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Claudio Espejo San Cristbal Psiquiatra

Qu son las adicciones?

Es un padecimiento o sndrome
Presenta un cuadro muy florido de signos o sntomas dependiendo de

la sustancia adictiva

Existen diversas adicciones tanto a sustancias qumicas, vegetales, as

como a actividades (ludopata, sexo, internet) y hasta ciertas relaciones interpersonales (conducta) evitar, de estar en y con el mundo

Son una forma de vida, de relacionarse, divertirse, de evadirse, de Son conductas impulsivas e irresistibles a ejecutar algo irracional o

contrario a la voluntad de quien lo ejecuta

Qu son las adicciones?

Es un comportamiento compulsivo que proporciona bienestar al

instante y libera al individuo de sus preocupaciones, pero que a la larga trae consecuencias negativas tanto para el individuo como la familia y la sociedad en general tratarse (AA.AA)
Progresiva:

Son una enfermedad progresiva, crnica y sin cura, pero que puede
requiere de varios contactos con la sustancia (de lo experimental permanente compulsivo)
voluntad, pero que va generando mecanismos biolgicos (neuronales) de recompensa (placer o evitar el dolor) que finalmente quedan en el cerebro como huellas o procesos rgidos que tienden a repetirse y que no desaparecen

Crnica: al comienzo cumple una funcin social, relacional, placentera y a

Sin cura: estos circuitos a pesar de aos de abstinencia permanecen latentes

Trastornos relacionados con sustancias

El

DSM-IV distingue o divide los trastornos relacionados con sustancias en dos grupos:
Trastorno por consumo de sustancias Trastorno inducido por sustancias

Trastornos relacionados con sustancias

- Trastorno por

-Trastorno inducido por sustancias: Intoxicacin

Abstinencia Delirium Demencia Trastorno amnsico Trastorno Psictico Trast. del nimo Trastorno de Ansiedad Disfuncin sexual Trastorno del sueo

consumo de sustancias Abuso Dependencia

Abuso de sustancias DSM-IV

A. Corresponde a un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo expresado en uno o ms de los tems siguientes, evaluables en relacin a los ltimos 12 meses. Consumo recurrente que da lugar al incumplimiento de obligaciones ocupacionales, laborales, familiares, etc. Consumo recurrente de sustancias en situaciones en las que el hacerlo es fsicamente peligroso (conducir un automvil, operar una maquina, etc.) Problemas legales reiterados relacionados con el consumo Consumo continuado, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes, o interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (VIF, discusiones por consecuencias de la intoxicacin, etc.) Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia (tolerancia abstinencia)

1.

2. 3.
4.

B.

Dependencia a sustancias DSM-IV

La dependencia a sustancias consiste en un grupo de sntomas cognitivos, comportamentales, y fisiolgicos que indican que un individuo consume una o varias sustancias, a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con ella.
Existe un patrn de repetida autoadministracin

que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestin compulsiva de la sustancia.

Dependencia a sustancias DSM-IV

Corresponde a un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo expresado por tres o ms de los tems siguientes, evaluables en relacin a los ltimos 12 meses.
Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
(a) Una necesidad marcadamente creciente de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado (b) El efecto de las mismas cantidades disminuye claramente con su consumo continuado

1.

Dependencia a sustancias DSM-IV

2.

Abstinencia

(a) Sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia

(b) Se toma la misma sustancia o una sustituta para aliviar o evitar el sndrome de abstinencia

Dependencia a sustancias DSM-IV

3. La sustancia se consume en cantidades y tiempos mayores de los que se pretenda (disminucin del autocontrol y eficacia)
4. Deseos y esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo 5. Se utiliza mucho tiempo en obtener la sustancia y en recuperarse de sus efectos 6. Reduccin de las actividades sociales, laborales, recreativas, etc. (paso del consumo grupal al consumo solitario) 7. Se contina el consumo a pesar de tener conciencia de los problemas psicolgicos, fsicos y sociales ocasionados o exacerbados por la sustancia

Criterios para la Intoxicacin por sustancias DSMIVPresencia de un sndrome reversible especifico de una
sustancia debido a su ingestin reciente (o a su exposicin)
Cambios

psicopatolgicos o comportamentales desadaptativos, clnicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el SNC, que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se

Criterios para la Abstinencia por sustancias DSMIVPresencia de un sndrome especifico de una sustancia
debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas importantes de la actividad del individuo explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar

Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se

Dependencia a sustancias CIE-10

El CIE-10 incorpora el tema de las adicciones en el apartado trastornos

mentales y del comportamiento

Este indica pautas para el diagnstico, tales como:

Datos proporcionados por el propio paciente Anlisis objetivos (exmenes de orina, sangre, pelo) Otras fuentes (presencia de sustancias en las pertenencias del

sujeto, sntomas y signos clnicos, informacin proporcionada por terceros, etc.)

