) Rotura prematura o prolongada de membrana Parto Prematuro Infecciones Genitales, ITS Corioamnionitis Intervenciones invasivas Primer gemelar Mecanismos
Transfusin materno fetal Infeccin ascendente (RPM) Infeccin en canal

Transmisin postnatal (10 a15%) Alta carga viral en sangre y secreciones maternas Lactancia materna Lesiones en el seno materno y en boca del bebe
Mecanismos Lactancia Ingestin de sangre materna
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Factores asociados con transmisin de madre a nio

Factores obsttricos
ruptura de membranas mas de 4 horas partos vaginales instrumentados parto cesrea electiva en un meta-anlisis de mas de 8,000 partos, encontr que la cesrea antes del trabajo de parto baj el riesgo de transmisin mas del 50% la combinacin de cesrea y antiretrovirales al madre bajo el riesgo de transmisin 87%

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De la forma de parto
CARGA VIRAL (*) EDAD GESTACIONAL CALCULADA
RECOMENDACIONE S

> o igual 1,000 copias/ml < de 1,000 copias/ml o indetectable

> de 34 semanas de gestacin Mayor de 34 semanas de gestacin

Cesrea electiva a partir de las 38 semanas Parto vaginal

(*) exmenes realizados en el ltimo trimestre de gestacin.

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De la forma de parto
De no contarse con la carga viral debe considerarse la culminacin del embarazo por cesrea electiva a partir de las 38 semanas de gestacin independiente al tratamiento antirretroviral que est recibiendo la paciente.

Son condiciones para la intervencin cesrea como preventivo de la transmisin vertical del VIH,

que la gestante se encuentre con membranas amniticas integras que la dilatacin cervical sea menor a 4 cm.
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Cada hombre es importante y merece nuestra atencin. Nosotros siempre tratamos con individuos, nunca con las masas. Pero si esperamos que haya muchos, entonces nos perderamos en la cantidad y nos haramos nada por nadie.
Madre Teresa de Calcuta

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