Profa. Solange B.

Gildemeister - UFPR

INFECES E INFESTAES EM OBSTETRCIA

VIROSES
Para que uma infeco a vrus prejudique o produto conceptual, necessria a existncia de viremia materna e a passagem transplacentria do vrus, tudo vinculado data da agresso em relao ao incio da prenhez. PRINCIPAIS VIROSES

Rubola Varicela CMV

- Poliomielite - Hepatite A e B - Parotidite

- Herpes simples - Herpes zoster - HPV

RUBOLA
TRANSMISSO:

O vrus excretado pela faringe do paciente desde 7 dias antes da erupo at 10 dias depois.

SINTOMATOLOGIA:

Perodo prodrmico discreto Erupo mculo papular Adenite cervical

DIAGNSTICO SOROLGICO
Pesquisa de anticorpos IgM e IgG especficos para rubola. GRAVIDADE DA INFECO Depende da fase da gestao

1 semana 75 80 % de anomalias graves 2 semana 4 semanas 61% 5 semana 8 semanas 27% 9 semana 12 semanas 8% O efeito nocivo fetal independe da sintomatologia materna

SNDROME DA RUBOLA CONGNITA

Defeitos auditivos Cardiovasculares Oculares

- Nervosos - Mentais

TRATAMENTO No existe tratamento. Gamaglobulina no ir diminuir a viremia.

HERPES VRUS

A infeco pelo vrus vivo do herpes uma das mais disseminadas na espcie humana.

TRANSMISSO a) Horizontal contato sexual com parceiro infectado b) Vertical transplacentria, infeco ascendente (cervix), transmisso intraparto. O risco da transmisso intraparto de 40 50% na infeco primria e de 5% na infeco genital recorrente.

CONDUTA NA HORA DO PARTO

Se a infeco herptica estiver em atividade cesariana Se BOLSA RTA com menos de 6 horas cesariana Se no estiver em atividade parto normal

PNEUMONITE HERPTICA Taxa de mortalidade alta para os RN que se infectam durante o parto So causas de embriopatias, CIUR e consequentemente, abortamentos e de natimortos.

VRUS DA VARICELA - ZOSTER

Infeco Grave na Gestao

Incio da gestao = defeitos congnitos Final da gestao = mortalidade neonatal elevada Leses do SNC e ocular Infeco disseminada quando ocorre 5 dias antes do parto e at 2 dias aps o parto. O risco de infeco fetal de 25 a 30 %.

DOENA DE INCLUSO CITOMEGLICA OU CITOMEGALOVRUS

Vrus pertencente ao grupo dos herpes vrus 40% das mulheres nos USA so soro positivas para CMV. a causa mais comum em infeces congnitas por vrus nos USA. 10% destas crianas infectadas apresentaro: - Graves leses estruturais como crescimento assimtrico retardado - Hidrocefalia - Microcefalia - Microftalmia - Calcificaes cerebrais 90% dos remanescentes infectados 10 a 20% apresentaro surdez ou retardo mental

PATOGENICAMENTE
As leses desta doena so motivadas pela destruio secundria de orgos desenvolvidos. Na rubola as malformaes ocorrem por parada de crescimento dos orgos. Na me, a infeco subclnica. A pesquisa do vrus na saliva ou na urina. Dosagem de IgG e IgM, anti-CMV.

TRANSMISSO Se d por contato ntimo com indivduos infectados, com seus fluidos orgnicos (urina,saliva,leite,smem)

HEPATITE B
O vrus da hepatite B transportado pela via parenteral. causador de doena benigna que pode evoluir para cronicidade constituindo o portador crnico. Virus da hepatite B tem potencial oncognico. O portador crnico disseminador da doena. 300 milhes de portadores crnicos. Hepatite crnica cirrose carcinoma hepatocelular.

NA GESTANTE
- Transmisso vertical para o feto
1. 2.

3.

Atravs da placenta e durante o trabalho de parto Contedo vaginal, sangue materno, LA Aleitamento no contraindicado

As pacientes se infectam com freqncia pela via sexual, pelo uso de drogas injetveis.