Determinar droga principal de consumo

Dependencia a sustancias CIE-10

El CIE-10 distingue entre:
Consumo perjudicial Afecta la salud fsica Afecta la salud mental Las formas de consumo son criticadas por terceros y dan

lugar a consecuencias sociales adversas (*)

Sndrome de dependencia

Dependencia a sustancias segn CIE-10

Sndrome de dependencia:

Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en las cuales el consumo de una droga o un tipo de ellas, adquiere la mxima para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de actividades que en el pasado tuvieron un valor ms alto.

Dependencia a sustancias CIE-10

El diagnstico de Sndrome de dependencia slo se realiza

si se presentan tres o ms de los siguientes rasgos:

1. Deseo intenso comportamiento compulsivo (presin

interior/resistencia al acto)

2. El paciente adems tiene conciencia subjetiva de una

disminucin de la capacidad para controlar el consumo de drogas. As, tiene una marcada tendencia a consumir la sustancia en cantidades superiores a las inicialmente proyectadas o bien lo hace durante un tiempo muy superior al que haba previsto

Dependencia a sustancias CIE-10

El diagnstico de Sndrome de dependencia slo se realiza

si se presentan tres o ms de los siguientes rasgos:

3. Presencia de sntomas somticos de abstinencia, cuando el

consumo se reduce o cesa

4. El paciente presenta tolerancia a la sustancia

5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer (mucho

tiempo consumiendo o recuperndose del consumo)

6. Persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias

fsicas, sociales y psicolgicas negativa

Son aplicables a los adolescentes los criterios diagnsticos CIE 10 de Consumo Perjudicial y Dependencia?
Recientemente han existido ciertos cuestionamientos sobre

la uniformizacin de los criterios diagnsticos tanto para adultos y adolescentes. De hecho, el sndrome de dependencia a sustancias, tal como est definido en el CIE 10 o en el DSM IV puede ser inapropiada para los adolescentes pues basndose en estudios se ha establecido que el sndrome de abstinencia al alcohol en este grupo es raro.
Se establece que la tolerancia producida por el consumo de

alcohol y drogas tiene baja especificidad para el diagnstico de la dependencia

Criterios para establecer severidad del consumo

Patrones de Consumo

La comorbilidad con otra Enfermedad Mental

Compromiso Bio Psico Social

Familia Multi-Problemtica

Criterios para establecer severidad del consumo

Patrones de Consumo

La investigacin de patrones de consumo debe incluir

informacin sobre:

Edad de inicio de consumo Sustancia o droga consumida Frecuencia del consumo actual Consumo sostenido Consumo socializado o no Va de administracin Consecuencia de la intensidad del consumo Criterios de dependencia Motivacin al consumo

Criterios para establecer severidad del consumo

La comorbilidad con otra Enfermedad Mental Se debe poner especial atencin al diagnstico de enfermedades

mentales severas, ya que su presencia obliga a ubicar al adolescente en planes de tratamiento de mayor intensidad. Las enfermedades severas a considerar son:

Esquizofrenia o Psicosis de larga evolucin Depresin Grave Trastorno Bipolar Cuadro Orgnico Grave Retardo mental Trastornos del Desarrollo Graves Trastornos del Comportamiento Graves

Criterios para establecer severidad del consumo

Compromiso Bio Psico Social

El diagnstico integral del caso debe considerar aspectos

biolgicos, psicolgicos y sociales. Una consideracin por todas estas variables es requisito esencial para planificar un tratamiento adecuado a las necesidades del paciente. consideradas en el proceso diagnstico, las cuales han sido basadas en el Patient Placement Criteria (PPC 2-R), concordadas en un grupo de expertos convocados por CONACE-MINSAL e incluidas en el Protocolo Operativo CONACE-FONASA-MINSAL 2007

Las siguientes dimensiones biopsicosociales deben ser

Criterios para establecer severidad del consumo

Compromiso Bio Psico Social

1. Salud fsica y mental: salud fsica general, salud sexual y

reproductiva y salud mental. 2. Desarrollo psicoemocional: capacidad adaptativa. 3.Familia: figura vincular o contenedora y sistema familiar. 4. Reparacin: relacin con el contexto socio familiar. 5.Socializacin y modulacin de conductas transgresoras 6.Integracin social: vida de calle, escuela o liceo, grupo de pares, comunidad y recreacin y tiempo libre.

Criterios para establecer severidad del consumo

Familia Multi-Problemtica Dentro de los aspectos a evaluar se considera el tipo y estado de la

familia como fundamental para el tratamiento del adolescente.

