DEFINICIN

Es una enfermedad crnica de las vas areas producida por una compleja interaccin entre obstruccin de la va area, HBR e inflamacin, y se caracteriza por sntomas variables y recurrentes.

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGA
OMS: 300 millones de personas afectadas.

250,000 muertes al ao.

ISAAC:

*6-8 aos
*11-14 aos

EPIDEMIOLOGA
1998-1999: 5.8% 1991: 2.7% 1997: escolares 12%

8-12% *13-14 aos 9.9% *6-7 aos 6.8%

1990: escolares 12.8%

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN -ETIOLOGA-

Asma Extrnseca Asma Intrnseca

Edades tempranas. COMPONENTE Carga familiar de Atopia. ALRGICO PC: + ; IgE

Despus de 35 aos de edad. -INFECCIONES -CAMBIOS No carga familiar de Atopia. HORMONALES PC: - ; IgE normal -ESTMULOS
PSICOLGICOS

CLASIFICACIN -GRAVEDADa) La frecuencia de los sntomas durante el da y la noche. b) Repercusin en las actividades cotidianas realizadas durante el da y la noche. c) No. De veces y dosis que se utiliza 2 agonista para tratar los sntomas. d) Funcin pulmonar.

CLASIFICACIN -GRAVEDAD-

CLASIFICACIN -OBSTRUCCIN DE VA AREA-

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO
ATOPIA Husped
(genticos)
Medio Ambiente

Desarrollo Asma Provocan sntomas

FACTORES DEL HUSPED

a) Gentica:
CROMOSOMAS RELACIONADOS CON ASMA Y ATOPIA A. El cromosoma 5q 31-33 aumenta la produccin de IgE y eosinfilos, citocinas e interleucinas 4,5 y 13. B. En el cromosoma 6 se regula la produccin del complejo mayor de histocompatibilidad y el TNF. C. El cromosoma 11q13 regula la cadena del receptor de alta afinidad de IgE. D. El cromosoma 12q se relaciona con el desarrollo de asma. Mientras que el 13q con asma y atopia. E. El gen ADAM 33 localizado en el brazo corto del cromosoma 20 se ha asociado con asma e hiperreactividad bronquial.

FACTORES DEL HUSPED

b) Obesidad: -Leptinas -Mujeres y jvenes postpuberales.

FACTORES DEL HUSPED

C) Sexo: -Masculino: riesgo de desarrollo de asma en nios. -Menor 14 aos: Prevalencia de asma es el doble en nios. -A mayor edad prevalencia igual en ambos sexos.

FACTORES AMBIENTALES
a)Influencia del medio ambiente en el desarrollo de atopia y asma.
Vida Fetal Alergenos -ETS -Endotoxinas -Diesel -Contaminacin del aire

Factores primarios

Exposicin Materna

FACTORES AMBIENTALES
Tabaquismo pasivo

Exposicin Intrauterina

Aumento Reactividad bronquial

Comienzo de asma

Madre fumadora

Inflamacin Bronquial

FACTORES AMBIENTALES
c) Influencia del estilo de vida en el desarrollo de atopia.
Incremento de uso de automvil
Ingesta de alimentos altos en grasa

Disminucin en el ejercicio

FACTORES AMBIENTALES
d) Alergenos:
Exacerbaciones de asma Nios 3 aos de edad

caros Gato Perro Aspergillus

Alergeno

Dosis
Tiempo de exposicin Edad Herencia

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA
COMPONENTES BSICOS DEL ASMA
1) Limitacin al flujo areo 2) Hiperreactividad bronquial: Broncoespasmo 3) Hipersecrecin de moco con formacin de tapones de moco 4) Inflamacin y Remodelacin

INFLAMACIN
IgE LINFOCITOS B
Clulas

EOSINOFILOS Y MASTOCITOS

Alergia

Fase temprana: ESPASMO DE MUSCULO LISO Fase Tarda: INFLAMACIN

Mediadores Qumicos

SNA -ADRENALINA -NORADRENALINA

HISTAMINA EICOSANOIDES FAP

Neurotransmisores

OBSTRUCCIN DEL FLUJO AREO

-Aumento de musculo liso bronquial -Broncoespasmo

mastocitos

SUST. PROINFLAMATORIAS Macrfagos

Cls. endoteliales Cls. Inflamatorias

INFLAMACIN Y REMODELACIN: 1.Infecciones virales 2. Sensibilizacin alrgica 3.Contaminacin ambiental

