OLGA GAVN BLANCO MIR R3 MEDICINA INTERNA HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET

SFILIS Generalidades
Enfermedad

infecciosa. Treponema pallidum subespecie pallidum, Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae A diferencia de los no patgenos, no puede cultivarse in vitro. Enfermedad sistmica.La gran imitadora, o la gran impostora. Hombre husped y vector de T. pallidum.

FORMA DE CONTAGIO

90 % por contacto sexual (fase primaria,

secundaria y de latencia). Riesgo de adquirir sfilis de un infectado entre 10 y 60% (alrededor del 30%). Nmero de exposiciones Modalidad de actividad sexual. Morfologa y distribucin de las lesiones en la pareja. Va transplacentaria (sfilis congnita) Raro inyectado,(transfusiones, jeringuillas).

EPIDEMIOLOGA

Distribucin mundial. 15 a los 30 aos (actividad sexual).

Ppios s. XX causa importante enf. neurolgica y cardiaca. Aos cuarenta con penicilina su incidencia baj. 80s resurge: VIH, prcticas sexuales y cocanacrack.
80s se produjo resurgimiento de la enfermedad 1995 OMS incidencia mundial 0,4% (12 millones d casos) y prevalencia del 1%. ESPAA: Incidencia ascendente desde 2004 (EDO Y SIM) 2009:2496 casos nuevos. Ascenso las tasas de incidencia desde 2,57 x 100.000 h 1995 hasta 5,33 x100.000 en 2009.

VIH. Complicado interpretacin cribado, confirmacin y seguimiento

PATOGENIA

Contacto sexual con individuo enfermo

Infeccin (Treponema P.)

Adhiere a la superficie de cualquier tipo de clula, produce dao, incluyendo perforaciones de sus membranas. Puede cruzar las mucosas integras.

(dermis

linfticos

torrente sanguneo

PATOGENIA

No existe inmunidad natural frente Inf

Pocos treponemas (50bact) producen la enf. (y posiblemente uno slo tb) Tras la curacin de la enf con tto adecuado o espontneamente ,la inmunidad desaparece >>susceptible de infectarse nuevamente

INCUBACION

SIFILIS PRIMARIA

SIFILIS SECUNDARIA

SIFILIS LATENTE

SIFILIS TERCIARIA El 35 % de los casos desarrollara sifilis terciaria aos luego de la infeccion inicial

INICIO

Luego de la inoculacion

2- 12 semanas RESUMEN ETAPAS DE LA SFILIS luego Luego del 2-3 semanas luego del contacto (rango:9-90 dias)

del contacto (media periodo 6 semanas) secundario.

DURACION

Alrededor de 3 semanas pero varia entre 3 y 90 dias.

Temprana: Los 2 primeros aos de la infeccion Sin tratamiento el (varia segn cuadro mejora en 3- la 6 semanas. bibliografia). El 25 % recae (90 % de las Sin tratamiento las lesiones curan en 4-5 posteriormente. recidivas se semanas Las recaidas son producen en (rango de 3-10 semanas) raras luego del el 1 ao) primer ao y casi nunca aparecen Tardia: luego luego del 2 ao. de los primeros 2 aos de infeccion (ya no contagia).

LESIONES

Chancro luetico indoloro en sitio de inoculacion + Adenopatias regionales no dolorosas.

Se observan lesiones parenquimatosas, mucocutaneas y adenopatias generalizadas. Compromete palmas, plantas y cuero cabelludo. Acompaado de Fiebre y Malestar General. No cicatrizal. ni destructiva.

Ninguna: "Sifilis Asintomatica "

Formas Clinicas: - Neurosifilis - Sifilis cardiovascular - Sifilis ocular o auditiva, - Sifilis gomasa

TIPOS DE LESIONES

No cicatrizal ni destructiva.