Es por ello que se define a un grupo familiar como multi-problemtico

cuando la mayora de las siguientes condiciones se encuentran presentes: Se han perdido los roles y figuras de autoridad, No existe un reconocimiento del hijo o hija, Existe cesanta permanente, Falta de cohesin, est presente violencia intrafamiliar o maltrato, alcoholismo y/o consumo de drogas y enfermedades mentales en algunos o todos sus miembros. Este grupo familiar no puede brindar apoyo al adolescente ni ser parte activa de su tratamiento.

DIMENSION BIOPSICOSOCIAL
COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL (CBPS) AREAS CBPS LEVE
Hay presencia de figura vincular protectora, pero instable. La empata con el adolescentes surge ante los problemas no visualiza las necesidades en forma permanente. Ha presencia de algn vinculo significativo, que tienen alta importancia para el joven y que pueden fortalecer el tratamiento, en su parte individual.

CBPS MODERADO
Existe una figura protectora pero que no contiene al adolescente. Existe otro significativo, pero su capacidad de proteccin no es efectiva. Escasa empata. Tendencia a centrarse en las propias necesidades, incorporando al nio, nia o adolescente a ellas.

CBPS SEVERO
Figura protectora que en la actualidad no se manifiesta como tal. Historia de abandono y negligencia. Sin capacidad de proteccin y contencin de la figura significativa (adulta). La(s) figura(s) significativa(s) expone al nio, nia a situaciones dolorosas, estresantes, de manera repetida y crnica. Figura inaccesible, insensible, peligrosa, amenazante, impredecible, rechazante.

F A M I L I A

FIGURA VINCULAR O PROTECT ORA

DIMENSION BIOPSICOSOCIAL

COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL (CBPS)

AREAS
CBPS LEVE CBPS MODERADO CBPS SEVERO

I N T E G R A C I N S O C I A L

Escasa Permanencia Ocio /Pares Diaria y creciente. VIDA DE CALLE

Diaria y creciente. Trabajo Pares

Gran parte del da o todo el da. En Actividades de sobrevivencia.En transicin o situacin de la calle (caletas)

ESCUELA O LICEO

Ciertas dificultades de rendimiento o conductas pero que cuando existen logran ser manejadas por padres y/o apoderados. Escuela acoge, apoya.

Predesertor escolar o con alto riesgo de desercin definitiva. Estigmatizacin escolar. Maltrato en escuela. Mal rendimiento. Repitencias de cursos, abandono escolares por periodos breves. Retraso pedaggico, trastornos de aprendizaje, cambios de colegio y suspensiones. Presencia de algn vnculo significativo. Existe alguna motivacin con asistir a la escuela.

Desercin escolar de 1 ms aos. Mal rendimiento y mal comportamiento, en crculo vicioso. Importantes dificultades conductuales. Experiencia de discriminacin, maltrato, estigmatizacin y abandono escolar. Sistema escolar con posturas rgidas e inflexibles (tendencia a la expulsin, intolerancia

DIMENSION BIOPSICOSOCIAL

COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL (CBPS)

AREAS
CBPS LEVE CBPS MODERADO CBPS SEVERO

I N T E G R A C I N S O C I A L

GRUPO DE PARES

Dificultades transitorias y reactivas a situaciones puntuales. Grupo de pares permanente, con actividades recreativas de distinta ndole. Sin conductas disociales

Alto riesgo de aislamiento o de insercin en grupos con graves dificultades conductuales. Cambios permanentes de grupos. Ocasionalmente se incorpora a grupo de pares con conductas infractoras, de consumo y de violencia
Problemas de integracin e inclusin social. Ausencia de apoyo social. Escasos recursos comunitarios. Barrio altamente conflictivo. Accesibilidad a sustancias y trfico. Comunidad que cuenta con recursos pero no son efectivos para los jvenes.Contexto social con violencia ocasional. Contexto que valore la realizacin de actividades formales (estudio y trabajo)

Pertenencia a grupos con conductas disociales (conductas infractoras, de consumo y de violencia), o grupos de caleta. Sin referencia a otros grupos de pertenencia.

COMUNIDAD

Participacin en grupos validados en la comunidad. Comunidad participativa, cohesionada, apoyo social y proteccin a nios, nias y adolescentes. Recursos comunitarios limitados, pero existen.

Problemas de integracin e inclusin social. Ausencia de apoyo social, escasos recursos comunitarios. Barrio altamente conflictivo. Accesibilidad a sustancias y trfico. Barrios con aceptacin de consumo, trfico u otras conductas delictivas. Contexto social con violencia sostenida. No existe una comunidad organizada, o comunidad que no se integra a redes a redes formales o informales. Contexto que valora las actividades productivas informales, descalificando las formales.

