DERMATOLOGA

Manifestaciones cutneas de la diabetes mellitus

Leccin 16
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de alta prevalencia (2-3%)
y una causa importante de morbimortalidad.
Se caracteriza por hiperglucemia resultante de la alteracin en la
liberacin y/o efecto de la insulina.
iabetes tipo 1 (insulinodependiente): destruccin inmunitaria
(autoanticuerpos) de clulas beta del pancreas.
iabetes tipo 2 (no insulinodependiente): resistencia a insulina en
rganos terminales y disminucin de insulina pancretica por
envejecimiento.
La DM causa alteraciones metablicas, vasculares, neurolgicas e
inmunolgicas.
rganos afectados: Ap. cardivascular y renal, sistema nervioso, ojos y
piel.
Generalidades
La glucosa se une a proteinas (glicosilacin no
enzimtica de proteinas estructurales y reguladoras )
Glicoproteinas en pequeos vasos: microangiopata
Glicosilacin del colgeno: alteraciones en la dermis
(piel gruesa) y limitacin de movilidad articular.
Adems estos productos terminales glicosilados se
relacionan con retinopata, nefropatia.
El deficit de insulina ocasiona alteracin en el
metabolismo lipdico: hipertrigliceridemia
Placas de ateroma en grandes vasos
Depositos en piel: xantomas
Alteraciones secundarias a DM
Degradacin de glucosa va sorbitol. Depsito de sorbitol en
clulas de Schwann: neuropata sensitiva, motora y
autonmica.
Alteracin de mecanismos inmunorreguladores (disminucin
de quimiotaxis, la fagocitosis y capacidad bactericida de
leucocitos): infecciones.
Alteraciones secundarias a DM
.Trastornos cutneos asociados a
anormalidades metablicas,
vasculares, neurolgicas o
inmunolgicas.
2.Trastornos asociados a DM pero
de patogenia desconocida.
Clasificacin
. Acantosis nigricans
2. Piel gruesa del diabtico
3. Limitacin articular y cambios esclerodermiformes
4. Escleredema diabeticorum
5. Xantomas eruptivos
6. nfecciones
7. Ulceras diabticas
Trastornos de patogenia conocida
La AN es frecuente en la poblacin. La mayora se relaciona
con la obesidad y resistencia a insulina.
Es ms frecuente en razas de piel oscura (mayor sensibilidad
cutnea a insulina).
Otras causas de AN son: farmacos, familiar, idioptica,
asociada a neoplasia.
tiopatogenia: fijacin de insulina a los receptores de GF-
de queratinocitos basales y fibroblastos. En AN de otras
etiologas se han implicado factores de crecimiento distintos al
GF-.
La hiperinsulinemia adems determina hipertrofia de ovarios
con cambios qusticos e hiperproduccin de andrgenos.
Acantosis nigricans
Clinicu: PIucus cuLuneus sImeLrIcus de coIor oscuro y
superIIcIe uLercIopeIudu o verrucosu. Se IocuIIzu generuImenLe
en Ios pIIegues de IIexIn (uxIIus, IngIes y nucu).
Histologiu: HIperqueruLosIs, pupIIomuLosIs y minImu
ucunLosIs. EI coIor murrn se debe u Iu IIperqueruLosIs.
Trutumiento: LpIco IneIIcuz. CuIcIpoLrIoI, uc. suIIcIIIco,
ureu, reLInoIdes.
EI LruLumIenLo debe dIrIgIrse u Iu cuusu: bujur peso, Iurmucos
que mejorun Iu sensIbIIIdud u InsuIInu (meLIormInu).
Acantosis nigricans
Acantosis nigricans
Acantosis nigricans
tioIoga: alteraciones bioqumicas del colgeno y
mucopolisacridos (glicosilacin no enzimtica). Mayor
depsito y degradacin inapropiada.
Inica: engrosamiento de la piel y el tejido conectivo
periarticular de los dedos de la mano.
Puede afectar articulaciones de mayor tamao.
No es una verdadera artropatia. No hay dolor.
La piel gruesa con aspecto cereo. Recuerda a las
alteraciones de la esclerodermia.
Depende del tiempo de evolucin y el mal control glucmico.
Piel gruesa del diabtico y limitacin de la movilidad articular
Signo de la plegaria
Limitacin de movilidad articular
nduracin y engrosamiento simtrico e indoloro de la piel
de la parte superior de la espalda y cuello.
Piel con especto de piel de naranja. Leosa. Sin fovea.