Cicatrizal y destructiva.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Per de actividad seguidos per latencia Evolucin natural: >33% curacin espontanea y pruebas R> 33%:no sintomas progresin y pruebas R+ > 33%: Enf tarda:17%: S tarda benigna 8%: Neurosfilis 8%:S. CV

SFILIS PRIMARIA
Incubacin

promedio de 3 semanas (3 a 90 d) Lesin primaria o chancro sifiltico de pocos mm hasta 2 cm: Solitaria, indolora en el sitio de inoculacin. Consistencia indurada (cartilaginosa), base limpia, no purulenta, exudacin amarillogriscea. Rica en treponemas. Cura en 3-6 sems (1 a 12 sems)

 30%

, no historia de chancro. Antecedentes infec sifiltica previa. Atpicas:lceras blandas o fondo purulento, mltiples en infec VIH

Inculo, estado inmune, ATB intercurrente, infecccin 2.

Adenopatas

uni o bilaterales, indoloras, no adheridas,lugar de drenaje. Persiste +. TODA LESIN GENITAL SOSPECHAR!

CHANCRO DURO

SFILIS PRIMARIA
Generalmente

las pruebas serolgicas se hacen positivas en este perodo pasadas 3-4 semanas de la infeccin. Perodo asintomtico, de 6 sems a 6 meses, tras el cual puede aparecer sfilis secundaria

CHANCRO SIFILITICO

 Infecciones
Chancroide Granuloma

por herpesvirus

inguinal Linfogranuloma venreo Tularemia Esporotricosis TBC infec por micobacterias atpicas Lesiones traumticas

LESIONES CUTANEOMUCOSAS DE SFILIS SECUNDARIA.

2-8

sem tras aparecer chancro. 18-32% sin curar chancro. Estadio florido: diseminacin y x hasta cierto control inmune 80%-90% afectacin mucocutnea. Exantema, no pruriginoso, tambin palmas, plantas y cara. Exantema papuloso o mculopapuloso collarete de descamacin perifrica. Palmas y plantas. "clavos sifilticos". Ppulas en mucosas (placas mucosas). Cuero cabelludo (alopecia en placas), Zonas intertriginosas (condilomas planos o condiloma lata). Muy contagiosas por la > [treponemas] 25% desarrolla lesiones mnimas o atpicas.

SNTOMAS GENERALES
Fiebre.
Malestar

general Poliartralgias y mialgias. Astenia. Hiporexia. Poliadenopatas generalizadas 70-90%

Indoloras, duras, bien delimitadas, desplazables

Aumento

g. linfticos epitrocleares especfico

LA GRAN SIMULADORA OTRAS AFECTACIONES

SNC

hasta 40% dte siembra espiroquetemia (8-40%).Ss 1-2%

Cefalea y meningismo Fs Hiperproteinorraquia linfos alevados en LCR 840%. Espiroquetas sin anormalidades. Meningtis aguda asptica 1-2% II al VIII par craneal (+F prdida audicin, tinnitus, debilidad facial)

MANIFESTACIONES SFILIS SECUNDARIA

Proteinura

F como S. nefrtico agudo Raro- glomerulonefritis por inmunocomplejos (depsitos electondensos subepiteliales) Hepatitis sifiltica. lceras extensas en tracto gastrointestinal DD con Linfoma o cancer Uveitis anterios 5-10% sifilis. VIH. Sospechar si empeora con corticoides Sinovitis, ostetis y periosttis.

LESIONES PALMARES

CONDILOMA PLANO

ROSEOLA SIFILITICA

SIFILIS SECUNDARIA: Les. cutaneas

Sfilis secundaria

Erosiones

mucosas

Condilomas planos

Diagnstico diferencial

Exantema parotiditis

Pitiriasis rosada

+ 1/5 los pacientes empeoramiento transitorio antes de la resolucin del cuadro. Treponemas pueden localizarse en otros tejidos y lquidos como el humor acuoso del ojo y el LCR.

SIFILIS LATENTE

Tras 2 - 12 semanas, resolucin y periodo de latencia. No manifestaciones clnicas, LCR N, Rx torax N.