Diagnstico Ligado al consumo

Edad de inicio Sustancia consumida Frecuencia actual Continuidad del consumo Socializacin del consumo Va de administracin Consecuencias Criterios de dependencia Motivacin al consumo

DIMENSIN LIGADA AL CONSUMO

TIPO DE CONSUMO
Edad de inicio de consumo

CONSUMO CON BAJO RIESGO

A partir 14 aos

CONSUMO CON RIESGO MODERADO

Entre 12 y 14 aos Alcohol y marihuana con asociacin ocasional a otras drogas

CONSUMO CON ALTO RIESGO

Antes de 12 aos Policonsumo ( > de 3 drogas) PBC, Herona, Inhalantes

Sustancia o droga consumida

Alcohol o marihuana

Frecuencia del consumo actual Continuidad del consumo

Ocasionalmente, los fines de semana en espacios recreativos Menos de 3 meses Slo en grupo, con significancia a lo experimental o recreativo

Habitualmente los fines de semana. De 3 meses a 6 meses

Todos los fines de semana y/o diario. Mas de 6 meses

Socializacin del Consumo. Va de Administracin

En Grupo y solo

Mayor tendencia al consumo solitario Inyectable Ms de una va

Una va, oral

Una va, no inyectable

DIMENSIN LIGADA AL CONSUMO TIPO DE CONSUMO CONSUMO CON BAJO RIESGO CONSUMO CON RIESGO MODERADO CONSUMO CON ALTO RIESGO
Accidentes reiterados. Violencia reiterada. Autoagresiones frecuentes. Coma etlico y/o por consumo de otra sustancia. Intoxicacin por drogas Existen criterios de dependencia

Consecuencias de la intensidad de consumo

Sin consecuencias evidentes

Primer episodio evidente de: accidente, violencia, autoagresin.

Criterios de dependencia

Sin criterios de dependencia

Con criterio de consumo abusivo, Sin criterios de dependencia Evitar hambre y fro Dormir Bajar de peso Aumentar masa muscular Las indicadas en consumo con bajo riesgo, adems de: Ansiedad y Angustia Efecto Anestesiante emocional Aumentar Animo (En asociacin, 2 o ms)

Fisiolgicas

No existen Relajacin Placer o disfrute Evasin Deshinibicin Alerta (Existe slo una motivacin)

Dependencia fsica Evitar dolores fsicos Conjunto de motivaciones con significacin patolgica o con relacin a conductas disociales

Motivacin al consumo Emocionales

De desempeo y Adaptacin

Mejorar rendimiento en mbitos puntuales Aceptacin grupo de pares Relacin con sexo opuesto

Integracin social, en distintos mbitos

Realizar desempeos que infringen la ley Cuando el uso de la droga deja de ser efectivo para el objetivo o significado pensado.

Tratamiento

1. 2. 3.

Las intervenciones teraputicas que poseen las mayores evidencias sobre su efectividad clnica en esta rea son:
Entrevista motivacional Consejera Psicoterapia individual
1. 2.

La psicoterapia expresiva/de apoyo La psicoterapia interpersonal

4. 5. 6. 7. 8.

Terapia cognitivo conductual Terapia de Familia Terapia Grupal Tratamiento farmacolgico Clubes de autoayuda

Plan de Tratamiento Residencial

El tratamiento residencial se encuentra indicado para adolescentes que presentan un consumo de alto riesgo, un compromiso biopsicosocial severo y una familia multiproblemtica que no puede apoyar el tratamiento del adolescente.
En el caso que presenten una enfermedad mental severa concomitante el Plan de Tratamiento ser Residencial Modificado Dual.

Plan de Tratamiento Residencial

Este plan de tratamiento debe incluir las siguientes intervenciones:

Entrevista motivacional Terapia cognitivo conductual individual y grupal Terapia familiar Psicoeducacin Intervenciones para Desintoxicacin residencial Consejera individual y grupal Terapia ocupacional Intervenciones recreacionales Apoyar la asistencia a servicios de educacin Tratamiento de enfermedad mental leve o moderada Cuidados de 24 horas al da en un ambiente teraputico Intervenciones psicosociales (visitas domiciliarias, talleres, ocupacional) en la comunidad Terapia Farmacolgica cuando corresponda. Coordinacin con equipo psicosocial externo para el tratamiento e insercin social cuando corresponda

Introduccin
La idea de una compulsin para tomar una droga, con

prdida del control para limitar su ingestin, es comn a la mayora de las descripciones de dependencia a sustancias la dependencia a una sustancia incorporan cambios en la conducta que cuando se presentan en el comportamiento diario de una persona pueden reflejar, probablemente, a alguien que es dependiente persistente o intentos frustrados de reducir el consumo de sustancias

