Vasculitis

sistémicas
ACG/PMR y arteritis de
Takayasu
PAN yDr.
enfermedad
José Gálvez
de
Kawasaki
Unidad de Reumatología
Hospital JM Morales Meseguer
 definición
 Proceso anatomoclínico
caracterizado por inflamación y
lesión de los vasos sanguíneos
 Compromiso de la luz vascular e
isquemia
 Amplio grupo de síndromes clínicos
 Afectación predominante de vasos
de diferente calibre y localización
 Enfermedad primaria o secundaria
 Clasificación.
Vasculitis primarias

 Grandes vasos Plus ça change, plus cést la même cho

Lie JT
A. de Takayasu
ACG (arteritis de la temporal)

 Vasos de mediano calibre

Poliarteritis nodosa (PAN)
PAN cutánea
Enfermedad de Kawasaki
 Vasculitis primarias
clasificación
 Pequeños y medianos vasos

Enfermedad de Behçet
Asociadas a ANCA
Granulomatosis de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Poliangeitis microscópica
Poco frecuentes:
Angeitis primaria del SNC
Tromboangeítis obliterante
(enfermedad de Buerger)
 Vasculitis primarias
clasificación
 Pequeños vasos

Angeítis leucocitoclástica cutánea (vasculitis por

hipersensibilidad)
Púrpura de Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia
Enfermedad del suero

Poco frecuentes
Eritema elevatum diutinum
Vasculitis urticarial hipocomplementémica
 Formas secundarias de
vasculitis
(pequeños vasos)
 EITC
 Paraneoplásicas
 Infección
 Inducidas por fármacos
 Fisiopatología y
patogenia
 Mecanismos inmunopatogénicos
 Pruebas solo indirectas

Formación de inmunocomplejos
patógenos
ANCA
Respuesta patógena de LT y
granulomas
 Formación de IC
patógenos
 Enfermedades por inmunocomplejos
 Depósito de ICC en la pared del vaso (VHB / PAN
y VHC / crioglobulinemia)
 Mecanismo similar a enfermedad del suero; ICC
con exceso de Ag >depósito >aumento de
permeabilidad (Histamina, bradiquinina,
leucotrienos liberados por plaquetas y mastocitos
por acción IgE)
 Activación del C (C5a) > quimiotaxis para
neutrófilos
 Infiltración de N > fagocitosis de IC > liberación
enzimática > lesión de la pared
 Proceso crónico infiltración por células
mononucleares
 Solo algunos ICC producen vasculitis: SRE,
propiedades fisicoquímicas, turbulencias, presión
 Ac anti-citoplasma de
neutrófilos (ANCA)
 ANCA son Ac frente a proteínas de
los gránulos citoplásmicos de
neutrófilos y monocitos
 Pacientes con g. de Wegener,
poliangeitis microscópica, s de
Churg-Strauss y glomerulonefritis
necrosante pauciinmune.
 2 patrones con IF c-ANCA (patrón
difuso citoplásmico, el sustrato es
proteinasa-3) y p-ANCA (perinuclear,
 ANCA
 90% de enf de Wegener c-ANCA.
 p-ANCA no ligado a mieloperoxidasa
asociado a algunas enfermedades no
vasculíticas como EII, fármacos o
endocarditis
 p-ANCA asociado a MPO en relación
con vasculitis como poliangeitis
microscópica y el s. de Churg-Strauss
 ANCA y patogenia
 Proteinasa 3 y MPO en gránulos
azurófilos y lisosomas de N donde
parecen inaccesibles a Ac séricos
 Los N preparados por TNF e IL1 hace
que se trasladen a la membrana
donde pueden interactuar con ANCA
 Los N se degranulan y se activan, se
adhieren a céls endoteliales
lesionándolas y producen IL
proinflamatorias
 Dudas respecto a la importancia
 Respuestas patógenas de
LT y formación de
granulomas
 Hipersensibilidad retardada e
inmunidad celular
 Las células endoteliales pueden
expresar moléculas HLA tras
activación por citocinas
 Interacción con CD4 (como céls
presentadoras de Ag)
 Secreción de IL1 y activación de LT
 IL 1 y TNF inductores de moléculas
de adhesión que favorecen la
adherencia de N a cels endoteliales
 Estudio del paciente
 Enfermedad generalizada inexplicable
 Sugieren el diagnóstico:
púrpura palpable
infiltrados pulmonares y hematuria
sinusitis inflamatoria crónica
mononeuritis múltiple
eventos isquémicos inexplicables
glomerulonefritis y afectación sistémica