-Citocinas -cido Hialurnico -proteoglucanos

Disfuncin EFGR

Prdida epitelial

INFLAMACIN: 1.Edema 2.Angiognesis 3.Hipertrofia e hiperplasia

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL 1. INCREMENTO DE LA MASA DEL MSCULO LISO 2. REORGANIZACIN DE LA ELASTINA 3. REORGANIZACIN DEL CARTLAGO

MECANISMO COMPENSADOR DE LA INFLAMACIN 1. REGENERACIN EPITELIAL 2. DEPSITO DE COLGENO SUBEPITELIAL 3. DEPSITO DE COLGENO ENTRE LAS CAPAS MUSCULARES

Remisin o agravamiento Progresin y sntomas varan dentro de la experiencia de un mismo pte a travs del tiempo

Inicia en la infancia

Sntomas Asociados a infecciones leves respiratorias Asma Asma Atopia grave

Pocos episodios

Curso benigno Sin prdida de Cese en edad adulta

funcin pulmonar

Sibilancias de funcinen Prdida significativas Sntomas ms graves edad adulta pulmonar sin y Sntomaspersistente asma graves en infancia progresin en adultez ms sintomticos en adultez

- Asmticos

- Primer crisis <1 ao de edad

Se identificaron 3 tipos de nios con sibilancias recurrentes

- Asma persistente - Iniciaron antes de los 3 aos

- Antes de los 6 aos

Sibilantes persistentes Sibilantes transitorios: no atpicos: atpicos:

Las sibilancias se deben Funcin pulmonar ms a 1-3 aos latempranos alteracin(reversible con del 40%aos regulacin 2-3 de los alterada en En +cuadros son 6 por tono muscular, Los del 60% la no aos continuarn a los ms broncodilatador y sintomatologa remitir esteroides) graves ellos aeroalergenos (disminuyen de y pueden o no los aos) (3-6 sntomas con la edad) Grado de HRB a tener rel. Con ambiente sensibilizados asociado a pronstico Sibilancias al cursar e infecciones aeroalergenos A los+6atpicosfamiliar infecciones virales no historiaobstruccin 3-4 aos la y Lagrado funcin pulmonar el Estudios deHRB aumentan Invierno e inf.de los de intensidad Virales asma Desde los deanios hay con reto metacolina: cuadros es3factor VSR Bronquiolitis por de la 2-3 + historia de cambios dedebajos o PC - = Ptes. con aumento predictorIgE persistencia dermatitisde (Se area en el 1er aola va triplica resistencia atpica HRB disminuy con la edad y Todo producto el futuro gravedad en de Ptes. sensibilizadoscon hubo Eosinofilia >4% la el riesgo de sibilancias a no aumento de suss los 6 aos) en HRB inflamacin modificacin y precede al desarrollo de asma productos liberados

33%

PC positiva

38%

Sntomas antes de los 3 aos

50%

Sntomas despus de los 3 aos

Conclusiones: Desarrollo de asma asociado con sensibilizacin temprana e HRB y con sibilancias persistentes durante la infancia o que iniciaron despus de los 5 aos

43%

30% 15%

En cuadros graves: Disnea

Opresin

Frecuente

Alergenos

Persistente

Ejercicio

TOS
Pred. nocturno

Seca e irritativa

Productiva

Durante el da

No indispensable p/ Dx

Sibilancias

Otras enf. Pueden producirlas

Episdica

Falta de aire

Variable

DISNEA
Dolor en trax Rel . A intensidad del cuadro

Gravedad

Tarda

 Sntomas Entorno social y ambiental Antecedentes familiares

Examen fsico
Estudios de funcin pulmonar

Historia clnica

Descartan entidades agregadas o complicaciones, buscan posibles causas

RX Trax AP y lateral

BH Eosinfilos >600/mm (proceso alrgico, parsitos, frmacos, autoinmunes, endocrinopatas, malignidad)

Determinacin de IgE No especfica til en asma alrgica Mtodos: PC por Prick, ELISA, RAST

Asintomtico: Normal

Pruebas Cutneas Cualquier edad + no diagnsticas Confirman factor alrgico e identifican alergenos

Crisis: abatimiento de diafragma, incremento en dimetro AP, horizontalizacin de arcos costales Crnica: cambios inflamatorios peribronquiales, atelectasias en el lbulo medio de pulmn derecho