Los criterios diagnsticos que se emplean para diagnosticar

Estos sntomas incluyen: tolerancia, abstinencia, deseo

Adiccin y Refuerzo
Debido a que la drogadiccin se centra en el consumo

compulsivo y a menudo excesivo de una sustancia, el concepto de refuerzo o motivacin es una parte crucial de este sndrome
El Refuerzo puede ser definido operativamente como

cualquier acontecimiento que aumenta la probabilidad de una respuesta

Muchas fuentes de refuerzo contribuyen al consumo

compulsivo de la droga durante el curso de la drogadiccin

Drogadiccin y Neurotransmisin
Todas las drogas de abuso interactan, inicialmente, con

las protenas localizadas en la parte extracelular de las sinapsis especficas la cocana inhibe las protenas de recaptacin de los neurotransmisores monoamina (dopamina, norepinefrina y serotonina) abuso son extracelulares, muchos de los que producen estas drogas se alcanzan, finalmente a travs de las vas mensajeras que transducen estas acciones extracelulares

Por ejemplo, los opiceos activan los receptores opiceos y

Sin embargo, aunque los efectos iniciales de las drogas de

Efectos de refuerzo positivo de las drogas: sustratos neurales

El trabajo reciente sobre la neurobiologa de la adiccin ha

proporcionado datos significativos sobre los componentes neuroqumicos y neuroanatmicos del haz cerebral anterior medial, que puede ofrecer la clave no slo de la recompensa por droga, sino tambin de las recompensas naturales por droga son:

Los componente principales del circuito de recompensa

rea tegumentaria ventral (el lugar de los cuerpos celulares

dopaminrgicos) Cerebro anterior basal (nucleus accumbens, tubrculo olfatorio, crtex frontal y amgdala) Conexin dopaminrgica entre el rea tegumentaria ventral y el cerebro anterior basal

CIRCUITOS

Cocana y anfetamina: sistema dopaminrgico mesocorticolmbico

Los estimulantes psicomotores con alto potencial de abuso

interactan, inicialmente, con transportadoras de monoaminas

las

protenas

La cocana es un potente inhibidor de los 3 transportadores

de monoamina, los de dopamina, serotonina y noradrenalina, y, por tanto, potencia la transmisin monoaminrgica. transmisin monoaminrgica, pero, aparentemente, a travs de un mecanismo distinto: aumentando la liberacin de monoamina

La anfetamina y sus derivados tambin potencian la

Cocana y anfetamina: Sistema dopaminrgico mesocorticolmbico

Incrementan la respuesta condicionada, disminuyen los

umbrales de refuerzo de la estimulacin cerebral, producen preferencias por los ambientes donde se han experimentado las drogas previamente.
Sus acciones de refuerzo dependen de forma crtica del

sistema dopaminrgico mesocorticolmbico

Alcohol: sustratos neuroqumicos mltiples

Etanol,

barbitricos y benzodiacepinas son considerados hipnoticosedantes y producen una euforia caracterstica, desinhibidn, reduccin de la ansiedad, sedacin e hipnosis reduccin de la conducta que se debera suprimir con castigo en las situaciones conflictivas en los laboratorios animales.

Estas drogas ejercen efectos antiansiedad que se reflejan en una

Los efectos sedantes y anticastigo (ansiolticos)

de los hipnoticosedantes son mediados por la facilitacin del receptor GABAA GABA de CI a travs del poro inico del receptor

El resultado neto es la potenciacin del flujo inducido por el

Alcohol: sustratos neuroqumicos mltiples

Aunque benzodiacepinas, barbitricos y etanol interactan

con el receptor de GABAA en distintos lugares, el hecho de converger en el funcionamiento del mismo complejo proteico explica, sin duda, la tolerancia y dependencia cruzadas amplias que manifiestan estas drogas. muchos de los efectos conductuales del etanol, lo que lleva a plantear la hiptesis de que el GABA desempea un papel en los efectos de intoxicacin del etanol

Se encontr que los antagonistas GABArgicos revertan

Alcohol: sustratos neuroqumicos mltiples

Los sistemas pptidos opiceos han sido implicados en el

refuerzo de alcohol por numerosos informes que aseguran que los antagonistas de los receptores opiceos naloxona y naltrexona reducen la autoadministracin de alcohol en varios modelos animales

Amgdala extendida: un sustrato comn para la recompensa de drogas

Una hiptesis que est ganando apoyo es que los sustratos

neuroanatmicos de las acciones de refuerzo de las drogas pueden implicar un circuito neural comn que forma una entidad separada dentro del cerebro anterior basal, denominada amgdala extendida.
sta est compuesta por varias estructuras cerebrales

anteriores bsales: el ncleo de base de la stria terminalis, la amgdala medial central, la parte medial del nucleus accumbens (p. ej., el rea denominada concha)'" y el rea llamada sustancia innominada sub-lenticular.

