INFECCIONES DEL TRACTO

GENITAL INFERIOR

Dr. Roberto C. Inza

Infecciones del T.G.I.
Clasificación
Localización
■ Genitales
■ Extragenitales (Cistitis, Diverticulitis, Sigmoiditis)

Etiología
■ Infecciosa
■ No Infecciosa (EE no complicado, Quiste Ovario
torcido, EDT, Mioma en necrobiosis)
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Factores Protectores contra infecciones
Inespecíficos
■ Mucus
■ Lisozima / Lactoferrina
■ Zinc / Cobre (inhibe la formación de cuerpos de
inclusión de clamidias)
■ Poliaminas
Específicos
■ Anticuerpos
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Factores Protectores contra infecciones
Acidogénesis
■ Lleva el pH a < 4.5
■ Lactobacilo, Streptococo
■ Estrógenos (por acumulación de glucógeno y
acción sobre bacterias)
■ Aumento del potencial RedOx
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Factores Protectores contra infecciones
Lactobacilos
■ Producción de substancias
■ Acido Láctico
■ Lactocidina
■ Lactocina (compuesto macromolecular,
LPS/Proteinas)
■ H2O2 (no se produce con vaginosis)
■ Disminuye en la menopausia y en la pre-púber
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Factores Protectores contra infecciones
Estrógenos/Progesterona
Glucógenos en células intermedias

Descamación celular y citólisis

Liberación del glucógeno (enzimas celulares)

Glucosa 6 Fosfato (Lactobacilos)

Acido Láctico

pH 3.8 - 4.5
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Flora Vaginal (Distribución)
Permanente
■ Lactobacilos 98 %
■ Corynebacterium 95 %
■ Staf. Epidermidis 93 %
■ Enterobacter 47 %
■ Anaerobio Gram (-) 42 %
■ Anaerobio Gram (+) 40 %
■ Sterptococo D 50 %
Transitoria
■ Ureaplasma Urealíticum
■ Gardnerella Vaginales
■ Candida Albicans
Patógena
■ Treponema Pallidum
■ Clamidia Tracomanteis
■ Gonococo
■ Micoplasma Hominis
■ Tricomona Vaginalis
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Flora Vaginal por grupo etario (1)
■ Recién Nacida (estéril, a las 10 horas
aparecen):
– Bacilo difteroides
– Stafilococo / Streptococo
■ Niñez (9 - 10 años): pH básico o neutro (+ 7)
■ Adolescencia (pH 3.8 - 4.5)
– Buena función endocrina
– Glucógeno acumulado por las células
– Lactobacilo
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Flora Vaginal por grupo etario (2)
■ Madurez Sexual (pH 3.8 a 4.5)
– Lactobacilus spp / Corynebacterium spp
– Streptococo / Enterococo / Stafilococo
– Gram (-)
■ Embarazo (pH 5.5)
– Aumento del Staf.Epid
– Lactobacilo dfteriae / Levaduras
■ Postmenopausia (similar a la mujer adulta con una
flora menor de 10 UFC/ml)
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Epidemiología
■ Diez veces más frecuente en mujeres de más de 24
años
■ Relacionado con ETS
■ El DIU aumenta la incidencia 5 a 7 veces
■ 15% sin respuesta al tratamiento inicial
■ 25% con recurrencia
■ 20% con algia pélvica
■ 15% con esterilidad
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Factores Asociados
PRINCIPALES
■ Inicio de relaciones sexuales
■ Número de parejas
■ Dificultad en la prevención
■ Tratamientos insuficiente
■ DIU
■ Grupos de alto riesgo para ETS
■ Hábitos higiénicos (ducha vaginal, bidet)
■ Jaleas espermicidas (alteración del pH)
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Factores Asociados
SECUNDARIOS
■ Vecindad con el recto
■ Menstruación
■ Coito (por alcalinidad del semen que aumenta el pH
vaginal)
■ Parto / Puerperio
■ pH Vaginal alcalino
■ Stress
■ Hipersensibilidad local
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Factores Asociados
CAUSAS DE RECURRENCIA
■ Dificultad diagnóstica
■ Fracaso terapéútico
■ Reinfección por sexo
■ Resistencia medicamentosa
■ Inmunodepresión celular
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Factores Asociados
CAUSAS DE INFECCION LOCAL
■ Microbiano: gémenes
■ Físicas: cuerpo extraño
■ Química: antisépticos
■ Alérgicas
■ Psicovegetativas
■ Hormonal: ACO, embarazo
■ Local / Higiénico dietética
■ Enfermedades generales (DBT)
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Distribución por etiología
Flujo Infeccioso (85%) Flujo Fisiológico
■ Gardnerella (10%)
■ Anaerobios
– Peptostreptococo Vaginosis Inespecífica
– Bacteroides fragilis (5%)
– Mobiluncus
– Fusobacterias
– Clostridium
■ Candida
■ Tricomonas
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Toma de la Muestra (1)
■ Flujo Vaginal ■ Cepillado / Raspado
– Tricomonas Endocervical
– Candida – Clamidia
– Gardnerella ■ Uretra / Ano / Faringe
■ Moco Cervical – Gonococo
– Gonococo
– Ureaplasma
Urealiticum
– Micoplasma Hominis
– Streptococo ß
Hemolítico
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Toma de la Muestra (2)
■ FSV y Endocervix: con doble hisopo estéril
– 1º Fresco: con mínima cantidad de sc
fisiológica
– 2º Cultivo: con medio de transporte Cary-Blair
o Stewart
■ DIU con pequeña cantidad de sc fisiológica
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Metodología Diagnóstica (1)
Elementos Diagnósticos
■ Espéculo
■ Colposcopio
■ Solución Ac Acético 3-5%
■ Lugol
■ Indicador de pH
■ Microscopio (x 100 - 400)
■ Solución Fisiológica / Solución de OHK 10%
■ Portaobjeto y cubreobjeto
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Metodología Diagnóstica (2)
Examen Fisico
■ Vulva
– Con sg inflamación, lesión por rascado y pre
menstruo: CANDIDA
– Con sg humedad local, intenso prurito en la
zona ano-vulvar: TRICOMONAS
■ Periné y Ano
■ Vagina / Flujo Vaginal
■ Cuello Uterino / Moco Endocervical
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Metodología Diagnóstica (3)
Analisis Quimico
■ Determinación de pH
■ Prueba de las aminas
– con OHK si despide olor a pescado es
positivo
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Metodología Diagnóstica (4)
Microscopia
■ Leucocitos
■ Lactobacilos
■ Bacilos cortos (Gram (-) Mobiluncus anaerobio)
■ Tricomonas
■ Clue cells (Gardnerella que se adhieren a la
superficie de células descamadas)
■ Hifas
■ Coloración Gram
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Metodología Diagnóstica (5)
Cultivos
■ Gonococo
■ Clamidia
■ Tricomonas
■ Gardnerella (saprófito normal)
■ Candida
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Vaginosis
(+) (-)
■ Gardnerella 1.3 108 9.7 105
■ Bacteroides spp 5.6 106 2.6 103
■ Peptostreptococo 4.1 108 3.7 105
■ Anaerobios 3.6 106 5.6 104
■ Micoplasma / Ureaplasma
■ GAMm
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Vaginosis
Asociación de gérmenes
Garnerella
Anaerobios
Micoplasma
Mobiluncus
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Vaginosis
Criterios Diagnósticos
(tres de ellos)
■ Flujo Fluido, homogéneo, gris amarillento
■ pH > 4.5
■ Prueba de las aminas positiva (olor a
pescado)
■ Clue cells
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Vaginosis
Fisiopatología
Disminución de los Lactobacilos y H2O2