Se asocia a DM de larga evolucin y obesidad. La mayora
DM tipo 2.
2,5-4% de pacientes.
tioIoga (no del todo clara): aumento de la sntesis de
glucosaminoglucanos (sobre todo Ac. hialurnico) y
colgeno tipo por los fibroblastos drmicos.
%7atamiento: poco satisfactorio (metotrexato, PUVA..)
Escleredema diabeticorum
Escleredema
Ppulas amarillo rojizas de -4 mm en nalgas y superficie
de extensin de los miembros.
Aparecen en brotes.
Se asocia a hipertrigliceridemia grave de base (mayor a
mg/dl)
tioIoga: La insulina regula la actividad de la enzima
lipoproteinlipasa (LPL). La depuracin de la lipoproteinas
depende de un nivel adecuado de insulina. Las
lipoproteinas de la sangre (quilomicrones) atraviesan los
vasos y se acumulan en macrfagos drmicos.
%7atamiento: restriccin de grasas y tratamiento de la DM.
Desaparecen progresivamente.
Xantomas eruptivos
Xantomas eruptivos
Mayor riesgo a determinadas infecciones.
tioIoga: deficiencia en quimiotaxis, adherencia y
fagocitosis leucocitaria +hipoperfusin tisular.
Las infecciones graves y con mayor nmero de
complicaciones se dan en diabticos mal controlados,
sobre todo en episodios de hiperglucemia y acidosis
diabtica.
nfecciones cutneas
nfecciones bacte7ianas
1. st7etococo deI g7:po B (S. Agalactiae). Localizaciones ms
frecuentes piel, partes blandas y hueso (celulitis, ulceras del pie y
escaras). A pesar del tto un 2% evolucin fatal.
2. st7eptococo deI g7:po A. Riesgo 3,7 veces ms alto en
diabticos. nfecciones de partes blandas.
3. nfecciones po7 stafiIococo a:7e:s. Aumento de foliculitis y
forunculosis en relacin a un mayor porcentaje de portadores.
4. Otitis exte7na maIigna. Causada por Pseudomona aeruginosa.
Pacientes mayores. Mortalidad 2-4%. Desbridamiento.
5. Fascitis nec7osante: del -6% de casos se dan en DM.
Perin, tronco, abdomen y miembros superiores. La mayora
infeccin polimicrobiana (E. coli, bacterioides,
peptoestreptococos, clostridium) , un % monomicrobiana
(estreptococos). Desbridamiento. Antibiticos de amplio espectro.
Mortalidad 4%.
nfecciones cutneas
eI:Iitis
Fascitis necrotizante
Fornculos
1. andida: Ms frecuentes en diabticos mal
controlados. ntertrigo, vulvovaginitis, balanitis,
paroniquia, onicomicosis, glositis, queilitis angular.
2. e7matofitos: mayor frecuencia de onicomicosis. Tia
del pie como entrada a infeccin bacteriana.
3. M:co7micosis 7inoce7eb7aI: cigomicetos (mucor y
rhizopus). Cefalea, fiebre, letargo, congestin nasal,
dolor y tumefaccin oculofacial. La cetoacidosis es el
factor de riesgo ms importante. Tratamiento con
desbridamiento y anfotericina B. Mortalidad del 5%.
nfecciones micticas
Candidiasis
Balanitis candidisica
Paroniquia candidisica
ntertrigo candidisico
Onixis candidisica
Tia pedis
Onicomicosis
Problema muy importante en el diabtico. 5-25% de
casos. Un 4-24% ser sometido finalmente a amputacin.
tioIoga : la mayora son debidas a neuropata.
. Neuropata diabtica (deformacin del pie + falta de
sensibilidad) + la compresin continuada= formacin
de callosidades sobre eminencias oseas.
2. Callosidad+persistencia de presin + vasculopata
(microangiopata)= necrosis del tejido= lcera
3. lcera + neuropata (disminucin de seales
neuroinflamatorias) + la vasculopatia perifrica +
sobreinfeccin = mala evolucin.
Ulceras diabticas
Inica:
Paciente de 5-6 aos
Pie con deformaciones (dedos en martillo, descenso del
arco plantar).
Piel caliente con buen color.
lcera rodeada por la callosidad.
Base de la lcera aparentemente sana.
Zonas de presin (cabeza de metatarsianos).
Pulsos intactos
Sensibilidad disminuida.
Dolor ausente
Pronostico bueno si tratamiento precoz
ompIicacin: infeccin de partes blandas y osteomielitis.