PRECOZ:1-2 aos tras desaparicin sntomas S S.

posibles recurrencias 75% en primer a

Brotes cada vez menos intensos TARDA: 2 a > 20 aos

Mayora persisten asintomticos de por vida, aunque Treponema siga multiplicndose. 1/3 progresa a sfilis tarda sintomtica (Terciaria).

s. terciaria

SFILIS Terciaria

NEUROSFILIS: Aparece durante la fase S y T Ss o no. Neurosfilis aguda Neurosfilis terda (Crnica) Meningovascular Parenquimatosa a)Meningitis linfocitaria aguda:(en 1 ao) cefalea ,rigidez, sint. Oculares y ticos, afectacin pares craneales VII y VIII b)s, Meningovascular (5-10a)Ictus cerebral media c)Parlisis gral (20a);Demencia progresiva, refl exaltados pupilas Argyll Robertson d)Tabes Dorsal (desmielinizacion cordones post ) marcha tabtica, (ataxia,parestesias, arreflexia, prdida sent posicin, s termica y

SFILIS TARDIA

CARDIOVASCULAR (10-40a):aortitis. Insuficiencia valvular,aneurisma aortico no disecante, estenosis coronarias

GOMAS: granulomas inflamatorios destructivos, en piel, huesos, boca, ojos, hgado . Escasa carga treponmica. Curacin muy rpida con penicilina(util dx)

Las pruebas de laboratorio que se utilizan en el diagnstico de la enfermedad se dividen en cuatro categoras: Examen microscpico directo: se usa cuando las lesiones estn presentes. Pruebas no treponmicas: usadas como pruebas de tamizaje. Pruebas treponmicas: consideradas como pruebas confirmatorias. Deteccin directa de antgenos: se encuentran en fase de investigacin y son consideradas como el estndar de oro para evaluar las otras pruebas.

Demostracin de T. pallidum (diagnstico de certeza)

Visin microscpica directa, de preparacin en fresco. Hasta 20-50% pueden resultar - (prueba 3 das consecutivos).

No para lesiones orales. Espiroquetas saprofitas.

Tinciones especiales

Inmunofluorescencia directa.

No examinarse en el momento de la toma Mas especficas.

Inmunoperoxidasas. Tejidos fijados por formaldehdo.

Pruebas de deteccin de ADN (PCR). Si + no siempre enfermedad activa.

PRUEBAS SEROLGICAS (DIAGNSTICO DE PRESUNCIN)

Pruebas no treponmicas (inespecficas).

Miden IgG e IgM frente sustancias producidas en tejidos daados por treponema o por otras enf.

tiles en cribado. Negativizan tras tratamiento (3-12 meses para RPR) = tiles seguimiento y recidiva Ttulos correlacionados con actividad. Solo VDRL est validada para dx en LCR FALSOS -: 30-40% sfilis P. Fen. Prozona S Latente tardia (25% ptes ) FALSOS +:10% sp son rdos < 1/8 VDRL

Infecciosas: mononucleosis, neumona neumoccica, tuberculosis, hepatitis vrica, infecciones por Mycoplasma, otras enf por treponemas . Normalidad antes de 6 meses (falsos positivos agudos). No infecciosas: edad avanzada, conectivopatas (LES), embarazo, mieloma, neoplasias, lepra, adictos a narcticos, etc. Persisten ms de 6 meses (falsos positivos crnicos).

Pruebas no treponmicas:

VDRL (Venereal Research Disease Laboratory): Slo con suero. Reaccin con muestra positiva de floculacin. Sensibilidad 76%. + en las fases : 5% S primaria, 100% en secundaria, 95% sfilis latente precoz y 70% en latente tarda y terciaria.

Lectura microscpica. Se informa como reactiva o no reactiva.

No reactiva

RPR (Rapid Plasma Reagin Ms sencilla y econmica que VDRL.

Suero o plasma. Mtodo macroscpico.

El resultado se informa cuantitativamente en la dilucin mas alta donde se observo la reaccin.