Disminución de la acción protectora

Alteración del pH

Aumento de la Gradnerella
Micoplasma
Aumento de los Anaerobios
Aumento de los AA

Aumento de las aminas: Olor fétido

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Orientación Diagnóstica

Flujo Viscosidad Moco pH Pba

Aminas
Candida Blanco Aumentada Cristalino < 4.5

Negativo

Flujo Fisiol Homogéneo Normal Cristalino < 4.5

Negativo Prurito

Crónico
Gonococo o Clamidia Gris Amarillo DistrofiaPurulento -
Baja

Negativo
Nocturno Psicógeno
Tricomona Amarillento Baja Cristalino > 4.5
Bipedestación Tricomona
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Orientación Terapéutica (1)
Flujo Fisiológico
■ Infundir confianza y seguridad
■ Reexaminar en 15 días
■ No tampón o lavajes vaginales
■ No desodorante genital
■ No cremas u óvulos
■ No ropa interior sintética o pantalón ajustado
■ Exlutón (por modificación del moco cervical)
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Orientación Terapéutica (2)
Tricomonas (colpitis a puntos rojos o
focal)
■ Metronidazol 2 gr en dosis única
■ Metronidazol 500 mg vo cada 12 hs por 10
días
■ Ovulos 1 por noche por 7 a 10 días
■ Contraindicada la vo en embarazo (1º y 2º
trimestre)
■ Prevalencia de la terapia vo (similar para
GAMm, no así la Candida)
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Orientación Terapéutica (3)
Vaginosis
■ Metronidazol 500 mg vo cada 12 hs por 10
días (con predominio de anaerobios)
■ Ampicilina 500 mg cada 6 hs por 7 días (con
predominio de gardnerella)
■ Con recurrencia Ampicilina + Metronidazol
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Orientación Terapéutica (4)
Candida (colpitis puntos blancos)
■ Fluconazol 150 mg vo dosis única
■ Miconazol 400 md 1 óvulo por noche por 7 -
14 días
■ Clotrimazol 500 mg dosis única vaginal
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Orientación Terapéutica (5)
Candida (Premisas para el tratamiento)
■ No interfiere con la menstruación cuando se
administra por vía oral
■ Preferentemente en premenstruo
■ Evaluar tratamiento ATB posterior por asociación con
Micoplasma
■ Suspender el ACO
■ Tratar el factor masculino
■ Sobretodo tratamiento LOCAL
■ Violeta de Genciana como paliativo sintomático
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Orientación Terapéutica (6)
Candida (Factores Relacionados)
■ Antibióticoterapia
■ Embarazo
■ Diabetes
■ Alteraciones gastrointestinales
■ Inmunodepresión
■ Anticonceptivos
■ Corticoides
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Orientación Terapéutica (6)
Cervicitis Inespecífica
■ Tetraciclina
■ Minociclina
■ Doxiciclina
■ Roxitromicina

Incidencia

50% del total de Flujos

Infecciones del T.G.I.
Orientación Terapéutica (6)
Criterio De Curación
■ Desaparición de los síntomas
■ Examen microscópico normal SIEMPRE
■ pH 4.2 a 3.8
■ Cultivo Negativo TRATAMIENTO

