Tema 47

CANCER MEDULAR DE TIROIDES

CANCER DIFERENCIADO
CANCER MEDULAR DE TIROIDES
1. CONCEPTO Y PREVALENCIA

-Descrito por Hazard en 1959

- Representa el 5-10% de los tumores tiroideos

- Deriva de las células parafoliculares o células C del tiroides

Células productoras de calcitonina Marcador específico

Útil para el diagnóstico
y seguimiento
1. CONCEPTO Y PREVALENCIA

-Tumor sólido, generalmente bien delimitado, y localizado la

mitad superior de los polos tiroideos

-Tiene peor pronóstico que los cánceres tiroideos diferenciados

- A los 10 años supervivencia del

90% en estadio I y II
70 % en estadio III
20%en estadio IV
1. CONCEPTO Y PREVALENCIA

FORMAS DE PRESENTACIÓN

ESPORÁDICA ( 75%) Más frecuente en mujeres

Metástasis linfáticas frecuentes y tempranas
Metástasis a distancias son tardías (higado,
hueso, cerebro y médula adrenal

FAMILIAR Síndrome MEN tipo 2 (2A y 2B)

CMT FAMILIAR
1. CONCEPTO Y PREVALENCIA

ANATOMÍA PATOLÓGICA

- Nódulo solitario, amarillo y duro, infiltrante

- Células redondas o poligonales, de núcleos pequeños

- Normalmente hay sustancia amiloide, pero no es

imprescindible

- La invasión vascular es frecuente

–ESPORÁDICO  UNILATERAL

–FAMILIAR MULTICENTRICO
Se suele acompañar de Hiperplasia de células C
(focal, nodular o difusa )
2. FORMAS DE PRESENTACIÓN

ESPORÁDICO

•70%-80% de todos los medulares

•Edad media de 50 años
•75% supervivencia 15 años
•Nódulo tiroideo único, o masa cervical (80%)
•Unilateral y Unifocal (70%)
•75% tienen extensión extratiroidea al diagnosticarlos
• 50% metástasis ganglionares y el 20% metástasis a distancia
•10-20% diarrea secundaria a la secrección de péptidos por el CMT
2. FORMAS DE PRESENTACIÓN

FAMILIAR

CARCINOMA MEDULAR FAMILIAR

• Herencia autosómica dominante
• NO asociado a otras endocrinopatías
• Edad media de diagnóstico 40-45
• Multifocal y bilateral
• Aparición similar a la forma esporádica, en el caso indice
• El mejor pronóstico de todas las formas de medular
 2. FORMAS DE PRESENTACIÓN

FAMILIAR

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO IIA

(Síndrome de Sipple)*:
• Autosómica dominante
• Diagnóstico a los 27 años (sin cribaje)
• 100% desarrollan Carcinoma Medular de Tiroides
• 85%-90% supervivencia a los 15 años
TIROIDES
Carcinoma
• Mutación en cromosoma 11 PARATIROIDES Medular
– Codones 10, 11, 13 Hiperplasia

• ES UN PROTO-ONCOGEN
– (RET) (TIROSINA KINASA)
Feocromocitoma
MÉDULA
SUPRARRENAL
 2. FORMAS DE PRESENTACIÓN

FAMILIAR

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO IIA

(Síndrome de Sipple)*:
• Caso indice igual presentación que esporádico

• Multifocal y bilateral

• En pacientes portdores diagnósticados por estudio genético

podemos encontrar una FASE PRETUMORAL

HIPERPLASIA DE CÉLULAS C
2. FORMAS DE PRESENTACIÓN
FAMILIAR
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO IIB
(Síndrome de Wermer)*
• 90% desarrollan Carcinoma Medular antes de los 20 años
• La forma más agresiva de carcinoma medular
• Supervivencia a los 15 años <40%-50%
OTROS
TIROIDES
• Hábito marfanoide
• Neuromas mucosos Carcinoma
• Ganglioneuromatosis Medular
Digestiva

Feocromocitoma
MÉDULA
SUPRARRENAL
3. DIAGNÓSTICO

BIOQUÍMICO
MORFOLÓGICO
GENÉTICO
3. DIAGNÓSTICO

BIOQUÍMICO
• CALCITONINA BASAL
- Puede estar ↑ : recién nacidos, IRC, embarazo, tiroiditis, tm
foliculares, tm pancreáticos neuroendocrinos o pulmonares
- Discutida su determinación sistemática en cualquier nódulo
tiroideo: mala relación coste/ beneficio
- Indicada en > 50 años o con PAAF sugestiva