(excluir otros procesos, especialmente

infección)
 Estudio del paciente
 Establecer el diagnóstico y definir la
categoría de la vasculitis
 Biopsia del órgano afectado (evitar
biopsias a ciegas)
 Angiografía (PAN, Takayasu)
 Clasificación (datos clínicos, analíticos,
radiológicos e histopatológicos)
 Intentar identificar Ag iniciador de la
vasculitis o enfermedad de fondo y
eliminarlo/tratarla
 Iniciar tratamiento
 ACG/PMR
definiciones
 ACG es la más frecuente vasculitis
sistémica, el término hace referencia
al carácter granulomatoso de la
arteritis
 Afecta fundamentalmente las ramas
extracraneales de la arteria carótida
en mayores de 50 años
 Se conoce también como arteritis de
la temporal
 La complicación más temida es la
 PMR, definiciones
 Se caracteriza por dolor y rigidez en
ambas cinturas y el cuello
 Mas de 1 mes de evolución
 Edad superior a los 50 años
 Evidencia de inflamación en pruebas
de laboratorio (VSG y PCR)
 Rápida respuesta a pequeñas dosis
de esteroides
 epidemiología
 Variación racial y geográfica
 HLA-DRB1*04 en 60% de ACG
 30/100.000 en >50 años (ACG)
 Mujeres 2/1
 PMR 2-3 veces mas frecuente que
ACG
 Patología
arterias de mediano/gran calibre
del arco aórtico
 Infiltración de linfocitos en lámina
elástica interna y externa o
adventicia
 Disrupción de la elástica interna

 Engrosamiento de la íntima con

marcada infiltración celular
 Inflamación transmural de zonas de
la pared arterial y granulomas
 Trombosis en áreas de inflamación
activa
patología
patología
 PMR
patología
 El principal foco de inflamación son las
bolsas sinoviales que rodean el hombro
mas que la propia articulación
glenohumeral
 Biopsias de arterias microscópicamente
normales muestran expresión de las
mismas citoquinas inflamatorias
relacionadas con macrófagos que se
hallan en ACG
 (PMR parece derivar de similar pero menos
intensa respuesta inmune en los vasos
 ACG
manifestaciones clínicas
 Síntomas constitucionales (fatiga, pérdida
de peso, malestar general y fiebre)
 Cefalea nueva e inhabitual
 Engrosamiento doloroso con disminución
del pulso en arteria tempral
 Pérdida de visión y diplopia (arteritis
oclusiva de las arterias ciliares posteriores,
palidez del disco óptico)
 Ceguera en <20%
 Claudicación mandibular (ocasionalmente
de la lengua)
Arteritis de la temporal
 ACG
manifestaciones atípicas
 15% de ACG se presentan con FOD
 Cuadros neurológicos en 30%
(ictus,AIT)
 Afectación de C5 (abducción del
brazo)
 10% síntomas respiratorios, tos,
ronquera, dolor de garganta
 Aneurisma aorta torácica y disección
 PMR
 Síntomas constitucionales
 Comienzo abrupto o subagudo
 Dolor y rigidez en ambas cinturas
 Marcada rigidez matutina
 Sinovitis transitoria ocasional de
carpos, rodillas y esternoclaviculares
 No se objetiva debilidad
 Relación entre PMR y ACG

 PMR y ACG están relacionadas y se

considera que son manifestaciones
de un mismo proceso común
 Edad, etnicidad, regiones
geográficas, HLA…además
sobreproducción de mismas
citoquinas
 30-50% ACG tienen PMR
 LABORATORIO
 Similar (ACG/PMR)
 Elevación VSG/PCR
 Elevación FAlc en 1/3
 LS ligeramente inflamatorio
 Elevación de IL6
 diagnóstico diferencial
 ACG:
Infeccion oculta (tbc, endocarditis)
Neoplasia
Amiloidosis
A Reumatoide
Otras formas de vasculitis (PAN)

 PMR:
AR, polimiositis, endocarditis,
parkinsonismo, otras miopatías
(estatinas), hipotiroidismo, RS3PE
 diagnóstico
 PMR es clínico y laboratorio
 ACG, biopsia es el gold estandar
 Ecografía duplex color de la temporal
 PET: detectar afectación oculta de
aorta y grandes vasos
 tratamiento
 PMR
15-20 mg prednisona/d
si no respuesta a 30 mg > dx alternativo

