Alejandra Avalos Lpez

8-10 % de todas las neoplasias en nios 5-19 aos

60% de todos los linfomas en nios y adolescentes 750-800 casos anuales en nios < 19 aos > 70% presentan enfermedad avanzada al dx 90-95% enfermedad localizada

60-90% enfermedad avanzada

 Enfermedad

de novo Inmunodeficiencias hereditarias o adquiridas

Sx. Inmunodeficiencia combinada severa, Sx de Wiskott-Aldrich

Sx WiskottAldrich

Sndromes

genticos

Ataxia telangiectasia, sndrome de Bloom

Ataxia telangiectasia

Linfoma de Burkitt (LB) 40%

Linfoma difuso de clulas B grandes (LDCBG) 20%

Linfoma linfoblstico (LL) 30%

Linfoma anaplsico de clulas grandes (LACG) 10%

PRESENTACIN
Linfoma de Burkitt

DISEMINACION

Abdominal(esporadico) Cabeza y cuello Diseminacin a medula ( endmico) sea y SNC Masa intratoracica o supra diafragmtica mediastinica Localizacin primaria abdominal o mediastinica Predileccin por diseminacin a medula sea y SNC Rara diseminacin a medula sea y SNC

Linfoma linfocitico

LDCBG

LACG

Manifestaciones cutneas primarias (10%) enfermedad sistmica

Hgado, bazo, pulmn, mediastino o piel .

Rara diseminacin a medula sea o SNC

 Casi

todos los LNH infantiles y de la adolescencia se originan en alteraciones del centro germinal.
LB y LDCBG son origen B
Tienen varias anomalias citogeneticas diferentes

Linfoma de Burkitt tienen translocacion t(8:14 (90%) T(8:22) (10%)

LL 80% clulas T y 20% de

clulas B

LACG 70% clulas T

20 % clulas null y 10 % de clulas B Translocacin t(2:5) (> 5%)

Las manifestaciones dependen de: Subtipo histolgico Los lugares afectados de forma primaria y secundaria

Aumento rpido e indoloro del ganglio linftico

Congestin nasal, otalgia, perdida de audicin, aumento de tamao de amgdalas

Tos Masa abdominal . Obstruccion intestinal

Disnea por afectacin torcica

Sndrome de Vena cava superior (VCS)

Dolor seo localizado

Sntomas de invaginacin, ascitis

BH, electrolitos, ac. rico, Ca, P, bilirrubina, nitrgeno ureico, Creatinina, ALT, ASP, Aspirado y biopsias bilaterales de medula sea Puncin lumbar con citologa, recuento celular y de protenas de LCR.

Rx trax, TC de cuello, trax, abdomen y pelvis,

PET y gammagrafa sea y TC craneal

Sistema de estadficacion de St. Jude para el linfoma no Hodgkin infantil

Estadio Descripcin Tumor unico (extraganglionar o una sola regin anatmica (ganglionar) salvo el mediastino o el abdomen. Tumor unico (extraganglionar con afectacion de ganglios regionales Dos o mas regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma Dos tumores unicos (extraganglionares) con o sin afectacion de ganglios regionales en el mismo lado del disfragma II Tumor primario del ap. Digestivo, por lo general en el area ileocecal, asociado o no con afectacion de ganglios mesentericos, que se deben resecar de forma macroscopica (>90%) Dos tumores unicos (extraganglionares a ambos lados del diafragma Dos o mas regiones ganglionares por encima y por debajo del diafragma III Cualquier tumor intratoracico primario (mediastinico, pleural o timico) Cualquier forma de enfermedad intraabdomianl extensa Cualquiera de las anteriores con afectacion inicial del sistemcion del SNC y /0 de la medula osea en el momento del diagnostico.

