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R1 del Postgrado de Medicina de Emergencia. H.U.A.M.

Dra. mbar C. Alvarado M.

DEFINICION:
Cuadro

clnico agudo caracterizado por manifestaciones neurotxicas centrales y perifricas, como consecuencia de los efectos parasimpticomimeticos (muscarinicos) y musculares (nicotnicos) que se presentan tras el contacto cutneo, respiratorio o digestivo, con uno de los agentes causales.

AGENTES CAUSALES:
PLAGUICIDAS INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

CARBAMATOS Carbodan Lannate Attilan Baygon Campen

RGANOFOSFORADOS Pration Amidor Lebycid Difos Diazacin

AGENTES CAUSALES:
Se ha descrito clnica colinergica con medicamentos como: Donecepilo. Galantamina Citicolina.

MECANISMO DE ACCIN:
SNDROME COLINERGICO
CARBAMATO (Carbamilacin)
Inh. Reversible

ORGANOFOSFORADO (Fosforilacin)
Inh. Irreversible

acetilcolinesterasa

acetilcolinesterasa

ACETILCOLINA

MECANISMO DE ACCIN:
ACETILCOLINA: Primero estimula y luego paraliza. Receptores M1: SNC y ganglios autonmicos. Receptores M2: Miocardio. Receptores M3: Ms. internos del ojo, Ms. Liso de intestino, vejiga, bronquios, glndulas mucosas, salivales, lagrimales y sudorparas. Receptores Nm: Unin Neuromuscular. Receptores Nn: Ganglios autonmicos, Mdula adrenal y SNC.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Polaquiuria e Sialorrea,

incontinencia urinaria.
Hipersecrecin bronquial, rinorrea, disnea, edema agudo de pulmn, broncoespasmo, tos, opresin torxica y cianosis

Lagrimeo, miosis, ptosis,

visin borrosa, hiperemia conjuntival. diarrea, tenesmo, incontinencia fecal, contracciones o colambres abdominales.

Nuseas, vmitos,

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Alteraciones en la

presin arterial , taquicardia y/o Bradicardia.

Intranquilidad, labilidad

emocional, ataxia, reacciones a estmulos auditivos.

Hiporreflexia

osteotendinosa, debilidad ms. Generalizada y en ms. Respiratorios , tono rgido o flcido y parlisis.

Somnolencia, letargia,

fatiga, confusin mental, cefalea, coma, convulsiones respiracin de Cheyne-Stokes y depresin respiratoria.

Fasciculaciones

musculares.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
Cuadro clnico descrito.
Falta de respuesta positiva a varias dosis de atropina IV. Mejora del cuadro despus de varias dosis de atropina. Disminucin de la actividad de la colnesterasa en una muestra de sangre (1cc con anticoagulante).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Paciente sintomtico.
Exposicin conocida a un agente causal. Complicaciones presentes.

Disminucin de la Actividad de colinesterasa plasmtica en mas de 20%.

TRATAMIENTO GENERAL
Medidas de proteccin adecuada.
Aspiracin de secreciones bronquiales. Oxigenoterapa por mascarilla o tubo endotraqueal. Respiracin asistida SOS. Bromuro de ipratopio1-2 inhalaciones STAT o 0,2-2 ml en nebulizaciones con solucin fisiolgica.

TRATAMIENTO GENERAL
Medidas de descontaminacin segn va de

ingreso: (UNA VEZ ESTABILIZADO EL PACIENTE) externa o interna ( lavado gstrico, carbn activado y luego a la hora sulfato de sodio disueltos en agua y va SNG en dosis de 30g c/u (adultos) y 250 mg/Kg peso (nios). Reptir SOS BID-TID. En nios Descontaminacion externa e interna.

TRATAMIENTO GENERAL
Monitoreo cardiovascular permanente: Taquicardias: 1. Atenolol. 2. Reducir dosis de atropina y/o alargar el lapso interdosis de la misma. 3. Aumentar la dosis del reactivador y acortar el lapso interdosis del mismo.

TRATAMIENTO GENERAL
Hipotensin arterial:

Dopamina.

Sndrome intermedio:

Tratar las convulsiones

con diazepam o barbitricos.

Ventilacin mecnica y oximas. Marcapaso temporal. colinesterasa plasmtica.

Arritmias malignas:

Agitacin por atropina:

contencin mecnica, distanciar atropina, combinar con bromuro de ipratropio.