PESQUISA NO PR-NATAL
- Identificar paciente de risco
- Pesquisar marcadores virais = HBsAg e HBeAg (replicao viral)
-

Medidas de imunoprofilaxia, passiva e ativa, para a correta proteo do feto Gamaglobulina hiperimune contra hepatite B 0,5 intramuscular no primeiro dia de vida 1 dose da vacina no 1 dia de vida 2 dose com 30 dias 3 dose com 6 meses

ml,

TRANSMISSO

A transmisso do vrus vivo da hepatite B da me para o filho depende de estar ou no o vrus na fase replicativa, marcada pela presena do HBeAg. Portadoras crnicas com HBsAg transmitem entre 18 a 25%.

TRANSMISSO

Portadoras crnicas com HBsAg e HBeAG transmitem entre 85 a 90%. Mulheres grvidas com infeco aguda na proximidade do parto ou no mesmo, mostram risco de transmisso de 50 a 60%.

Orientao para avaliao de Hepatite

1.

Paciente sem diagnstico e quer saber se tem/teve Hepatite:

Primeiro pede Anti-HBc total como triagem. Se negativo, a paciente no teve contato prvio com o vrus. Se positivo, indica contato prvio, ento deve ser pedido HBsAg e Anti-HBsAg. Se HBsAg negativo e Anti-HBsAg positivo significa que a a paciente teve contacto com o vrus, houve cura e est imune. Se HBsAg+ e Anti-HBsAg- significa que a paciente portadora do vrus. Se persistir HBsAg+ por mais de 6 meses ela portadora crnica

Orientao para avaliao de Hepatite

2.

Paciente tomou vacina e quer saber se esta imune

Deve ser pedido o Anti-HBsAg que sinaliza a imunidade se der positivo. Pode tambm ser pedido o Anti-HBc total para ver se a paciente j teve contacto com vrus e ficou imune devido a esse contacto. Ento Anti-HBcAg paciente imune por vacina. Se AntiHBsAg+, paciente imune, mas com contato viral prvio

Orientao para avaliao de Hepatite

3.

Paciente que portadora do vrus, o que pedir:

Como j dito na questo 1, ela ter HBsAg+ e Anti-HBsAg - , deve ento ser pedido HBeAg que se positivo, indica atividade da doena e replicao viral. E tambm pode ser pedido Anti-HBeAg que se positivo indica que o genoma viral se integrou a DNA celular e que h mais chances de ocorrer alteraes celulares com evoluo cirrose ou cncer

HPV Papiloma Vrus Humano

Descrito em 1956
Papiloma laringeo de crianas nascidas de mes portadoras de verrugas genitais Transmisso ocorre durante a gestao ou durante trabalho de parto Incidncia de 2 a 5%

HPV Papiloma Vrus Humano

Consequncias:

Leses: onfalocele, lbio leporino, alteraes cardacas, alteraes renais Abortamentos

HPV Papiloma Vrus Humano

Riscos de transmisso perinatal 1,5 a 2,5% Forma condilomatosa da me de maior risco Presena de HPV DNA em secreo nasofaringeana pode indicar apenas contaminao HPV de alto risco oncognico, de alta carga viral so os mais infectantes

HPV Papiloma Vrus Humano

Vias de contaminao: Transmisso provvel: Me filho durante o trabalho de parto Infeco ascendente vias membranas rotas Disseminao horizontal a partir de parentes e cuidadores Banhos simultneos com pais portadores de HPV Abuso sexual

HPV Papiloma Vrus Humano

Vias de contaminao: Transmisso possvel: Fmites ou roupas contaminadas

Transmisso improvvel: Aleitamento HPV genoma em gametas Sangue e derivados

HPV Papiloma Vrus Humano

Conduta: Tratamento com cido tricloroactico a 50% ou 70% Eletrocoagulao Criocoagulao Laser (para leses + volumosas)