IV

www.meb.uni-bonn.de/Cancernet/Media/CDR0000650474.jpg&imgrefurl=

Adenopatas de cabeza y cuello

VS

Infecciones ganglionares; masas mediastinicas de la EH, tumores de clulas germinales

Afectacin abdominal

VS

Masas abdominales malignas: Tumor de Wilms, neuroblastoma Rabdomiosarcoma. Leucemia linfoblastica aguda de clulas B precursoras

Afectacin de medula sea

VS

Leucemia linfoblastica aguda de las clulas T.

Quimioterapia sistmica con mltiples frmacos y quimioterapia intratecal

Ciruga: para estadiaje

Radioterapia: afectacin de SNC en el LL y ocasionalmente en el LB, el Sx agudo de VCS y paraplejias agudas. Hidratacin vigorosa + alopuridol 10mg/kg/da v.o. (3 tomas)

Rasburicasa (oxidasa recombinante de uratos) 0.2 mg/kg/dia por 1-3 dias.

 LB

y LDCBG: 6 semanas 6 meses de

quimioterapia con mltiples frmacos.

COPAD (ciclofosfamida, vincristina, prednisona y doxorrubicina) El COMP (ciclofosfamida, vincristina, metotrexate, 6-mercaptonuria y prednisona)

Enfermedad

avanzada: 4-6 meses de quimioterapia con mltiples frmacos.

 LL:

Localizado y avanzado : 24 meses de tx. Protocolo BFM NHL 90

Incluye un ciclo de quimioterapia de induccin, una fase de consolidacin, una fase de mantenimiento interim, una fase de re induccin y un tratamiento de mantenimiento con 6-mercaptopurina y metotrexato.

 LACG:

Reseccin cutneo o un tx mas agresivo Protocolo BFM NHL 90 o con un protocolo COG de APO (doxorrubicina, prednisona y vincristina) con VP-16 , Ara-C o vinblastina adicionales. Quimioterapia intratecal : metotrexato, hidrocortisona o Ara-C intratecales.

 Los

pacientes con LNH que desarrollan enfermedad progresiva o recidivante requieren quimioterapia de re induccin y un trasplante de clulas madre alogenico o autlogo.

Profilaxis

con G-CSF para evitar la fiebre y la neutropenia posteriores a la quimioterapia mielosupresora y antibioticos profilacticos para evitar infecciones. Cateteres venosos centrales

Mucositis, Infecciones Citopenias importantes que requieren trasfusiones de hemates y plaquetas, Desequilibrios electrolticos Deterioro nutricional

A largo plazo

Retraso del crecimiento, toxicidad cardiaca, toxicidad gonadal con infertilidad y neoplasias secundarias.

Excelente en la mayora de las formas de LNH infantil y de la adolescencia. Enfermedad localizada : 90-100% supervivencia Enfermedad avanzada : 60-95%

Importante determinar citogentica y el subtipo gentico molecular especficos para elegir tratamiento y predecir el pronostico.

Alejandra Avalos Lpez

 En

Mxico, la tasa de mortalidad por esta enfermedad es de tres por cada 100 mil habitantes.
caracteriza por presentar leucocitosis y esplenomegalia

Se

Factores predisponentes de leucemia en pediatra

ENTIDADES Anomalas cromosmicas OBSERVACION Sx. De down Trisomia G Sx. Klinefelter Anemia de fanconi Sx de Bloom Sx. Kostmann Sx. Shwachman- Diamond Sx. Diamond- Blackfan Sx Li- Fraumeni Neurofibromatosis tipo 1 Enfermedad de Bruton Ataxia telangiectasica Sx. De poland Sx. De Shwachman Hemoglobinuria paroxstica nocturna Norteamrica Deficiencia de adenosin deaminasa de los linfocitos Norteamrica CCG, 1994 Vitamina K? ENTIDADES Edad materna Historia materna reproductiva Mayor peso al nacimiento OBSERVACION Mas de 35 aos Abortos mltiples Mayor de 3.5 kg?