 ACG
prednisona 40-60 mg/d en dosis divididas
considerar bolos iv de metilprednisolona
considerar AAS
considerar citotóxicos (inicialmente MTX)
considerar fuertemente medidas
antiosteoporosis
 Arteritis de
Takayasu
síndrome del cayado
aórtico
La enfermedad sin pulsos
 Arteritis de Takayasu
 Vasculitis granulomatosa de etiología
desconocida
 Afecta la aorta y sus ramas y las
arterias pulmonares
 Mujeres jóvenes y orientales
 1-3 casos /millón/año
 Takayasu
 3 fases; sistémica, inflamatoria de
los vasos y “burn out”
 20% asintomáticos al dx
 HTA renovascular
 Síntomas sistémicos: fatiga,
malestar, pérdida de peso,
sudoración nocturna, fiebre y
artromialgias
 Síntomas vasculares: sensibilidad de
los vasos (carotidinia) estenosis y
formación de aneurismas
 Takayasu
 Oclusión arterial: SNC,
gastrointestinal, cardiaca, HTP
 Eritema nudoso, pioderma
gangrenoso
 HTA renovascular
 Exploración física:
Soplos
disminución o ausencia de pulsos
Asimetría medición de TA
 Pruebas
complementarias
 Pruebas de Laboratorio:
inespecíficas, anemia, leucocitosis,
trombocitosis, elevación VSG
 Arteriografía (85%) oclusión arterial y
formación de aneurismas
 AngioRNM mas segura y menos
invasiva pero puede sobrevalorar las
estenosis y limitaciones al valorar
ramas de la aorta
 Ecografía en la valoración carotídea
 Criterios de actividad
 Elevación de la VSG
 Síntomas sistémicos

 Nuevos datos o progresivos de

isquemia
 Nuevos datos o progresivos de
cambios arteriográficos
(al menos 2 de los cuatro criterios)
 Tratamiento
Multitidisciplinar (Reuma, CCV,
Radiólogo intervencionista) e
individualizado
 Inicialmente 30 mg/dia de
prednisona (Japón)
 Otros proponen 60 mg/d 1-3 meses y
pauta descendente
 Considerar citotóxicos si fracaso de
esteroides (MTX y Ciclofosfamida)
 Tratar la HTA

Poliarteritis
nodosa
(PAN)
 PAN
 Vasculitis de arterias de pequeño y
mediano calibre
 Kussmaul y Maier en 1866
 Incidencia 9/millón /año
 Edad de comienzo 50 años
 PAN
manifestaciones clínicas
 Lesiones cutáneas: púrpura, infartos,
úlceras, livedo reticularis, nódulos
subcutáneos
 Afectación musculoesquelética:
artralgia/artritis, síndrome
polimiálgico, mialgias en 50%
 Neuropatía: en 70% de los casos,
mononeuritis múltiple, neuropatía
sensitiva distal y parálisis de pares
craneales
 Afectación renal: no afectación
 PAN
manifestaciones clínicas
 Afectación gastrointestinal: dolor
abdominal en 23-70%, trombosis
mesentérica, colecistitis
 Afectación cardiaca: IAM, ICC
 Afectación pulmonar muy rara
 Formas limitadas (apéndice, vesícula,
PAN cutánea)
 Laboratorio y
angiografía
 Inespecífico, elevación VSG, anemia y
trombocitosis (la eosinofilia no es
característica)
 FR
 HBs Ag en 7-54%
 Angiografía es particularmente útil si los
síntomas y el laboratorio no nos dirigen
hacia donde biopsiar
 Estenosis alternando con dilataciones,
oclusiones, trombosis, aneurismas y no
aterosclerosis
patología
patología
 Rasgos clínicos que
sugieren PAN
 Síntomas constitucionales
 Artralgia o mialgia
 Afectación multiorgánica:
lesiones cutáneas
mononeuritis múltiple
HTA, alteración del sedimento
dolor abdominal
(alto índice de
sospecha)
 Diagnóstico diferencial
 Mixoma en aurícula izquierda
 Embolización por colesterol
 Infecciones (gonococemia)
 Enfermedad de Lyme
 Endocarditis infecciosa
 Cancer
 Disección arterial
 Ergotismo
 tratamiento
 Prednisona 40-60 mg/d (con
disminución lenta)
 Añadir citotóxicos (Ciclofosfamida):

Enfermedad progresiva o afect

visceral
Falta de respuesta a prednisona
Si no se puede disminuir
prednisona
Considerar antivirales (vidarabina) en
Enfermedad de
Kawasaki
PAN INFANTIL
 Kawasaki
 Enfermedad febril aguda de niños,
sobre todo menores de 5 años
 Vasculitis especialmente de las
arterias coronarias, su complicación
mas amenazante
 100 casos/100.000/año (Japón)
 Años epidémicos
 Afectación similar niños/as
 Etiología desconocida
 Sintomatología
diagnóstico 5/6 ó 4/6 si aneurismas coronarios

 Fiebre 5 dias o mas

 Congestión conjuntival bilateral
 Enrojecimiento de los labios, lengua
de frambuesa, enrojecimiento oral y
faríngeo
 Linfadenopatía cervical
 Exantema polimorfo
 Enrojecimiento edematoso de palmas
y plantas, (descamación posterior)
 Investigaciones y
diagnóstico diferencial
 Leucocitosis
 Elevación PCR y VSG
 Trombocitosis
 ASLO normal
 Cultivos faríngeos y hemocultivos
negativos
 Pleocitosis en LCR
 “transaminitis”

 TRATAMIENTO: Ig intravenosas (una

infusión de 2g/k/8-12 h) mas AAS 30-50
mg