USR (Unheated Serum Reagin): Puede emplearse con suero. El antgeno no es particulado y la reaccin es de floculacin. Lectura microscpica.

Cuando hay reactividad debe diluirse seriadamente de dos en dos. Y se informa la dilucin mas alta en la que se observ la floculacin.

TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test): Suero o plasma. Mismo antgeno del VDRL con partculas coloreadas con rojo de toluidina. En esta tcnica el antgeno se adhiere a partculas de toluidina.

Al igual que en la RPR se informa la dilucin mas alta en la que se observo la reaccin.

Todos los resultados reactivos de las pruebas no treponmicas deben confirmarse con pruebas treponmicas que descarten falsos positivos.

Pruebas serolgicas (diagnstico de presuncin)

Pruebas treponmicas. TPHA, el FTA-ABS, los enzimoinmunoanlisis (EIA), el inmunoblot y el Western blot.

ABS,1prueba serolgica que se + No son tiles para seguir los tratamientos -> positivas en el 85-90% de los tratados y curados.

FTA-

Los dos primeros se usaron como confirmacin de las pruebas no treponmicas, x especificidad y sensibilidad son superiores. No como cribado. En alta sospecha de infeccin y con pruebas no treponmicas negativas.

Tambin puede haber falsos positivos (1%) en caso de reacciones cruzadas con otros tipos de treponema, herpes genital, mononucleosis, LES, tiroiditis, etc. Siempre se deben repetir los test positivos para confirmar el resultado. Persisten positivas despus del tratamiento, a menudo de por vida (aunque un 15-25% de pacientes tratados durante la fase primaria pueden negativizarse a los 2-3 aos del tratamiento), por lo que no son tiles para el seguimiento; sus niveles no se correlacionan con la actividad de la enfermedad.
El 85% de los pacientes correctamente tratados, permanece positivas.
Se han descrito falsos positivos, aunque son muy poco frecuentes (Tabla 6). EIA

Automatizados. Prueba de cribado de muchos laboratorios. S y E similar a la de otras pruebas treponmicas. La sensibilidad y especificidad referenciada en la literatura son del 100% y 99,3%, respectivamente.

EIA (Enzime ImmunoAssay): detecta IgM a partir de la 2 semana e IgG a partir de la 4-5 semana de la primoinfeccin.

S.PRIMARIA: 1)Ident. directa Treponema. + y serologa 2) directa+, FTA - y VDRL +. 3) directa y serologas + S SECUNDARIA: treponema y serologas + S LATENTE PRECOZ: Directa , serologas + y antec de lesin tpica de secundarismo < 1 ao S LATENTE TARDA :Serologias Trep + , reagnicas +/- y ausencia datos clnicos

PATRONES pruebas diagnsticas

Patrones pruebas diagnsticas

S TERCIARIA: Dx serolgico difcil, datos clnicos confusos. Impte h cly ttos P treponmicas + 95% ,reaginicas -(30%), investigar sntomas clnicos terciarios.

NEUROSFILIS: # FTA+ suero y VDRL + lcr(75%) # > celuraridad(>5-10monon)y> proteinas # fase aguda ,40% ptes alter lcr sin que indique evolucin a neurosfilis

INTERPRETACION SEROLOGA

VDRL - :No sfilis /. S P temprana o T VDRL -, FTA+ :S P temprana no tratada S tratada,S latente tarda VDRL+, FTA+ :Sifilis VDRL +,FTA - :falso +

Sensibilidad aproximada de las pruebas serolgicas en las distintas fases

Primaria

Secundaria

Latente

Terciaria

VDRL/RPR

80%

100%

95%

70%

FTA-ABS

85%

100%

100%

95%

TP-PA

85%

100%

100%

Tratamiento sfilis
(grado recomendacin A) S Primaria, secundaria Penicilina G benz y 2,4MU en DU 1,2MU