Medidas Higiénico Dietéticas DE PAREJA

■ No Papel higiénico
■ No nylon
■ No ducha vaginal o bidet
■ Jabón neutro
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Clamidia
Tipos Enfermedad
Psittaci Psitacosis
Tracomantis
L 1, 2, 3 Linfogranuloma Venéreo
A, B, Ba, C Tracoma
D, E, ..., K Neonatos: Conjuntivitis
Neumonia
Adultos: Infecciones Oculares
y Urogenitales
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Clamidia Tracomantis en el Hombre
■ Uretritis No Gonococcica (como Primo
Infección)
■ Epididimitis
■ El hombre actúa como principal
reservorio
■ Bacteria intracelular obligada que
estimula su propia fagocitosis
Infecciones del T.G.I.
Clamidia Tracomantis en la Mujer
■ Cervicitis (principalmente endocervicitis)
■ Bartolinitis
■ Salpingitis
■ Sindrome uretral agudo
■ Endometritis
■ Amenaza de parto prematuro
■ Rotura prematura de membranas
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Clamidia Tracomantis en la Mujer
Sindrome de
FITZ-HUGH-CURTIS
■ Asociación de perihepatitis con salpingitis
■ Causado por:
– Clamidia: 60 %
– Gonococo: 20 a 30 %
– Asociación: 50 %
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Clamidia Tracomantis en la Mujer
ALTO RIESGO
■ Similar para las demás ETS
■ ACO
■ Ectopía cervical
■ Pareja masculina portadores de uretritis
por clamidia
■ DIU (??)
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Clamidia Tracomantis en la Mujer
CLINICA
■ Síntomas
– Dolor
– Congestión Pleviana
■ Signos
– Ectopía importante
– Secreción mucopurulenta desde endocervix
– Movilización dolorosa de cuello
– Anexo doloroso
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Clamidia Tracomantis en la Mujer
DIAGNOSTICO
■ Medio de transporte: Glucosa Sacarosa Fosfato
refrigerado
■ Mango del hisopo de metal no madera ya que la madera
inhibe el desarrollo del gérmen
■ Cultivos: Hela o Mc Coy
■ Elisa
■ Anticuerpos Ig M (primo infección) >= 16
Ig G >= 64 o cuando duplica el basal
Ig A específica >= 16 o cuando iguala
a la Ig G
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Clamidia Tracomantis en la Mujer
TRATAMIENTO
■ Doxiciclina 100 mg cada 12 hs por 7, 10 a
14 días
■ Eritromicina 500 mg cada 8 hs po 7, 10 a
14 días
■ Roxitromicina
■ Azitromicina
■ Clindamicina + Gentamicina
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Micoplasma
Indicación de tratamiento
■ Pacientes sintomáticos con cultivos positivos
■ Pareja masculina con uretritis por M.
■ Paciente estéril en diagnóstico o tratamiento
■ Paciente portadora de sindrome uretral agudo
con diagnóstico positivo para M.
■ Asociado a embarazo
■ Cervicitis crónica sin respuesta al tratamiento
intituído
■ En la paciente asintomática es discutible
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Gonococo
■ Neisseria Gonorreae
■ Parásito obligado
■ Salvo en la vulvovaginitis de las niñas que
no han iniciado RS y en la oftalmía del
neonato se la considera como una ETS
■ Importante afinidad por el epitelio
cilíndrico y de transición
■ Período de incubación de 3 a 10 días
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Gonococcia Presentación Clínica (1)
G. Aguda (baja 75%)
■ Flujo purulento
■ Ardor miccional
■ Disuria
■ Polaquiuria
■ Bartolinitis
■ Skenitis
■ Proctitis (dolor rectal, tenesmos)
■ Faringitis
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Gonococcia Presentación Clínica (2)
