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Cirrosis Hepática

Medicina-Lanari
Cirrosis Hepática: Definición
Anátomo patológica:
❏ Nodularidad difusa del hígado, acompañada de fibrosis

Morfológica:
❏ Proceso difuso caracterizado por fibrosis y alteración de la
histoarquitectura hepática, reemplazada por nódulos
anormales. Los nódulos no tienen organización lobular.
Cirrosis Hepática: Clasificación morfológica
Cirrosis micronodular
❐ Nódulos < de 3mm de diámetro
❐ tamaño regular
❐ uniformemente rodeados de septos fibrosos
❐ frecuentemente se ven en etapas tempranas de la enfermedad
Cirrosis macronodular
❐ Nódulos > de 3mm diámetro
❐ Algunos contienen lóbulos normales
❐ Facilmente reconocidos macroscópicamente, histológicamente
difíciles de reconocer
Cirrosis mixta
❐ Contiene macro y micro nódulos en igual proporción
Hígado sano: imágen macroscópica
Cirrosis micronodular
Cirrosis macronodular
Cirrosis Hepática: Clasificación etiológica

Etiología conocida
1-Alcohol
2-Hepatitis virales (B,C,D)
3-Desórdenes metabólicos (hemocromatosis, Enf. Wilson, deficit de α 1
anti-tripsina, fibrosis quística, enf. por depósito de glucógeno,
galactosemia, porfiria, tirosinemia hereditaria, abetalipoproteinemia)
4-Enfermedades biliares (Obstrucción extrahepática, obstrucción
intrahepática: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante)
5-Obstrucción del flujo venoso (enf. veno-oclusiva, enf. Budd-Chiari, falla
cardiaca)
6-Drogas y toxinas
7-Sarcoidosis
8-Sífilis
Cirrosis Hepática: Clasificación etiológica

9-Autoinmunidad
10-Esquistosomiasis
11-Malnutrición
12-Obesidad
14-Diabetes mellitus
Etiología desconocida
1-Cirrosis criptogénica
Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas

Cirrosis descompensada: Manifestaciones clínicas

❏ Ascitis
❏ Ictericia
❏ Encefalopatía
❏ Hemorragia digestiva
Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas

Ascitis

❏ Ascitis + edemas miembros inferiores


❏ Hernia umbilical
❏ 5-10 % de los casos: derrame pleural derecho
❏ Diagnóstico: clínico, ecográfico, pasacentesis
❏ Líquido: proteínas + recuento de celular + bacteriológico
Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas

Ascitis
Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas

Ictericia

❏ falla primaria hepática


❏ mixta (conjugada + no conjugada)
❏ coluria
❏ bilirrubinuiria
❏ causas: falla hepática
hiperhemólisis
sindrome hepatorrenal
infección bacteriana con colestasis
Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas

Encefalopatía hepática

❏ Factores precipitantes: hemorragia digestiva


infección bacteriana
diuréticos
disturbios electrolíticos
psicofarmacos (benzodiazepinas)
❏ Manifestaciones clínicas: asterixis
confusión
estupor o coma
Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas

Hemorragia digestiva

❏ Consecuencia de ruptura de varices esofagicas o gástricas


❏ Diagnóstico: endoscópico
❏ Causa: hipertensión portal
Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas
Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas
Hipertensión portal: la vena porta
Hipertensión portal: circulación colateral
Hipertensión portal: medición
Cirrosis Hepática: otras manifestaciones clínicas
❏ Deterioro general: anorexia, pérdida de peso, fatiga, perdida de masa
muscular
❏ Fiebre: infecciones más frecuentes: urinaria, peritonitis bacteriana
espontánea, pulmonar y ginecológica
❏ Complicaciones hematológicas:
❏ Anemia: causas: deficiencia de folatos
hiperesplenismo
fragilidad membrana eritrocitos
❏ Alteraciones de la coagulación: deficit de sintesis de factores
fibrinólisis
trombocitopenia
Cirrosis Hepática: otras manifestaciones clínicas
❏ Complicaciones endocrinas: falla hepatica en conjugar o metabolizar
hormonas
❏ Feminización: ginecomastia (conversión incrmentada de androgenos a
estrogenos en tejidos periféricos y/o uso de espironolactona)
❏ Dermatológicas: spider o angioma en arana, eritema palmar
❏ Hipogonadismo: atrifia testicular, perdida de la libido, impotencia,
infertilidad, oligomenorrea en mujeres
❏ Diabetes: hiperinsulinemia (disminución del catabolismo hepatico de la
insulina) e hiperglucagonemia
❏ Complicaciones pulmonares: disnea (derrame pleural o ascitis),
hipertensión pulmonar (1%)
❏ Complicaciones cardiacas: estado de circulación hiperdinámica (30-60
%) : taquicardia, hipotensión arterial.
Cirrosis Hepática: otras manifestaciones clínicas

HEPATOCARCINOMA
❏ 10 -25 % de los pacientes
Cirrosis Hepática: Diagnóstico

❏ Clínico
❏ Laboratorio
❏ Anatomo-patológico
❏ Diagnóstico por imágenes
Cirrosis Hepática: Diagnóstico Clínico