Enfermedades genticas

Radiacin in tero Ocupacin paterna Ocupacin materna

Aumento x 2 (LANoL) pesticidas, plsticos, solventes, plomo Pinturas y pigmentos, benceno y gasolina Frmacos alquilantes , epipodofiloxina Serie GI antes de la concepcin

Consanguinidad? Leucemia familiar Nivel socioeconmico alto Recin nacido

Frmacos quimioterapicos Exposicin paterna

Campos electromagnticos Hiptesis de Greaves

? Infeccin viral LAL Pre B

Robison LL, Epidemiology of childhood leukemia, University of Minnesota. Minn. ASCO 1994 Nelson
http://www.drscope.com/privados/pac/pediatria/pacc1/leucemia.htm

son consecuencia de la anemia producida por el dficit de globulos rojos

Deficit de plaquetas (hematomas, hemorragias de encas, nasales o de cualquier otro foco) y del dficit de granulocitos (fiebre e infecciones). Esplenomegalia, hepatomegalia crecimiento de los ganglios linfticos. SNC

(dolor de cabeza, vmitos, somnolencia, etc.), piel (ndulos diseminados o zonas de piel engrosada), mucosas (inflamacin de las encas), ocular (visin borrosa, ceguera), entre otras
Fundacion Josep Carreras contra la leucemiahttp://www.fcarreras.org/es/leucemia-mieloide-aguda-lma-_24115

 Fase crnica
Fase acelerada Crisis blstica

Alteraciones cromosmicas secundarias en pacientes con leucemia mieloide crnica, en un hospital de referencia del noreste de Mxico. Gaceta mdica de Mxico Gac. Md. Mx v.140 n.6 Mxico nov./dic. 2004

Presencia de una poblacin bastante homognea de clulas blasticas con rasgos similares que caracterizan los estadios precoces de diferenciacin de la serie Mielo Monocito-megacariocitica > 30%

Clasificacin de la organizacin mundial de la salud I

AML con anomalas citogenticas recurrentes AML con t(8:21) (q22; q22); RUNX1/RUNX1T1 AML con eosinofilos anormales en medula osea [inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22); CBFB/MYH11] Leucemia promielocitica aguda [AML con t (16;17)(q22;q12)(PML/RARA) y variantes ] AML con anomalias 11q23 (MLL) AML con diaplasia de multiples lineas celulares Despues de sindrome mielodisplasico o sindrome mielodisplasico /trastorno mieloproliferativo Sin antecedente de sindrome mielodisplasico. AML y sindromes mielodisplasicos, relacionados con el tratamiento Relacionado con farmacos alquilantes Relacionados con inhibidores de la topoisomerasa tipo II Otros tipos AML sin clasificacion adicional AML con diferenciacion minima AML sin maduracion AML con maduracion Leucemia mielomonocitica aguda Leucemia monoblastica y monocitica agudas Leucemia eritroide aguda Leucemia megacarioblastica aguda Leucemia basofila aguda Panmielosis aguda cona mielofibrosis Sarcoma mieloide

Clasificacin franco- americano- britnica (FAB) de las leucemias mieloides agudas.

SUBTIPO

NOMBRE HABITUAL Leucemia mieloblstica aguda sin maduracin Leucemia mieloblstica aguda con maduracin Leucemia promieloblstica aguda Leucemia mielomonoctica aguda Leucemia monoctica aguda Eritroleucemia Leucemia megacarioctica aguda

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

II

III

IV

Signos y sntomas por sustitucin de la medula sea por clulas malignas

Insuficiencia medular.

Aspirado y biopsia de medula sea en pacientes con LMA

proliferacin bastante montona de clulas

Catalogar enfermedad

Tcnicas

de tincin para identificar mieloperoxidasa.

Trastornos

cromosmicos y marcadores de gentica molecular

Quimioterapia agresiva con mltiples frmacos remisin 80% de los pacientes.