Medicin Flujometra objetiva

Demuestra Espirometra alteracin

Pletismografa

Anatmica Funcional

> 5 aos > 5 aos

Variabilidad
Restrictivas

Padecimientos de parnquima Reversibilidad Limitacin del movimiento de Capacidad de la la caja torcica va area de 1.Espirometr mejorar flujo a basal area 2.Salbutamol inhalado 3.15-20 de usar Despus min broncodilatador espirometra Dificultad para el paso del aire Positiva: Cambio entre mejora 15% VEF1 o PEF pre y o 200ml post
broncodilatador

Anormalidades

Diferencia entre el VEF1 o el PEF

Diagnstico de asma Broncoespasmo

Al realizar la prueba con diferencia de Obstructivas horario Maana vs Noche

Prdida del tej. de sostn

Edema de pared bronquial

PEF

Valores bajo maana

Monitoreo sencillo

Mide obstruccin de va area de grueso calibre

Variabilidad del Valores altos flujo espiratorio de tarde 12 15% (200 a 250 ml en adultos) en el VEF1 o un cambio de 15 20% en el PEF apoya Sin Tx diferencia diagnstico de de 15% asma

[(PEF nocturno d PEF matutino)/(0.5 x Dependiente de >4 aos esfuerzo PEF nocturno + PEF matutino)] x 100

Variabilidad del PEF

Mide volmenes y capacidades pulmonares

CVF, VEF1, FEF a 25, 50, 75% y a 25-75% de la CVF-FEF25, FEF50, FEF75, FEF25/75
VEF1 15% Significativo de asma ndice de Tiffaneau (FEV1/CVF) <90%=Patrn obstructivo

>6 aos Dx reciente

Evaluaciones 1-2 veces al ao Evolucin Respuesta al TX

Mide atrapamiento de aire

Sensible a disfuncin en asma leve intermitente, conductancia especfica y resistencia de va area

Otros volmemes: VR, CPT, VGI, RVR

Tx est dando resultados

Ms preciso que espirometra

Pletismografa

Intervenciones tempranas al detectar cambios mnimo

Suspender broncodilatadores inhalados 6 horas antes BroncoLos orales o de liberacin prolongada 24Bicicleta fija horas antes Carrera libre constriccin: Corticosteroides inhalados reducen la respuesta al ejercicio VEF1 cada de >15% con espirometra Diagnstico >20% PEF 20 C

Banda sin fin

Funcin pulmonar: antes, despus, 3, 6, 10, 15 y 20 min

95%
220-edad

5.5%

Metacolina, histamina, solucin hipertnica y exposicin al fro

Inducir hiperreactividad

Aumentar no., frec. y dosis Control Hasta la ambiental remisin

Reduccin de medicamentos Educacin: para mantener pte. Y familia la remisin

Individualizado Farmacolgico

Inmunoterapia

Habitan: clulas Nutriente: reas hmedas, calurosas, hacinadas y sin higiene epidrmicas de Omnvoras descamacin y flora Comunidad, clima, estacin mictica del ao, factores sociales, T: 20-25C susceptibilidad del paciente POLVO CASERO: Caspa de animales, MASCOTAS DOMSTICAS: CUCARACHAS: esporas de hongos, Provocan sensibilizacin Alergenos en pelo, excremento yINTERIORES: HONGOS DE desechos de cerca de 80%, alergenos plumas, escamas de la Levaduras: Apergillus, caros y cucarachas asociados a partculas piel, orina, saliva, 1g de polvoPenicillum de Fusarium, contiene y secreciones lagrimales >10m, 57% de los 1000 aRhizopus 3000 caros, la Gato 9-41%,alrgicos de escolares sntomas con exposicin de2mg aumenta Aumento a la humedad >8mg de alergeno songato reas urbanas de riesgo de sensibilizacin, y por gramo de polvo sensibles, con 500 incrementa el riesgo de sntomas agudos

Datos recientes sugieren que exposicin al gato o perro desde el nacimiento puede proteger contra el desarrollo de asma

Pesticidas

No almohada de plumas

No peluches

Limpieza de la casa

Cubrir colchn y base

Lavar ropa de cama c/sem agua 55C

Lavar todo con agua y jabn

Aspirado

Acaricidas c/2-3 meses

Filtros de aire

Mantenimiento de aire acondicionado

Mascotas fuera de casa

Bao 2 veces por sem

SALBUTAMOL Inicio de accin rpida Efecto mximo a los 15 min Vida media de 6 hrs VO, inhalador de dosisBeta2 Agonistas adrenrgicos medida o IDM, en soluciones para nebulizar e IV Rpidos y potentes Efectos secundarios: Taquicardia, alteraciones del comportamiento, del sueo o temblor Preferible inhalado 150g/kg/da mx. 5 mg Diversos sistemas de administracin
Relajan msculo liso