Latente precoz

c/nalga

Alrgicos: Doxiciclina100/12 X14 d vo Azitromicina1gDU

Misma pauta x 28dias

S Latente T, terciaria,duracin desconocida Neurosifilis

Penic G benz 2,4MU/sem x 3s Manejo hospitalario

S en gestante

Penic G benz 2,4MU DU

Desensibilizacin

Seguimiento tras tratamiento

Serologas VDRL/RPR a 1,3,6,y 12 m sP y cada 6 m hasta 24m sS y sT: # NEGAT:12m sP , 24m sS y hasta 5aT # TTULOS no descienden mn 4 veces (denominador) en 3 m , aumentan o sntomas o sx de infeccion FRACASO TTO O REINFECCIN: PL/VIH, NEG repetir tto x 3s:sPrecoz

SFILIS
Tratar pareja sexual: Contactos <90 dias: tratar aunque sea seronegativo. Contactos >90 dias: hacer serologia. Si no es posible, tratar.

 Se

desarrolla solo en la tercera parte de los enfermos no tratados. Se caracteriza por la formacin de lesiones de tipo destructivo (gomas) que, curiosamente, tienen escasa carga treponmica. En este periodo pueden aparecer signos y sntomas de focalizacin de la enfermedad: Compromiso cardiovascular Neurosfilis

 Es

toda Mujer gestante, purpera o con aborto reciente, con prueba no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menores diluciones con prueba treponmica (FTA-abs o TPHA) positiva.
Si la prueba serolgica no treponmica es positiva, con menos de 8 diluciones se debe realizar una prueba treponmica .

Las pruebas de laboratorio que se utilizan en el diagnstico de la enfermedad se dividen en cuatro categoras: Examen microscpico directo: Pruebas no treponmicas: usadas como pruebas de tamizaje. Pruebas treponmicas: consideradas como pruebas confirmatorias. Deteccin directa de antgenos: se encuentran en fase de investigacin y son consideradas como el estndar de oro para evaluar las otras pruebas.

Todas usan como antgeno T. pallidum y detectan anticuerpos contra los componentes celulares del treponema.

Captia Syphilis (ELISA de captura anti cadena pesada):

Se realiza en suero. Su mayor utilidad se centra en el diagnstico de la sfilis congnita, sobretodo la sintomtica. Parece ser la prueba con mayor sensibilidad para la deteccin de esta clase de inmunoglobulina.

 Son

pruebas confirmatorias. Su limitacin es el costo. 100% sensibles excepto en sfilis temprana y tarda. No deben utilizarse para monitorear tratamiento ya que el 85% de las personas exitosamente tratadas pueden permanecer reactivas por aos y aun por toda la vida.

Fundamentos basicos de medicina . Microbiologia de las infecciones humanas. Corporacion para investigaciones biologicas (CIB). Seccion 2. capitulo 12. pag. 168-178. 2007. C. R. Woods. Syphilis in children: congenital and acquired. Semin.Pediatr.Infect.Dis. 16 (4):245-257, 2005. Lugo, A., Sanchez, S., Sanchez, H. Sfilis Congnita. Pediatric Dermatology. Vol. 23, pag. 121. Marzo 2006. http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/ Obstetricia/AltoRiesgo/sifilis.html http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/Guia_ EMP_100108.pdf Recomendaciones para el manejo del recin nacido hijo de madre VDRL (+) y del recin nacido de madre VIH (+). Dra. Isabel Benavides C. Servicio de Neonatologa, Hospital San Jos. Revista de Pediatra Electrnica, Octubre 2004.

La sfilis congnita es un importante problema de salud en pases donde las madres no reciben cuidados prenatales. Aparece cuando, en una mujer no tratada, las espiroquetas atraviesan la placenta e infectan al feto en desarrollo. El riesgo de infeccin fetal decrece despus de los estadios primario y secundario de la infeccin. Las manifestaciones mucocutneas se ven en el 15-60% de los nios con sfilis congnita e incluyen molares con muescas e incisin central (diente de Hutchinson), rinorrea persistente, frecuentemente sanguinolenta, nariz en silla de montar, mculas, placas, lesiones descamativas y ampollas.

GRACIAS