Caso Clnico Seora Magali R.R.

EPOC

Alejandro Quinan Urrutia

Tutores: kinesilogos Mauricio Victoriano Francisco Prez PPC en Atencin Secundaria DSM Pucn Julio 2011

Datos Personales
Nombre: Magali R. R. Sexo: Femenino Edad: 71 aos Direccin: Callejn Torrentosos n Comuna: Pucn

Previsin: Fonasa A
Peso: 84 kilogramos Diagnostico: EPOC

Introduccin

Definicin Limitacin Crnica del Flujo Areo

Es la denominacin con la cual se designa al trastorno funcional que acompaa a un grupo de enfermedades y condiciones que tienen en comn la caracterstica fisiopatolgica de lentitud irreversible del flujo areo espiratorio, objetivado en la espirometra, causado por obstruccin bronquial y/o disminucin de la fuerza de retraccin elstica del pulmn.
- EPOC - Asma irreversible - Bronquiectasias - Secuelas TBC, Fibrosis qustica - Bronquiolitis obliterante

Definicin EPOC

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. Suele ser progresiva y est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalacin de partculas o gases nocivos, principalmente causada por el Habito Tabquico.

Epidemiologa
4ta causa de muerte nivel mundial

Mortalidad mundial por EPOC : 163% ltimos 30 aos.

Cifras del Ministerio de Salud indican que en el ao 2000, 2.248 personas murieron a causa de EPOC.

Aumenta con la edad y es mayor en hombres que en mujeres.

Etiologa

Factores Exgenos

Tabaquismo (90%) Uso de lea como combustible domstico Inhalacin de polvos inorgnicos

Etiologa

Susceptibilidad Individual

Dficit de 1-antitripsina

El AAT es secretado por el hgado hacia la sangre y transportado al pulmn

La secrecin del AAT desde el hgado est bloqueada

Fisiopatologa
Bronquitis Crnica (Vas Areas )
Enfermedad inflamatoria de los bronquios respiratorios, acompaado por hipersecrecin de moco.

Enfisema (Alveolar)
Se caracteriza por la distencin de los espacios areos distales al bronquiolo terminal, con destruccin de sus paredes.

Fisiopatologa
Bronquitis Crnica
Hipersecrecin mucosa y tos secundaria.

Hiperplasia Glndulas mucosas

Lumen Bronquial

Infiltracin de neutrfilos, macrfagos , linfocitos, liberacin citoquinas pro -inflamatorias

Inflamacin crnica y fibrosis de vas areas pequeas (<2mm)

Obstruccin

Fisiopatologa
Elastasa Lisosmica

Enfisema

Neutrfilos Pulmonares

Destruccin Elastina y Colgeno IV

Distensibilidad pulmonar
Capacidad difusin Incremento tamao V.A. en inspiracin Colapso en espiracin por prdida traccin

Prdida traccin radial

EPOC Tipo A (Enfisema) Presentacin a los 55 aos aprox. Disnea progresiva

EPOC Tipo B (Bronquitis crnica) Presentacin a los 60 aos aprox.

Disnea de esfuerzo
TOS crnica Esputo de aos de evolucin Constitucin Robusta Cianosis Rx Hipertrofia Cardiaca.

Escasa TOS
Esputo Constitucin Astnica Trax en tonel Rx Estenosis vasos

pulmonares perifricos.

Mecnica Ventilatoria

Efectos
sobre:

Intercambio Gaseoso

DISFUNCION MUSCULAR ESQUELETICA: Complicacin sistmica

Funcin Ventricular

Mecnica Ventilatoria
Disminuidos VEF1 Trabajo respiratorio debido a: Contraccin muscular ineficiente. Esfuerzo de msculos inspiratorios para mantener va area abierta. Alteracin retroceso elstico de la caja torcica. CVF VEF/CVF% Aumentados CPT VR

Aumento FR.
Vaciado Alveolar incompleto . Hiperinsuflacion Presin Pleural Positiva [PEEP]

Intercambio Gaseoso
Hipoxemia Hipercapnia

Ventilacin

Espacio muerto fisiolgico

Ventilacin

(volumen inspirado es poco til para el intercambio)

Funcin Ventricular
Dao Pulmonar Anormalidad V/Q Hipoxemia

Policitemia

Vasoconstriccin Pulmonar Cambios vascularizacin pulmonar

Hipertensin pulmonar

Viscocidad Sangre

Cor Pulmonar

Cuadro Clnico

Disnea de esfuerzo progresiva Tos Expectoracin Bronquitis a repeticin (o prolongadas) Taquipnea en reposo

Examen Fsico:
- Hiperinsuflacin - Aumento dimetro AP - Trax en tonel - Retraccin partes blandas

Auscultacin:
- Espiracin prolongada - Respiracin ruidosa - Sibilancias - Roncus

Circulo Vicioso

Disnea

Inactividad

Desentrenamiento

Diagnostico
Sospecha diagnstica
Mayores de 40 aos
Con factor de riesgo (Fumadores) Tos crnica o disnea

Confirmacin
Historia compatible, incluyendo FR Obstruccin crnica irreversible (espirometra)

Descartar otras patologas que causan LCFA.