• CALCITONINA POSTESTÍMULO CON

PENTAGASTRINA
- Se realiza en casos familiares y/o seguimiento
3. DIAGNÓSTICO

MORFOLÓGICO

PAAF • Suele dar diagnóstico de CMT o sospecha de malignidad

Ecografía • Nódulo único con microcalcificaciones

• Valoración de afectación ganglionar

TAC/ RMN • Se utilizan en el estudio de extensión

• Valoración de afectación ganglionar
RMN
3. DIAGNÓSTICO

GENÉTICO
Detectar mutación del protooncogen RET en ADN germinal

MEN 2A causado por mutación de RET

BASES Mutación específica de cada familia
Sensibilidad del 100%

Debe realizarse estudio genético de RET ante todo CMT

“supuestamente esporádico” ( 15% familiares)
4. TRATAMIENTO

• Solamente la CIRUGÍA ES EFICAZ

• Tanto en casos esporádicos como familiar

• La extensión de la cirugía es determinante para el pronóstico, la

resección completa (“sin afectación ganglionar”) tasas de curación del
100%
4. TRATAMIENTO

ESPORÁDICO

TIROIDECTOMÍA TOTAL
VACIAMIENTO CENTRAL Y YUGULAR BILATERAL

- 30% CMT bilaterales - 70% afectación ganglionar central y lateral

- 15% familiares - 20% afectación nivel II ( no niveles III y IV)

- 20% contralateral ( incluso CMT< 1 cm)

No disección gg contralateral si no existen adenopatías centrales ni ipsilaterales

4. TRATAMIENTO

FAMILIAR

TIROIDECTOMÍA TOTAL
VACIAMIENTO CENTRAL Y YUGULAR BILATERAL

40% de CMT < 2cm

afectación ganglionar lateral
27% de CMT < 1cm

15% afectación lateral y no central

4. TRATAMIENTO

FAMILIAR

Tiroidectomía Profiláctica
Cirugía en fases precoces del desarrollo del CMT
(hiperplasia de cel. C)

Tema discutido Edad de realización

Extensión de la cirugía

REGLA GENERAL

Entre los 5 y 10 años

Tiroidectomía Total + vaciamiento central (Edad/ valores de CT)
4. TRATAMIENTO

FAMILIAR

Tiroidectomía Profiláctica. Grupos de riesgo

Valor Genotipo (codón) Fenotipo Edad de la Tiroidectomía

1 883, 918, 922 MEN 2B <6 meses (preferiblemente

primer mes)
2 611, 618, 620, 634 MEN 2A Alrededor de los 5 años

3 609, 768, 790, 791, CMTF Entre los 5 y 10 años

804, 891
5. SEGUIMIENTO DEL CMT

• Determinaciones de CT basal (CTb) y postestímulo (CTp)

con pentagastrina o calcio

• La CT puede tarda en normalizarse hasta 2 meses tras la cirugía

• No está indicado repetir pruebas de estímulo después de cinco años de la

cirugía si los valores basales han sido normales (Wells. 2000
5. SEGUIMIENTO DEL CMT

• No hay protocolo claramente definido

• Si CTb y CTp son normales REVISIÓN ANUAL

• Si CT elevada REVISIÓN SEMESTRAL

ESTUDIOS DE LOCALIZACIÓN

• CEA aumentado METÁSTASIS HEPÁTICAS

5. SEGUIMIENTO DEL CMT

RECIDIVA CMT
• Aumento de los valores de CTb y/o CTp tras la cirugía

Persistencia
• Se distingue
Recurrencia ( aumento tras su normalización)

• Frecuencia variable 23- 83%

5. SEGUIMIENTO DEL CMT

RECIDIVA CMT
• Pacientes con masa palpable en cuello muestran recidiva
tras la cirugía en más del 50% de los casos (O´Riordain, Block)

• Si adenopatías negativas hasta 100% curación

Si adenopatías positivas 55- 56% recidivas

• Ningún paciente con extensión extratiroidea o metástasis

a distancia resulta bioquímicamente curado tras la cirugía
5. SEGUIMIENTO DEL CMT

RECIDIVA CMT

• Curso indolente de la enfermedad

86% de supervivencia a los 10 años en casos con CT

elevada sin evidencia de enfermedad (Van Heerden. 1990)

• 66% de los pacientes con ganglios positivos fallecen a

causa del CMT (O´Riordain. 1994)
5. SEGUIMIENTO DEL CMT

RECIDIVA CMT

• PROBLEMAS A RESOLVER:

LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA
(local y/o a distancia)

ACTITUD TERAPEÚTICA
(cirugía, radioterapia......)
5. SEGUIMIENTO DEL CMT

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON CMT

PERSISTENTE/RECURRENTE

1. Determinar el tipo de cirugía previa:

-Tiroidectomía total
-Vaciamiento central
- Vaciamiento cervical modificado

2. Pruebas de imagen para la localización de la recidiva

5. SEGUIMIENTO DEL CMT

RECIDIVA CMT. LOCALIZACIÓN

• No olvidar la exploracion clínica (adenopatías, nódulos
subcutáneos, hepatomegalia..)

• Con frecuencia difícil

Eco, TAC, RMN

DMSA MIBG
• Se han utilizado:
Octreoscan MIBI
Estudios gammagráficos Talio PET
anticuerpos anti-CEA

Cateterización venosa selectiva

Laparoscopia
Sondas radioinmunológicas
6. FACTORES PRONÓSTICOS

• EDAD DEL PACIENTE en el momento del diagnóstico

• ESTADIO TUMORAL

T N Supervivencia
a los 5 años
Estadio I < 1 cm - 100%

Estadio II 1- 4 cm - 90%

Estadio III Cualquiera + 70%

Estadio IV Metástasis a distancia + 20%

• Otros: extensión de la cirugía, invasión vascular o extratiroidea, tipo de

CMT, ...
 6. FACTORES PRONÓSTICOS

FACTORES DE BUEN PRONÓSTICO

Sexo mujer Patrón de ADN diploide
Edad joven Histoquímica CT alta
Tamaño tumoral <2cm Histoquímica CGRP, alta
Tipo de cirugía completa CEA, TG
Valores de calcitonina bajos Forma de presentación Hereditario
Valores de CEA bajos Amiloide positivo
6. FACTORES PRONÓSTICOS

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

–Edad superior a 60 años

–Sexo Masculino
–Tumores mayores de 4 cms
–Afectación Extratiroidea
–CMT esporádico o perteneciente a un MEN 2b
CARCINOMA ANAPLASICO
1. CONCEPTO Y PREVALENCIA

• Forma más letal de carcinoma tiroideo

• 1%-10% de todos los carcinomas tiroideos
• Edad media de diagnóstico 60 años

• Supervivencia media 8 meses

• Más de la mitad tenían enfermedades benignas del tiroides

• 40 % tenían/habían tenido carcinoma de tiroides bien diferenciado
2. CLÍNICA

PRESENTACIÓN:

Tumor cervical de crecimiento rápido

Tumor cervical sobre bocio/nódulo previo
Tumor cervical con adenopatías
Metástasis a distancia (40%)

Síntomas de compresión/infiltración en 50% casos

Disfagia, disfonía, disnea, estridor
3. ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Variedad células pequeñas

• Variedad células grandes
– más frecuente
– peor pronóstico

• HISTOLOGÍA:
– Capas de células muy indiferenciadas
– Citoplasma escaso
– Numerosas mitosis
– Necrosis
– Invasión extratiroidea
4. TRATAMIENTO
• La mayoría están muy extendidos en el momento del diagnóstico

– Cirugía generalmente no curativa

– Resección de la máxima masa tumoral
(frecuentemente sólo traqueostomía y biopsia)
– Radio y Quimioterapia adyuvante

Tratamiento paliativo:
• Descompresión

Profilaxis:
• Diagnóstico y tratamiento precoz de la patología tiroidea
LINFOMA TIROIDES YOTROS TUMORES
LINFOMA PRIMARIO DEL TIROIDES

• Poco frecuente  2-4% cancer de tiroides

• Linfocitico / histiocitico
• Asociado a Tiroiditis de Hashimoto (2%)
• Crecimiento loco regional rapido
• Edad > 60 a
• Predominio en > mujeres
• Crecimiento rápido, menos que c anaplasico

– TRATAMIENTO
• Diagnostico por PAAF
• Tiroidectomia. NO RUTINARIA
• RT

– ESTADIFICACIÓN
• Habitual para el linfoma (Tac etc)
METÁSTASIS EN TIROIDES

• Poco frecuente 1% cancer de tiroides

• Indica Enfermedad Tumoral Diseminada
• Mal pronóstico
• Pronóstico ligada a la enfermedad primaria

– TRATAMIENTO
• Cirugía según enfermedad primaria.
• Generalmente paliativa