Dirigir el tratamiento a marcadores genticos

GENES ALTERADOS AML1-ETO CBFB-MYHII PML-RARA PLZF-RARA Reordenamientos de MLL AVI1 NPM-MLF Desconocido desconocido MORFOLOGIA HABITUAL LMA FAB-M2 LMA FAB-M4E0 LMA FAB-M3 LMA FAB-M3 LMA FAB-M4 o LMA-M5 SMD/LMA SMD/SMA SMD/LMA FAB-M0 SMD/LMA FAB-M0 PRONOSTICO Favorable Favorable Favorable Favorable Desfavorable Desfavorable Desfavorable Desfavorable Desfavorable TX RECOMENDADO Qx intensiva, incluyendo citarabina a dosis altas Qx intensiva, incluyendo citarabina a dosis altas. Qx intesnsiva incluyendo ARTT y antraciclinas Qx intensiva, incluyendo ARTT y antraciclinas Qx intensiva, con citarabina a dosis altas y TCMH de DCF Quimioterapia intensiva con o sin TCMH Quimioterapia intensiva con o sin TCMH Quimioterapia intensiva con o sin TCMH Quimioterapia intensiva con o sin TCMH

Implicaciones terapeuticas de las anomalias cromosomicas frecuentes en la LMA y los Sx mielodisplasicos infantiles
ANOMALIA CROMOSOMICA t(8:21) Inv (16), t(16;16) t(15;17) t(11;17) Anomalias del 11q23 T (3;v) T(3;5) DEL (7Q),-7 Del (5q), -5

10% fallece por infeccin o hemorragia antes de que se consiga la remisin

Trasplante de medula sea o clulas madre de un hermano compatible tras la remisin supervivencia 60- %.

Trasplante de medula osea compatible, no familiares o de celulas madre aumenta el riesgo de ENFERMEDAD CONTRA INJERTO

Un factor que favorece el trasplante alogenico es que en la LMA se conoce que ocurre un efecto. injerto contra leucemia

Leucemia promielocitica aguda.

Responde muy bien al tratamiento con acido retinoico combinado con antraciclinas

Tratamiento de soporte igual al LLA

14 veces mas frecuente. Gran sensibilidad al metotrexato y otros antimetabolitos grave toxicidad
Pronostico: mucho mejor . Supervivencias prolongadas 80% 10% de los Rn con sx down : leucemia transitoria o sindrome de mieloproferacion 20-30% leucemia atipica en primeros aos. Enfermedad mieloproliferativa transitoria en mosaicos

Trastorno clonal del tejido hematopoytico

2-3 % de las leucemias 99% : traslocacion especifica t(9:22) (q34;q11) cromosoma Filadelfia

Gran numero de leucocitos inmaduros Esplenomegalia, leucocitosis, anemia leve .

La fase crnica termina a los 3-4 aos de su inicio fase acelerada o crisis blastica

Fiebre, fatiga, perdida de peso y anorexia Esplenomegalia

Dx. : aparicin de mayor numero de clulas mieloides con diferenciacin a clulas maduras en sangre perifrica y medula sea.

Estudios citogenticos Gen BCR-ALB

Imatinib mesilato

(LMCJ) o mielomonoctica juvenil (-2%)

Proliferacin clonal de clulas madre hematopoyticas que suele afectar a menores de 2 aos.

No hay cromosoma filadelfia. Exantemas, adenopatias y esplenomegalia Medula osea: mielodisplasia y blastos (<30%) Neurofibromatosis tipo 1 Tx. Trasplante de progenitores hematopoyeticos.

 2%

de leucemia infantil durante el primer ao de vida.

LLA:

LMA 2:1 Rasgos biologicos unicos y mal pronostico

Reordenamiento

del gen MLL

Leucemia cutnea, Nuria Blzquez Snchez, Ins Fernndez Canedo, Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de Salamanca. Piel 2002;17(7):310-5

Anemia aplasica o pancitopenia

Pancitopenia* vinculada a hipocelularidad de la M.O.

ANEMIA

LEUCOPENI
A

NEUTROPEN IA.

Adquirida congnita
invasin de la medula sea por un tejido anormal.

 Origen

Congnita: Anemia de Fanconi Adquirida Leve Moderada Severa

Severidad

 Aplasia

Medular Adquirida

50% idioptica 50% se relaciona con agentes fsicos, qumicos e infecciosos.

