La Historia Clínica, como elemento

integrador de los datos sanitarios y fuente

de información para los profesionales, es el
elemento esencial de un sistema sanitario
eficiente y de calidad. Tener reunidos
todos los datos de un paciente, y
actualizados con toda la nueva información
que se obtiene, es un objetivo estratégico
desde el punto de vista asistencial, de
gestión y de investigación.
1.- DEFINICIÓN

La Historia Clínica Electrónica (HCE)

puede definirse como una historia clínica
en la que la información y los
documentos se encuentran en soporte
informático y por tanto pueden ser
consultados, procesados, transmitidos y
presentados utilizando las tecnologías de
la información y las comunicaciones.
2.- CARACTERÍSTICAS

• La información contenida en la historia debe ser

comprensible para cualquier usuario que esté autorizado
para acceder a esos datos.

• La información debe ser accesible desde cualquier punto,

para ello es necesario comunicar todos los puntos entre sí y
crear mecanismos de control.
• La información debe estar protegida a fin de asegurar la
confidencialidad, privacidad e integridad de los datos, así
como garantizar su conservación y reproducción futura.

• Permanente en línea y es accesible desde cualquier

lugar y en cualquier momento.

• Mantener una historia clínica única a lo largo de la vida

del paciente.

• Se consigue tener una HC universal.

• Seguridad no se puede perder.

• Rapidez
Ningún profesional del mundo de la sanidad duda
ya de la prioridad de ir hacia una HCE en la que
estén informatizados e integrados los documentos
que contienen datos, valoraciones, e informaciones
de cualquier índole sobre la situación y la evolución
clínica de un paciente a lo largo del proceso
asistencial.
3.- NECESIDADES

1. Equipo médico digital:

• Puede conectarse
• Puede transmitir su señal
• Su señal es digital
2.- Software especializado compatible
3.- Protocolo médico: HL7
4.- Leyes
 Anamnesis: Impresiones
_ próxima diagnósticas.
_ remota Epicrisis

4.- COMPOSICIÓN
Evolución
Examen físico
Plan (tratamiento)
Pronóstico
Exámenes
complementarios
Diagnósticos
definitivos
5.- VENTAJAS

LAS HISTORIAS CLÍNICAS TRADICIONALES

PLANTEAN DIFICULTADES COMO EL
DESORDEN Y LA FALTA DE UNIFORMIDAD
EN LOS DOCUMENTOS, ASÍ COMO LA
INCLUSIÓN DE INFORMACIÓN MUCHAS
VECES ILEGIBLE E INALTERABLE Y CON UNA
DISPONIBILIDAD CUESTIONABLE.
•Gestiona toda la información clínica de paciente,
conformando el concepto de Historia Clínica Electrónica.
• Presenta una perspectiva de información asistencial global
del paciente (partiendo de la identificación única del paciente)
organizada en Procesos Asistenciales. Este concepto es la
representación del “continuum asistencial” mediante la
organización de los elementos de información en un concepto
integral y con significado clínico.
• Los elementos de información clínica dependen de un
Proceso
Asistencial, pero son visibles y explotables con independencia
del proceso en el que se ha generado
• La herramienta se adapta a cualquier flujo de trabajo y
permite la generación del entorno adecuado para cada usuario
en cada uno de los ámbitos en los que realiza su actividad.
Tabla de Comparación entre la Historia Clí nica Tradicional y Electrónica.