Drogodependencia: sustratos neuroqumicos

Un mecanismo neuroadaptativo homeosttico existe donde

el efecto agudo inicial de la droga es opuesto o contrarrestado por cambios homeostticos en los sistemas que median los efectos primarios de la droga tolerancia y dependencia estn unidas de forma indisoluble

En una formulacin llamada teora de proceso opuesto, la

Se ha propuesto que los estados afectivos, placenteros o

aversivos, son automticamente contrarrestados por mecanismos mediados centralmente que reducen la intensidad de estos estados afectivos

Drogodependencia: sustratos neuroqumicos

Se

ha dirigido una atencin particular sobre los componentes de las respuestas al estrs para las adaptaciones entre sistemas

La funcin del factor liberador de corticotropina parece ser

activada durante la abstinencia aguda de alcohol y opiceos y esto puede mediar aspectos del estrs asociado con la abstinencia

Drogodependencia: mecanismos moleculares y celulares

Las adaptaciones inducidas por drogas en los sistemas

neurotransmisores ejercen sus efectos funcionales sobre el cerebro finalmente a travs de mecanismos mensajeros intracelulares posreceptores que median las acciones neurotransmisor-receptor
De forma similar, el desarrollo de adaptaciones inducidas

por drogas en los sistemas neurotransmisores se produce mediante una perturbacin de estos circuitos de mensajeros intracelulares

FACTORES DE TRANSCRIPCIN Y CAMBIOS EN EL DNA

Recada: sustratos neurales

Existen modelos animales limitados para el estudio de la

recada
Las pruebas neurofarmacolgicas se han empleado para

volver a emplear la autoadministracin en animales entrenados y despus suprimidos en la autoadministracin

Estas pruebas han demostrado que las drogas que activan el

sistema dopaminrgico mesolmbico reactivan rpidamente la; autoadministracin endovenosa.

Sustratos neurobiolgicos e implicaciones clnicas

Para resumir, la drogadiccin se centra en la alteracin de

los sustratos neurobiolgicos de refuerzo

Se sabe mucho sobre los sustratos de los efectos de refuerzo

positivo agudo de las drogas de abuso

El sistema dopaminrgico mesolimbico y sus conexiones

constituyen un punto central para la comprensin de los efectos dependientes e independientes de la dopamina.

Diagnstico Dual Concepto

El constructo Diagnstico Dual, se ha convertido en el sinnimo de un tipo especfico de comorbilidad diagnstica; concretamente, de la comorbilidad de los trastornos psiquitricos y de los trastornos por abuso de sustancias (First et al. 1996).

El trmino no es reconocido oficialmente en la nomenclatura del DSM o de la CIE 10, pues, en la lgica de estos manuales, el diagnstico dual, se referira a pacientes que presentan sntomas que se ajustan a criterios de dos trastornos psiquitricos diferentes (First et al. 1996).
.

Diagnstico Dual

Algunos antecedentes contextuales

Los pacientes con un trastorno psiquitrico y un

problema de abuso de sustancias suelen causar la desesperacin de la mayora de los clnicos (vase Ackerman, 1996;
Comunidad de Madrid, 2001).

El abuso o dependencia a sustancias constitua, hasta la

mediados de las dcada de los 90, un criterio de exclusin de tratamientos en programas de salud mental, lo mismo que las enfermedades mentales lo eran en programas para tratar el abuso o dependencia a sustancias psicoactivas (op.cit).

Diagnstico Dual

Algunos antecedentes contextuales

Existe un desconocimiento importante sobre el diagnstico y

tratamiento para estos pacientes, lo que ha redundado en un rechazo - pese a su inclusin en programas o dispositivos clnicos y/o psicosociales - por considerarlos intratables o de mal pronstico
(Zimberg, 1996).

Este rechazo puede entenderse desde el desgaste de los tratantes

como resultado de tratamientos fracasados, los que son tambin resultantes de un diagnsticos deficientes El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra
(Cabrera, 2001).