Radiacin ionizante Agentes virales Insecticidas Derivados del benceno Sales de oro Agentes quimioteraputicos
AINEs Fenilbutazona Indometacina Ibuprofn Anticonvulsivantes Difenihidantoina Carbamacepina Antibiticos Cloramfenicol

3:1 H Entre los 15 y 30 aos de edad. Nios se presenta entre los 2 y 16 aos.

 No

se conoce con exactitud.

TOXICO

Lesiona clulas precursoras totipotenciales incapaces de diferenciarse y multiplicarse.* Unin a protena forma compuesto antinico Acpos vs cl. Hematopoyeticas inhibe su desarrollo o las destruye.

FRMACO

 INFECCIONES

La anemia puede ser tambin el inicio del padecimiento. El enfermo palidece paulatinamente y cuando se acenta hipoxia tisular. Pocas veces el primer sntoma es una infeccin. La fiebre ocurre con poca frecuencia. Infeccin: causa ms comn de inhibe la divisin celular y maduracin en MO anormalidades cromosmicas inhibicin de la hematopoyesis.

BENCENO

RADIACIN

Lesin grave del compartimiento de clulas hematopoyticas. Reemplazo de la M.O por grasa. Disminucin de clulas portadoras de antgeno CD34. Depsito de clulas pluripotenciales reducido a <1% de lo normal.

 Aspirado

de MO:

Escaso, Partculas grasas Predominan linfocitos, clulas plasmticas y clulas reticulares.

Cultivo

de MO:

Disminucin del nmero de clulas madre progenitoras de las series eritrocticas y granuloctica.

 Se

manifiesta por los siguientes sndromes.

Hemorrgico

Infeccioso

Anmico

1 manifestacin sangrado fcil Equimosis Epistaxis Gingivorragias Sangrado de TD y a. urinario

Se acompaa de Fiebre No visceromegalia, adenopatia o dolor oseo.

Palidez Astenia Adinamia Cefalea Taquicardia Hiporexia Taquipnea Disnea de esfuerzo Dilatacion carciaca IC*

Petequias y equimosis, puede haber hemorragias retinianas. Hemorragia del cuello cervical y sangre oculta en heces.

Tacto rectal y vaginal con sumo cuidado.

Palidez de piel y mucosas.

Adenopatas y esplenomegalia es muy atpico.

BH.

muestra pancitopenia o bicitopenia

BIOPSIA DE MDULA SEA: diagnostico definitivo. Reporta hipocelularidad de las tres lneas: eritroide, mieloide y megacariocitica. Acumulos aislados de fibroblastos, basofilos tisulares, linfocitos y clulas plasmticas.

HEMOGLOBINA FETAL. Sus niveles pueden estar elevados por encima del 2%

 Granulocitos,

menos de 500/mm3 Plaquetas, menos de 20000/mm3 Reticulocitos corregidos, menos de 2% Celularidad medular mediante biopsia, menos de 30%

Hospital Universitario

1.

2.

Separar al paciente del contacto mielotxico. Paquete plaquetario. - Plaquetopenia severa 1 unidad por cada 10kg de peso 12-24 hrs. Hemorragia grave. Sangre total 10 a 20ml/kg en Anemia con insuficiencia cardiaca Paquete globular a dosis de 10 a 20ml/kg en.

1.

2.

3.

Antibiticos. 1. De acuerdo al cuadrado clnico y flora hospitalaria mas frecuente cubriendo gram + y gram -, posteriormente segn resultado del cultivo y antibiograma se modificar 2. Esquema antibitico emprico: cefalosporina + aminoglucsido. Propionato de testosterona: 1 a 2mg/kg/da. Sublingual, mximo 60/mg/24hrs. Oximetalona. 1mg/kg/da.

 Diagnstico

diferencial: TB miliar, leucemias en fase aleucmica y algunos linfomas. En caso de fiebre: hemo, copro y urocultivos. Iniciar esquema antibitico emprico: cefalosporina + aminoglucsido.