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

Inviolabilidad
No puede ser adulterada, por medio de firma digital,
Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin
inserción de hora y fecha automática y técnicas de
poder comprobarlo
Back up adecuadas
Secuencialidad de la información
Garantizada por mecanismos de campos
Es difícil si no está previamente foliada, las
autonuméricos e Inserción de hora y fecha
evoluciones son consecutivas sobre un mis mo papel
automática
Reserva de la información privada del paciente
Garantizada por mecanismos de seguridad
Garantizada por mecanismos de control del archivo
informáticos
Accesibilidad
Utilizable en todo momento o lugar vía internet,
Utilizable en un solo lugar
wireless y wap
Disponibilidad
Siempre disponible para cuando se necesite.
Todos los que están justificadamente habilitados
deben poder acceder a toda la in for mación que se
Dependiendo de la accesibilidad a los Archivosfísicos
requiera para el acto médico, así co mo para la
auditoria, estadísticas, epidemio logía, planes de
prevención y peritajes legales
 6.- DESVENTAJAS

•SEGURIDAD: en teoría la Historia Clínica Electrónica

puede ser más segura que la de papel por los mecanismos
de control y acceso que sobre ella se pueden implementar.
Estos controles pueden ser en ocasiones vulnera dos. La
implementación de los controles de be ser incluida dentro
del sistema lógico (software) de la interfaz de la historia
clínica electrónica y puede también implantarse sobre el
acceso a la información en forma física (hardware). Estos
controles son en ocasiones complejos y pueden ser, como
ya se había dicho, vulnerados o violados.
•TEMOR, DESCONFIANZA: es normal que ante una
nueva medida, en especial aquellas que necesitan la
implementación de nueva tecnología (que puede ser
desconocida para parte del personal) se ofrezca
resistencia inicial. De be hacerse énfasis en el
entrenamiento del personal y generar procesos que
faciliten la adaptación a los nuevos esquemas
tecnológicos.
• COSTOS, FORMAS Y TIEMPOS DE
IMPLEMENTACIÓN: La Historia Clínica Electrónica es
costosa en principio. Requiere tecnología, cambios en
la planta física, personal adicional y por supuesto un
tiempo de empalme entre los dos métodos.

• INTERVENCIÓN DE PERSONAL AJENO A LA

SALUD: hay otras personas ajenas al personal de
salud que tendrán potencial acceso a la historia
electrónica.

“Este personal “operativo” es el encargado de

mantener y mejorar el hardware y software necesario
para la implementación de la historia clínica
electrónica”
•PÉRDIDA DEL CONTROL: el personal al que
hacíamos referencia en el caso anterior está más
calificado desde el punto de vista técnico para el
manejo de documentos electrónicos y por lo tanto
podría tener acceso a datos no autorizados y
modificarlos en forma fraudulenta.
 7.- CONCLUSIONES

•La Historia Clínica Electrónica genera un gran impacto a nivel del

profesional de salud. Debe ponerse especial atención en la fase de
empalme entre la implementación de una historia clínica electrónica y
la historia normal puesto que es en esta fase en la que se presentan
la mayoría de los problemas en las Instituciones.

•La implantación de la historia clínica electrónica es costosa en un

principios (construcción de la infraestructura, equipos, entrenamiento,
etc.) pero una vez lograda esta etapa su manejo es más económico y
eficiente.

•Las potenciales desventajas de la historia electrónica han venido

siendo objeto de estudio y mejoría a lo largo de su desarrollo. Muchas
de las des ventajas que fueron expuestas en este artículo quizá ya
han sido revisadas y resueltas o mejoradas para hacer de este
instrumento uno más confiable y eficaz.
•No hay, hasta el momento, una legislación específica
acerca de la Historia Electrónica. Los comentarios que se
hacen en este documento se basan en la figura de la
“Firma Electrónica” que es el símil más aproximado que
pudimos encontrar al respecto. Debe aclararse que la
legislación vigente sobre la historia clínica estándar puede
aplicarse en parte a la Historia Electrónica. Los anexos de
la Historia Electrónica que requieran revisión y aprobación
o firma del paciente (consentimientos informados,
admisión, egreso, inventarios, etc.) son una parte del
desarrollo futuro de la Historia Electrónica. Una alternativa
sería la impresión de estos anexos para la aprobación del
paciente y el mantenimiento con estos documentos en una
historia clínica reducida.