Coexistencia de trastornos mentales y trastornos por abuso de sustancias

Existen

diversas dificultades para delimitar claramente la comorbilidad de trastornos mentales y por abuso o dependencia de sustancias

El primer problema consiste en que, con frecuencia, los sntomas y

trastornos psicolgicos y neurolgicos se encuentran enmascarados por el abuso de alcohol u otras drogas

Los pacientes pueden presentarse en estado de intoxicacin o de abstinencia aguda o retardada, junto con sntomas de depresin, ansiedad psicosis o disfuncin mental orgnica Pueden presentar cambios conductuales relevantes, como conducta suicida, ira, agresividad, retraimiento, euforia, todo ello asociado a sntomas neurolgicos

Coexistencia de trastornos mentales y trastornos por abuso de sustancias

Por el contrario, trastornos mentales definidos, pueden mitigarse temporalmente con el abuso de drogas; por ejemplo, una persona con un cuadro depresivo puede que busque una solucin a su enfermedad con el uso de estimulantes (Cabrera, 2001) Es as como el 74% de los pacientes psiquitricos hospitalizados refieren haber abusado de sustancias y el 13% abusa regularmente de drogas, sin considerar el alcohol (Seguel, 1995).

Hiptesis etiolgicas
En los ltimos aos se han analizado ampliamente las diversas

formas con que pueden relacionarse los trastornos mentales y los trastornos por consumo de sustancias, tanto si son procesos de abuso o cuadros de dependencia. Las principales posibilidades son:

1. Trastorno Mental primario trastorno por abuso de drogas Secundario 2. Trastorno por abuso de sustancias primario y trastorno mental secundario 3. Dualidad primaria, los trastornos se presentan de una manera primaria e independiente en su inicio 4. Es posible que un factor etiolgico subyacente determine la gnesis de ambos trastornos

Hiptesis etiolgicas
4. Es posible que un factor etiolgico subyacente determine la gnesis de

ambos trastornos.

El concepto de espectro de trastornos se basa en esta posibilidad.

Existira una alteracin (p.ej. gentica) que compartiran varios miembros de una familia y que se podra expresar, clnicamente, como distintos trastornos. trastornos depresivos podra corresponder a este tipo de relacin.

Se plante inicialmente que la comorbilidad entre alcoholismo y Estudios posteriores basados en epidemiologa gentica han mostrado

que la asociacin entre dichos cuadros no est determinada genticamente. trastorno de pnico y tabaquismo-depresin.

Esta opcin se ha planteado, tambin, para la asociacin alcoholismo-

Hiptesis etiolgicas
Todas las posibilidades descritas se presentan con

mayor o menor frecuencia en las asociaciones especficas de DD y, muchas veces, en la clnica cotidiana se observan mltiples combinaciones que contribuyen a complicar en gran manera el diagnstico. Por ejemplo: Dficit de Atencin residual que facilita el abuso de psicoestimulantes que, a su vez, provocan un Trastorno del Estado de nimo.

Hiptesis de la Automedicacin
Khantzian en 1985, desde una perspectiva dinmica, reformul

una idea psicoanaltica de principios de siglo que propona que los efectos farmacolgicos de las sustancias psicotropas seran utilizados por individuos con estados emocionales precarios y dolorosos para automedicarse y fortalecer la integridad del yo. especficos sobre el trastorno primario.

La eleccin de la sustancia estara determinada por los efectos Estas hiptesis, si bien no han sido contrastadas adecuadamente

desde una perspectiva psicomtrica encuentran apoyo emprico indirecto en algunos patrones clnicos especficos.

Hiptesis de la Automedicacin
De

este modo, individuos con una incapacidad para experimentar placer, que puede ser variable en severidad, tendran vivencias de ansiedad e incomodidad emocional que intentaran mitigar mediante el consumo de sustancias.
receptor de Dopamina D2 en el cromosoma 11, inicialmente asociado al alcoholismo, sera una de las posibles aberraciones genticas que explicaran la alteracin del desencadenamiento neuroqumico del placer en las estructuras implicadas en los procesos de recompensa a nivel del S.N.C.

Este autor y sus colaboradores plantean que el alelo A1 del gen del

Principios del diagnstico y tratamiento de los pacientes con Diagnstico Dual

Estabilizacin de los sntomas agudos mentales o de abuso de

sustancias como paso previo al proceso de tratamiento

Antes de efectuar diagnstico psiquitrico y desarrollar un tratamiento

a largo plazo, es esencial observar al paciente durante un periodo libre de sustancias de 3 a 6 semanas

Tratar

integralmente (farmacoterapia, psicoterapia, educacin psicosocial individual y familiar y manejo de estresores desencadenantes) ambos trastornos o no se obtendr mejora en ninguno de ellos