G. Complicada (alta 25%)
■ Genital: Endometritis ■ Extragenital: Artitis (más
Salpingitis frecuente)
(más frecuente)
Anexitis Meningitis
Absceso Endocarditis
tuboovárico
Piocele Perihepatitis
preuterino
Pelviperitonitis Conjuntivitis
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Gonococcia Presentación Clínica (3)
Sindrome EPI
■ Mínima: Hipogastralgia ■ También: Fiebre
Afebril Nauseas
Dolor a la
movilización de cervix Vómitos
Hipertermia Diarrea
vaginal
Metrorragia
Masa anexial
bilateral Leucocitosis
VSG acelerada
Infecciones del T.G.I.
Gonococcia Diagnóstico
■ Toma de muestra endocervical, ano, uretra y
faringe
■ Extendido en fresco directo con tinción de
Gram
■ Medio de transporte para la toma
endocervical: solución fisiológica
■ Cultivar en medio de Thayer-Martin
■ ELISA
■ Tipificación de gonococo: SIEMPRE PEDIR
– Serotipo UNA VDRL
– Auxotrofismo (por el AA que consume)
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Gonococcia Tratamiento
■ Cepa productora de ß Lactamasa (30 a 40 %)
■ Cepar con resistencia genéticamente determinada
(también a las tetraciclinas)
■ ß (+) Ampicilino - Amoxicilina / Sulbactam
■ ß (- ) Ampicilina Sensible
Ampicilina Resistente
Cefoxitina 2 gr (cef. 2º)
Cefotaxime 1gr (cef 3º)
Roxitromicina
Doxiciclina
Ciprofloxacina
■ Embarazo: Penicilina / Ampicilina / Ceftriaxona
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Sífilis Definición
■ Enfermedad de evolución aguda o
crónica caracterizada por una lesión
primaria o chancro que se resuelve
en forma espontánea, lesiones
secundarias que afectan
prioritariamente piel y mucosas, un
período de latencia y lesiones
tardías (piel, huesos, visceras, SNC,
cardiovascular, etc)
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Sífilis Primaria
■ Lesión Genital ■ Aparición a los 20 días del
– Vulva (labio mayor y contacto
menor)
– Cervix (erosión) ■ Remisión a los 10 a 90
– Vagina dias
■ Lesión Extragenital ■ Lesión única, ulcerada,
– Boca
fondo indurado, bordes
– Amigdala
– Mamas sobreelevados
■ Carácter ■ Acopañada de una
– No destructivo adenopatía (complejo
– Agudo primario)
– Infectante
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Sífilis Secundaria
■ Lesiones cutaneo ■ Lesiones Dérmicas
mucosas en tronco, (Sifilídes)
palmas y plantas
■ Carácter
– Roseóla
– No destructivo – Pigmentadas
– Infectante – Pápulo-escamosas
– Polimorfo ■ Lesiones Mucosas
■ Lesiones No dérmicas – Queilitis angular
– Adenopatías
– Cefaleas
– Glositis
– Dolor Oseo
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Sífilis Terciaria
■ Lesiones cutaneo ■ Carácter
mucosas – Destructivo
■ Lesiones
(goma)
Viscerales (SNC,
Cardiovascular, – Grave
Oído interno, – No infectante
ojo)
■ Oseas
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Sífilis Diagnóstico
■ Clínica ■ Falso Positiva
■ Laboratorio (5 - 40% con 1/8 dils)
– Mononucleosis
– Campo oscuro – Hepatitis
– VDRL – Diarrea
– FTA-ABS – > 65 años
– Enfermedades
autoinmunes
– Lepra
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Sífilis Tratamiento
■ Primaria
– PGB 2.4 106 UI im 4 a 6 aplicaciones
– Tetraciclinas 3 gr/ dia por 15 días
– Eritromicina 2 gr/ dia por 20 días
■ Secundaria
– PGB 2.4 106 UI im 6 a 8 aplicaciones
– Tetraciclinas 3 gr/ dia por 15 días
– Eritromicina 2 gr/ dia por 20 días