RESCATE: Salbutamol c/4-6 hrs en aerosol IDM o nebulizados Exacerbaciones: albuterol, terbutalina, pributerol en Aumenta aclaramiento mucociliar aerosol Disminuyen permeabilidad vascular CONTROL A LARGO PLAZO: Salmeterol, formoterol Modulan liberacin de mediadores por mastocitos Interactaprolongada (LABA), previenen sntomas Accin con el receptor B2 agonista impidiendo entrada de calcio nocturnos y asma inducido por ejercicio, vida de 12 hrs, asociarlos con antinflamatorio

 Control de crisis Mecanismo de accin rel. con SNA

ATROPINA: Efectos secundarios: secreciones espesas, visin borrosa, estimulacin cardiaca y de SNC Broncocnstriccin/broncodilatacin
Secrecin de moco y degranulacin de la clula cebada

BROMURO DE IPATROPIO: Pocos efectos secundario, sinergiza con los B2 agonistas Liberacin de acetilcolina activa receptores M3 del
musculo liso causando broncoconstriccin e hipersecrecin de moco

Los receptores M2 en nervios postganglionares limitan liberacin de acetilcolina, su disfuncin causa hiperreactividad mediada por el vago

 Antiinflamatorios ms potentes Inhiben la respuesta inflamatoria evitando liberacin de COMPLICACIONES: fosfolipasa A2 y citocinas inflamatorias Disminucin de la mineralizacin sea, cataratas,

equimosis, atrofia cutnea, supresin del eje hipotlamo hipofisiario, aumento de peso, diabetes, Funcionan bajo la influencia de transcripcin gentica de molculas que se encuentran involucradas en el inicio y hipertensin, retardo en el crecimiento, mantenimiento de la resp. inflamatoria psicolgicas inmunosupresin y alteraciones
Son transportados a las clulas y en el citoplasma se unen EFECTOS LOCALES: al receptor especfico de glucocorticoides ingresando al Disfona, unirse al ADN ncleo paracandidiasis orofarngea, tos, irritacion

orofarngea EFECTOS SISTMICOS: Los inhalados disminuyen la HBR, previenen respuesta En la y mejoran la funcin eje hipotlamo-hipfisistarda talla, supresin delpulmonar suprarrenal, metabolismo seo, 5-7 das Los sistmicos recomendados de alteraciones del tejido conectivo, psicosis

 Antiinflamatorios rpidos y seguros Fosforilan una protena tipo miosina responsable de la liberacin de mediadores de mastocitos Inhiben la activacin del cloro intracelular Preceden a la apertura de los canales de calcio y degranulacin del mastocito

Ideal para lactantes y nios < 2 aos

No til a largo plazo

 Cistenil leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) potentes broncoconstrictores, agentres proinflamatorios y mucorreicos

Montelukast >6 meses Zafir-lukast >5 aos Pranlukast >2 aos

Disminuyen sntomas clinicos, pero no el grado de inflamacin, el nmero de recadas, dosis de esteroides ni das de hospitalizacin

Mejoran el VEF1 matutino, disminuyen el numero de dosis de medicamentos de rescate

 Teofilina: broncodilatador, inhibe la ofsfodiesterasa, antagoniza sobre receptor de adenosina, la translocacin del calcio y aumento de la secrecin de catecolaminas

Puede agregarse al tx con corticosteriodes Efectos adversos: gastrointestinales

Terapia de 3 o 4 lnea en ptes. Mal controlados

Vigilar niveles sricos (5-15 /ml)

 Omalizumab es Ab monoclonal recombinante humanizado contra IgE Para >12 aos

Va subc. mensulmente

Para asmticos moderados a graves con PC positivas e IgE elevada y escaso control de sntomas

Para ptes. Con asma grave que no responden al tx o sufren efectos secundarios

 Ser de utilidad cuando un proceso alrgico sea el gatillo disparador del cuadro

Criterios: relacin entre sntomas y exposicin a alergeno inevitable al que el pte es sensible

Los sntomas ocurren todo el ao y existe dificultad en el control de sntomas Evaluacin de sensibilizacin es prerrequisito

Riesgos: prurito, ardor, ppulas, urticaria, edema lerngeo, broncoespasmo, anafilaxia