Se debe realizar un tratamiento de apoyo sin prejuicios La terapia de consejo o de AA de forma aislada no constituye un

tratamiento eficaz para pacientes con diagnstico dual

Principios del diagnstico y tratamiento de los pacientes con Diagnstico Dual

Ser menos rgido y evitar la confrontacin con el paciente La intervencin debe considerar una frecuencia mayor Es recomendable un rgimen hospitalario hasta conseguir la

estabilidad de ambos trastornos

Ambos trastornos deben ser tratados por un clnico, de no ser posible,

la coordinacin entre ambos es de suma importancia, para evitar, entre otras cosas, la manipulacin del paciente diagnstico dual, y por tanto se sugiere considerar la recada como parte del proceso teraputico; el proceso teraputico con miras a la reduccin de dao y/o personal con capacidad de establecer relaciones resilientes con el paciente

La recadas son potencialmente ms frecuentes en los pacientes con

Etapas de tratamiento en pacientes con Diagnstico Dual

Estabilizacin

Tratamiento a largo plazo

Prevencin de recadas y finalizacin del tratamiento

Etapas de tratamiento en pacientes con Diagnstico Dual

Estabilizacin
La estabilizacin constituye la primera etapa del tratamiento

para pacientes con Diagnstico Dual

Hace referencia al tratamiento de los patrones recurrentes de

disfuncin de los trastornos mentales y por abuso de sustancias

En esta fase no se deben realizar conjeturas sobre cul es el

trastorno primario o secundario. Slo se podr efectuar esta diferenciacin tras la observacin del paciente durante un periodo adecuado libre de sustancias y tras la obtencin de antecedentes histricos a travs de familiares y fichas clnicas.

Etapas de tratamiento en pacientes con Diagnstico Dual

Tratamiento a largo plazo
Tratamiento farmacolgico Tratamiento Psicoteraputico

Individual Familiar Grupal Individual Familiar Grupal

Psicoeducacin

Manejo de estresores psicosociales desencadenantes

Etapas de tratamiento en pacientes con Diagnstico Dual

Prevencin de recadas y finalizacin del tratamiento
La prevencin de recadas constituye un conjunto de conceptos y

procedimientos cognitivo conductuales, definidos recientemente y dirigidos a conseguir la mejora del abuso o dependencia a sustancias y la disminucin de las consecuencias de la recada todo el proceso teraputico y no slo al final de ste.

El proceso adecuado de prevencin de recadas debe realizarse a lo largo de Daley y Marlatt (1992) definen la prevencin de recadas como el proceso

de iniciar y mantener la abstinencia de alcohol o de otra sustancia, acompaado de modificaciones intra e interpersonales. el mantenimiento de la estabilidad psiquitrica

En el paciente con diagnstico dual puede incluirse tambin la iniciacin y

Etapas de tratamiento en pacientes con Diagnstico Dual

Puntos clave en la prevencin de recadas segn Daley y

Marlatt (1992)

Ayudar a que el paciente identifique factores de riesgo elevado de

recada y desarrollen estrategias de abordaje

Ayudar a que el paciente comprenda que la recada es un proceso

con signos y estmulos incluidos en un contexto determinado

Ayudar a que el paciente comprenda y maneje los estmulos que

inducen al consumo de alcohol o sustancias, as como el anhelo del consumo (craving)

Etapas de tratamiento en pacientes con Diagnstico Dual

Puntos clave en la prevencin de recadas segn Daley y

Marlatt (1992)

Ayudar a que el paciente comprenda y maneje la presin social

Ayudar a que el paciente desarrolle estrategias para el manejo

de estados emocionales negativos (aprender a sufrir, dolerse, frustrarse, como parte de la vida)

Ayudar a que el paciente desarrolle estrategias para el manejo

de estados emocionales positivos (manejo de la euforia, aprender a disfrutar y festejar sin consumo; componente cultural)

Etapas de tratamiento en pacientes con Diagnstico Dual

Puntos clave en la prevencin de recadas segn Daley y

Marlatt (1992)

Ayudar a que los pacientes aprendan formas de manejo de las

alteraciones cognitivas

Ayudar a que los pacientes consigan un estilo de vida equilibrado Ayudar a que el paciente desarrolle un plan (a, b y c) para

interrumpir la recada (persona a quien llamar, actividad alternativa, etc.) el equipo tratante

Ayudar a que el paciente establezca relaciones de colaboracin con

Algunas consideraciones generales

Los pacientes con diagnstico dual presentan al menos un

trastorno primario, crnico y recurrente,

Ello hace necesario considerar la finalizacin del tratamiento

como el paso de la etapa de tratamiento activo a otra etapa en que como mnimo, se efecte un control regular del trastorno primario. adecuado tratamiento en el que se establecen nuevas amistades y redes sociales alcanzar una verdadera finalizacin; es necesario reconocer los logros del paciente para aumentar la autoeficacia, pero est contraindicado el trmino del tratamiento.

Este paso es, hasta cierto punto, la consecuencia natural de un

En los pacientes con tratamiento farmacolgico no es posible

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Claudio Espejo San Cristbal Psiquiatra