Determinacin de la

TRATAMIENTO ESPECFICO
ANTIDOTICO:
Atropina: Antdoto fisiolgico que bloquea la accin de

acetilcolina en los receptores muscarinicos.

Adultos: 0,5 - 2mg IV c/5-10-15 min hasta atropinizacin y en casos extremos la dosis de ataque 4 - 6mg IV. Nios: 0,01 - 0,05 mg/kg peso c/5-10-15 min hasta atropinizacin. .
Infusin de atropina: 100cc de sol. 0,9% o Dextrosa se diluye el

# total de amp. A pasar en 1h con dosis de c/5min por bomba de infusin. Adultos grave

TRATAMIENTO ESPECFICO
Cloruro de Obidoxima (Toxogonin amp de 250mg/ml) Adultos: 250 mg IV STAT y luego c/4-6 h mientras reciba atropina. Nios: 4-8mg/kg IV STAT y luego c/4-6 h mientras reciba atropina. Despus de la atropina. En organofosforados o en casos severos o prolongados Es la nica que atraviesa la barrera hematoenceflica.

Cloruro de Pralidoxima

TRATAMIENTO ESPECFICO
Metil sulfato de

(Protopam fcos. Viales de 20ml y 1 gramo de pralidoxima para reconstituir: 1ml=50mg)

Adultos : 1 a 2 gr (2040ml) IV lento o en infusin en 200ml de sol 0,9% en 15-30min, repetir en 1h y luego c/8-12hrs. Nios:25-50mg/kg (0,51ml) IV lento o en infusin en 50-100ml.

pralidoxima (Contrathin, amp. De 200mg/10ml: 20 mg por ml.) Adultos: 1-2gr IM o IV(510fcos amp) y repetir SOS. Dosis mxima en 24h=12gr. Nios: 20-60ml/kg IV y repetir SOS.

TRATAMIENTO ESPECFICO
El paciente debe tener 3 o mas signos de atropinizacin para considerarlo efectivamente atropinizado. - Rubor facial. - Hipertermia. - Taquicardia. - Midriasis. - Alucinaciones. - Boca seca, desaparicin de secreciones bronquiales y salivales. - Sudoracin e leo.

TRATAMIENTO ESPECFICO
La atropina mejora sustancialmente aunque NO cura el sindrome colinergico muscarinico, sobre todo las convulsiones, coma, broncoespasmo y broncorrea.
Mantiene vivo al paciente mientras se resuelve el verdadero problema: Inhibicin de la acetilcolinesterasa.

TRATAMIENTO ESPECFICO
Intoxicacin por carbamatos, el paciente recibe atropina, hasta tanto ocurra espontneamente la desinhibicin de la enzima 12 15 horas.

Intoxicacin por organofosforado, la desinhibicin solo ser posible despus del uso de reactivadores de la colinesterasa.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
DIFENHIDRAMINA V.O

- Adultos 25-50mg c/6h. - Nios 2-5mg c/12hs. Por una a dos semanas.
Controles de acetilcolinesterasa plasmtica

semanal.

CRITERIOS DE ALTA
Paciente asintomtico despues de 12 horas sin

recibir tratamiento .

Actividad de la acetilcolinesterasa plasmtica

superior al 80%

CRITERIOS DE CURACION
Ausencia de secuelas.

Niveles normales de colinesterasa srica.

COMPLICACIONES
Hipotensin.
Acidosis metablica. Dao cerebral.

Arritmias ventriculares.
Dao renal. Neumona por aspiracin.

COMPLICACIONES
Sndrome intermedio: 3-4 da post. Intoxicacin aguda

y se caracteriza por parlisis de los pares craneales, Ms. Respiratorios y Ms. Proximales de los miembros.

Modificacin conformacional del receptor nicotnico que transforma el bloque neuromuscular despolarizante en no despolarizante. Deterioro Pre y post sinptico de la trasmisin neuronal por la inhibicin prolongada de la acetilcolinesterasa en la hendidura sinptica.

COMPLICACIONES
Polineuropata retardada: Axonopata simtrica

distal sensitivo motora que a parece entre los das 8-21 posterior a la exposicin.

SECUELAS
LEUCOENCEFALOMALACIA.
NEUROPATIA PEROIFERICA. ALTERACIONES PSICOMOTORAS DIVERSAS. TRASTORNOS CANDIOVASCULARES Y

DIGESTIVOS. ENVEJECIMIENTO PREMATURO. PERDIDA DE LA LIBIDO. INTOLERANCIA AL ALCOHOL.