Angioma en araña
❏ Localización: territorio de vena cava superior: cara, miembros
superiores, manos, torax
❏ Arteriola central rodeada de vasos perifericos en forma de
patas de arana
❏ Diametro: 1-10 mm
❏ Presión en arteriola central: desaparece la lesión
❏ desaparecen con la mejoría de la función hepática
❏ Causa: hormonal (metabolismo de los estrógenos)?
Cirrosis Hepática: manifestaciones clínicas

spider o angioma en araña


Cirrosis Hepática: Diagnóstico de Laboratorio

Estadíos de Child Pugh


Mediciones Bioquímicas/Clínicas Puntos del Score
1 2 3
Encefalopatía No grado 1-2 grado 3-4

Ascitis Ausente Leve Moderada

Bilirrubina (mg/100 ml) 1-2 mg 2-3mg >3mg

Albúmina (g/l) >35 g/l 28-35g/l <28g/l

Protrombina (prolongado) 1-4’ 4-6’ >6’

N Engl J Med 1966;274:473


Cirrosis Hepática: Diagnóstico Clínico

Estadíos de Child Pugh


❏ Score de Child Pugh: 5-15
❏ Score total 5-6: grado A
❏ score total 7-8-9: grado B
❏ Score total 10-15: grado C
❏ Util para evaluar pronóstico y severidad de la enfermedad
hepática
Cirrosis Hepática: Diagnóstico Clínico

Estadíos de la encefalopatía hepática


❏ Grado 0: sin anormalidades
❏ Grado 1: perdida trivial de la atención, euforia o ansiedad.
Alteración en realizar operaciones matemáticas
❏ Grado 2: Letargo o apatía, desorientación en tiempo, cambios
de personalidad, transtornos de conducta.
❏ Grado 3: somnolencia y/o estupor, respuesta a estímulos
conservada. Desorientación.
❏ Grado 4: Coma.
Cirrosis Hepática: Diagnóstico de Laboratorio
❏ Bilirrubina sérica (Dir-Ind)
❏ Transaminasas (elevadas < de 5 veces el valor normal) 90 %
casos. AST/ALT > 1
❏ Fosfatasa alalina (elevada < de 3 veces el valor normal) 70 %
de los casos)
❏ GGT (el marcador mas sensible)
❏ Proteinograma electroforético: albúmima sérica: disminuída,
globulinas: elevadas (policlonal, gammaglobulinas)
❏ Tiempo de protrombina (disminuído)
❏ Alfa fetoproteína
Cirrosis Hepática: Diagnóstico Anatomopatológico

Hígado sano: imágen microscópica


Cirrosis Hepática:
Diagnóstico
Anatomopatológico

Cirrosis hepática
Cirrosis Hepática: Diagnóstico por imágenes

Ecografía abdominal:
❏ Detección precoz de hepatocarcinoma
❏ Detecta tumores > de 2 cm de diametro
❏ Detecta trombosis de la vena porta
❏ Evaluación del tamaño hepático, forma
❏ Detección de ascitis
❏ Detecta hipertensión portal: -aumento del diámetro de la vena
porta > 15 mm, presencia de venas colaterales,
esplenomegalia
Cirrosis Hepática: Diagnóstico por imágenes

Nodulos displásicos: imágen ecográfica


Cirrosis Hepática: Diagnóstico por imágenes

Tomografía abdominal:
❏ Util en la confirmación de hepatocarcinoma, cuando se realiza
en forma dinámica: visualizar vascularización
❏ Permite evaluar la extensión tumoral
Cirrosis Hepática: Diagnóstico por imágenes

❏ Superficie irregular del hígado


❏ Lesión nodular
Cirrosis Hepática: Diagnóstico por imágenes

Arteriografía:
❏ Util en el diagnóstico de hepatocarcinoma

Endoscopía esofago-gastroduodenal:
❏ Diagnóstico de várices esofagicas
❏ Exámen del estomago y duodeno : gastropatía hipertensiva
Cirrosis Hepática: Tratamiento
Cirrosis Hepática: Tratamiento
Cirrosis Hepática: Tratamiento
Cirrosis Hepática: Tratamiento
✔ La bipedestación se asocia a activación del sistema renina-anglotensina-
aldosterona y consiguiente retencion de sal.
✔ Por lo tanto se recomienda el reposo en cama .
✔ Restriccíón de sodio (sal)
Reduccíón del aporte de sodio de la dieta a 40-60 mEq/día.
✔ Una restricción más severa no es aconsejable por la hiponatremia que se
puede producir.
Cirrosis Hepática: Tratamiento

Diuréticos

✔ Los más utilizados son los de asa (furosemída), y los distales


(espironolactona )
✔ La espironolactona tiene una potencia inferior a la furosemida, pero es el
fármaco de elección en la ascitis del cirrótico sobre todo si la asociamos a
un diuretico de asa.

✔ Iniciar el tratamiento con 40 mg día de furosemida mas 100 mg día de


espironolactona.
✔ Ajustar la dosis cada 6 dias segun el peso corporal y la diuresis
Cirrosis Hepática: Tratamiento

Diuréticos

✔ La no respuesta se considera ascitis refractaria .


✔ Controlar urea, creatinina e iones (potasio) para prevenir la insuficiencia
renal funcional (Sindrome hepato-renal) .
✔ Los pacientes con edemas pueden ser tratados con de forma más agresiva
ya que tienen menos tendencia a desarrollar insuficiencia renal.
✔ Otras complicaciones del tratamiento diurético son: hiponatremia ,
hipopotasemia , hiperpotasemía y/o la acidosis metabólica , encefalopatía
hepática, ginecomastia .