Clasificacin segn Gravedad

Etapa 0 (Riesgo): Espirometra normal, sntomas crnicos de tos c/expectoracin Etapa I (EPOC leve): VEF1/CVF < 0.70, Etapa II (EPOC moderado): VEF1/CVF < 0.70, Etapa III (EPOC grave): VEF1/CVF < 0.70, Etapa IV (EPOC muy grave): VEF1/CVF < 0.70, VEF1 > o = 80% valor predicho VEF1 = 50% - 80% VEF1= 30% - 50% VEF1 < 30%

Recomendaciones GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
Evitar la progresin de la enfermedad
Mejorar los sntomas Mejorar la tolerancia al ejercicio Prevenir y tratar las complicaciones Prevenir y tratar las exacerbaciones Reducir la mortalidad

Medida mas efectiva Cesacin del tabaquismo

Tratamiento
Farmacolgico en terapia escalonada Objetivo: aliviar la disnea
Etapa A: VEF1 > o = al 50% de lo esperado AT. 1ria Etapa B: VEF1 < al 50 % de lo esperado Especialista 1 escaln At. Primaria
SBT en aerosol SOS

2 escaln At. Primaria

3 escaln Especialista

SBT 2 puff c/6 hrs. O B. Ipatropio 2 puff /6 hrs. Se pueden administrar dosis extra SOS en ambos casos

+ Salmeterol o Teofilina de accin prolongada, c/12 hrs.

4 escaln Especialista

Probar corticoide oral, en la dosis mas baja posible, de preferencia en das alternos.

Flujograma EPOC

Tratamiento

Manejo ambiental: evitar exposicin a contaminantes tanto intra (carbn, parafina, gas) como extradomiciliaria; evitar ejercicio y salidas al exterior en das de alta contaminacin.
Vacuna: cada ao contra la influenza. Oxigenoterapia domiciliaria: Indicada por especialista en casos de Insuficiencia respiratoria crnica oxgeno-dependiente. Educacin: - comprender la naturaleza de su enfermedad
- conocer empleo /uso correcto de inhaladores - conocer conducta en caso de exacerbaciones

Exacerbaciones
Aumento de la Disnea, la Tos o la Expectoracin que No responde al Tto habitual

Infecciones respiratorias Uso inadecuado del tratamiento Exposicin a contaminantes Insuficiencia cardaca Tromboembolismo pulmonar Neumotrax

SBT: 4-6 puff cada 20 por 3 veces. (Nebulizacin con solucin de SBT 0.5 a 1ml en 3 ml de solucin fisiolgica) Corticoides: Prednisona 0.5 mg/Kg va oral o dosis equivalente de hidrocortisona va parenteral

ATB: por lo gral. EXACERB viral c/ sobreinfeccin bact . Neumococo, H. influenzae y M. Catarrhalis Amoxicilina 500-750 mg c/8 hrs por 7 das va oral
Oxigenoterapia: Sat. O2 bajo 90%, utilizar dosis suficiente para alcanzar esa cifra con naricera de 0.5 a 2 Lt/min

Corregir causa desencadenante Disminuir trabajo respiratorio y disnea Corregir insuficiencia respiratoria

Exacerbaciones

Criterios de derivacin a especialista

Problemas diagnsticos Etapa B de la enfermedad (VEF1<50%) Cor pulmonale Oxigeno dependiente Comorbilidad importante Tabaquismo persistente

Caso Clnico Seora Magali R. R (EPOC)

Revisin Ficha Clnica

Diagnostico: EPOC Antecedentes Mrbidos: Artrosis de cadera, Cx cadera D. Hipoacusia. Colecistectoma Hernia Umbilical operada Prolapso Uterino operado Poliartralgia. Ant. Mrbidos Familiares: DM II, Cncer (Padres) Tto. Medicamentoso: SBT 2puff/6hrs BDS 2puff/12hrs PCT 1/8hrs Calcio 1/dia

Anamnesis

Historia Social: Vivi su infancia en Curarrehue Lavandera Vive con Marido (50 aos de matrimonio) Marido Fumador (fumadora pasiva) Ambos pensionados 7 hijos Fumo por 6 meses Calefaccin a lea Sntomas: : Tos productiva, dolor de pecho, decaimiento, disnea de esfuerzo moderado , problemas para conciliar el sueo.