Ulceras diabticas
Deformidad del pie
Mal perforante plantar (lceras de origen neuroptico)
%7atamiento: tto de factores predisponentes
(dermatitis de estasis, edema, infeccin.
Desbridamiento, control de la infeccin, evitar apoyo,
curas humedas y vendaje protector.
!7evencin: control de la glucemia (previene la
neuropata), exmenes regulares del pie, estudio de
vasculopata perifrica, tratamiento de tia pedis u
onicomicosis, cuidado diario de los pies, calzado
adecuado.
Ulceras diabticas
iagnstico dife7enciaI con Ice7as isq:Fmicas
(isquemia vascular por macroangiopata). Tambin se pueden
dar en el paciente diabtico.
Inica:
Paciente de 6-7 aos
Morfologa del pie normal.
Piel fra
Formacin de callo mnima
Base de lcera necrtica
Localizacin distal (dedos del pie)
Pulsos ausentes o disminuidos
Sensibilidad normal.
Dolor intenso
Pronstico poco favorable. Tto. Revascularizacin.
Ulceras diabticas
Ulcera isqumica
. Necrobiosis lipoidica
2. Granuloma anular
3. Dermopata diabtica
4. Bullosis diabeticorum
Trastornos de patogenia desconocida
Marcador cutneo de diabetes.
nfrecuente. Prevalencia de NL en diabticos es del ,3 al
3%.
6% diabticos y 2% historia familiar
Puede preceder hasta 2 aos el diagnstico.
Tanto en DM tipo como 2.
Suele comenzar a los 3 aos.
Ms frecuente en mujeres.
No clara patogenia. No se relaciona con el nivel de glucemia
ni con el control de la misma.
Necrobiosis lipodica
Inica: una o varias placas. Amarillo-marrones bien
delimitada. Borde violaceo. Al principio color rojo-marrn.
Evoluciona a la atrofia central amarillo-anaranjada con
telangiectasias. Puede ulcerarse.
Localizacin: regin tibial anterior.
Otras localizaciones son tobillos, pantorrillas,
muslos,pies.
Asintomticas.
Evolucin lenta. Remisin espontanea rara (menos 2%).
Necrobiosis lipodica
Necrobiosis lipodica
Necrobiosis lipodica
Necrobiosis lipodica
Necrobiosis lipodica
Necrobiosis lipodica
Necrobiosis lipodica
%7atamiento:
No suele ser efectivo.
Corticoides tpicos.
Corticoides intralesionales en el borde activo
(riesgo de ulceracin).
Corticoides sistmicos. No claro beneficio.
Otros tratamientos anecdticos.
Necrobiosis lipodica
socIucIn mus dbII que Iu N. Sobre Lodo Iu
Iormu generuIIzudu.
No Iuy un porcenLuje cIuro de dIubeLes en pucIenLes
con grunuIomu unuIur (1o-zo%).
PuLogenIu no cIuru.
Clinicu: Pequeus pupuIus deI coIor de Iu pIeI
normuI, umurIIIenLus o erILemuLosus. ExLensIon
unuIur cenLrIIugu.
EvoIucIn crnIcu, benIgnu.
oculizucin: eneruImenLe zonu de exLensIn de
Ios mIembros, sobre Lodo dorso de pIes y munos.
ormus generuIIzudus.
Granuloma anular
Granuloma anular
Granuloma anular
Granuloma anular
Prevalencia cercana al 3% de diabticos.
Ms frecuentes en diabetes de aos de evolucin y en
hombres.
Se cree debidas a traumatismos con anmala
cicatrizacin.
Inica: mculas pequeas (aprox. cm) atrficas,
rosadas o marrones en regiones pretibiales.
Asintomticas. Desaparecen en -2 aos con ligera atrofia
o hipopigmentacin. Van apareciendo nuevas lesiones.
Suele asociarse a pacientes con retinopata, nefropatia y
neuropata. Se ha implicado a la microangiopata.
Dermopata diabtica
Dermopata diabtica
Aparicin espontanea y brusca de ampollas en miembros
inferiores sin otra causa demostrable.
Tpica aunque rara.
Localizacin: dedos de los pies, pies, pretibial.
Las lesiones son generalmente asintomticas y la evolucin
es hacia la formacin de una costra y curacin en varias
semanas.
El nivel de separacin puede ser intraepidrmico o
subepidermico.
Diabetes de larga evolucin con complicaciones vasculares.
Fisiopatologa desconocida.
Bullosis diabeticorum
B:IIosis
diabetico7:m