Inspeccin
1. Estado Gral:

Estado conciencia: Vigil Estado Nutricional: Obesa Estado Postural: Ortopnea Desarrollo muscular: Hipotrofica Edema: Manos y pies por la maana Marcha: Claudicante

3. Ev. Fonacin, Tos y Esputo: Disnea de Fonacin: Le impide cantar Tos: Paroxstica Esputo: S, especialmente por las maanas.

2. Ev. Trax: Dimetro torcico: Predominio AP Va penetracin aire: Nasal P. Ventilatorio: Costal alto Musc. Accesoria: ECOM

Palpacin
Movilidad: Disminuida Resistencia Torcica: Semirrgido Dolor: ECOM T: Normal

Percusin

Hipersonoridad: En pices ACP.

Tratamiento Kinsico
Objetivos de tratamiento
Disminuir trabajo respiratorio: Disnea Mejorar relacin V/Q Permeabilizar va area

Educar al paciente
Mejorar la calidad de vida del paciente

Tcnicas de tratamiento
Posicionamientos Espiracin con labios fruncidos Vibraciones, Percusiones Tos Asistida Respiracin diafragmtica Palancas

Control Sala (25/07/2011)

Ingreso
SAT: 91% FC: 105/ min. FR: 22 r.p.m. (Taquipnea) Auscultacin: Respiracin ruidosa MP (+) Roncus base Pulmn I Sibilancias transitorias ACP

Post KTR
SAT: 95% FC: 98/ min. FR: 21 r.p.m. Auscultacin: Respiracin ruidosa MP (+) Sibilancias transitorias Base Pulmn I

Tratamiento: SBT 2 puff KTR: 1 Percusin; 2 Reexpansiones; 3 Tos asistida Indicacin: Cuidados generales. - Educacin uso inhalador Control Sala ERA

Control Sala (28/07/2011)

Ingreso
SAT: 94% FC: 92/ min. FR: 20 r.p.m. Auscultacin: MP (+) Sibilancias transitorias base Pulmn I

Post KTR
SAT: 96% FC: 93/ min. FR: 18 r.p.m. Auscultacin: MP (+) Sibilancias transitorias Base Pulmn I

Tratamiento: Respiracin Labios Fruncidos Palanca larga Respiracin Diafragmatica

Indicacin: Cuidados generales. - Educacin Ej. Respiratorios Control Sala ERA

Actualizacin

Actualizacin

Introduccin
La rehabilitacin pulmonar (RP) es reconocido como un tratamiento basado en la evidencia para mejorar la Disnea y la Calidad de Vida en pacientes con EPOC. La medicin de la funcin pulmonar en la actualidad establece la gravedad del EPOC, mientras que la Capacidad de Ejercicio se asocia con la calidad de vida del paciente.

Actualizacin

Objetivo

Este estudio tuvo como objetivo analizar el nmero necesario a tratar (NNT), es decir, el nmero de pacientes que necesitan ser tratados a fin de tener un paciente con un beneficio clnicamente significativo en su capacidad de ejercicio, entendindose por un aumento de al menos 54m en la distancia recorrida durante el T.M. 6 min en pacientes con EPOC sometidos a RP.

Actualizacin
Mtodo
284 Pctes.
(41-86 aos, m= 69,4) Grupo experimental
Programa Rehabilitacin Pulmonar Grupo control

Tto. Farmacolgico

222 pcte.

62 pcte.

4 Grupos segn GOLD (I, II, III, IV)

Actualizacin
Resultados
Grupo experimental Grupo control

142 pcte. 64%

54 mts. T.M. 6 mins

8 pcte. 13%

Etapa II Etapa III Etapa IV

2 NNT

8 NNT

Etapa I

Actualizacin

Conclusin

En conclusin, este estudio encontr que un programa de RP con entrenamiento fsico, de musculatura del tronco, extremidades superiores y msculatura respiratoria es muy eficaz en la mejora de la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC, como lo demuestra un valor de NNT de 2.

Referencias Bibliogrficas

West John B. Fisiopatologa pulmonar. Editorial medica Panamericana , quinta edicin, ao 2000. pg 52 69.

Cruz Mena E. &Moreno Bolton R., Aparato respiratorio: Fisiologa y Clnica, Noviembre 2007 G. Galeazzo, C. Incorvaia, F. Paterniti .Effects of pulmonary rehabilitation on exercise capacity in patients with COPD: A number needed to treat study. International journal. 2009. Programa de control de enfermedades respiratorias del adulto en Chile, Normas tcnicas. Ministerio de Salud, Chile. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Gua clnica EPOC 2006,

CASO CLNICO

SEORA MAGALI R.R

EPOC

PPC en Atencin Secundaria

Alejandro Quinan Urrutia
Tutores: kinesilogos Mauricio Victoriano Francisco Prez DSM Pucn julio 2011