Vias de parto: Via vaginal Via alta nas leses condilomatoas maiores

AIDS

Doena caracterizada por uma disfuno grave do sistema imunolgico da pessoa infectada pelo retro vrus denominado VRUS DA IMUNO DEFICINCIA HUMANA (HIV) com dois tipos conhecidos HIV-1 e HIV-2

HIV
Transmisso Materno Fetal
Via perinatal 3 em frequncia para transmisso da infeco pelo HIV Transplacentria Canal de parto sangue secrees Cesariana microtransfuses do sangue materno Aleitamento

FREQUENCIA DE TRANSMISSO HIV PERINATAL

Ao redor de 2% dos RN podero estar contaminados em mes tratadas durante o pr-natal INIBIR LACTAO GESTAO E EVITAR NOVA

ESQUEMA POSOLGICO DO AZT PARA REDUO DA TRANSMISSO DO HIV

Gestante:
AZT: Apresentao: cpsulas de 100 mg; Administrao: via oral, a partir da 14 semana at o parto Posologia:

- 100 mg 5 x/dia ou - 200 mg 3 x/dia ou - 300mg 2x/dia, sendo que este esquema facilita a adeso ao tratamento;

PARTURIENTE
AZT: - Apresentao: frasco-ampola de 200mg com 20 ml (10mg/ml); - Posologia/administrao: iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, diludo em soro glicosado a 5% com 2mg/kg na 1 hora, seguido de infuso contnua com 1 mg/Kg at o clampeamento do cordo umbilical.

INFECES BACTERIANAS TOXOPLASMOSE

Doena provocada pelo protozorio Toxoplasma gondii Ciclo biolgico: felino, homem A afeco aguda da me no diagnosticada habitualmente = confundida com gripe ou estado infeccioso atpico. Adquirida por ingesto de carnes cruas, mal cozidas de animal infectado, verduras e frutas cruas ou contato com excrementos de gatos infectados.

INFECO PERI-NATAL

Ocorre por passagem transplacentria dos taquizotos circulantes. A parasitemia s ocorre na mulher no imune, isto , na paciente com primo infeco recente.

INFECO NO PRIMEIRO TRIMESTRE 25% da passagem transplacentria, infrequente a infeco fetal e quando ocorre leva ao abortamento.

INFECO NO TERCEIRO TRIMESTRE

Infeco fetal alta 65 a 90% A doena materna quase sempre leve; cansao fcil, febre baixa, adenopatia cervical. O quadro clnico aparece duas semanas aps a infeco, concomitante com os anticorpos IgM.

DIAGNSTICO FETAL

Ultrassonografia suspeita de doena fetal Pela pesquisa dos anticorpos IgM Atravs da cordocentese ou no LA.

PRINCIPAIS ALTERAES CONGNITAS:

- microcefalia - hidrocefalia - calcificaes cerebrais

- coriorretinite - surdez - retardo mental

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO Teste sorolgico de imunofluorescncia para toxoplasmose. (Rotina na primeira consulta de Pr-Natal) DIAGNSTICO CLNICO (Difcil) Geralmente leve ou sub-clnico e auto-limitado ( com exceo em pacientes imunodeprimidos).

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Vrios exames para detectar a infeco. Hoje utilizamos os mtodos de ELISA, MEIA com pesquisa de anticorpos IgM/IgG IgA para casos duvidosos PCR para diagnstico de infeco fetal (L.A) IgM especfico em cordocentese para infeco fetal.

Observaes quanto anlise dos resultados

IGG e IGM no reagentes --- gestante suscetvel

IGG reagente e IGM no reagente --- gestante com doena antiga IGG no reagente e IGM reagente --- provvel doena recente, repetir sorologia em 15 dias IGG e IGM IGG reagente e IGM reagente --- provvel doena recente

Avaliao da avidez da IGG

Avaliar a idade gestacional quando da realizao deste exame Avidez fraca ou intermediria --- doena recente, iniciar tratamento Avidez forte --- avaliar idade gestacional Idade gestacional superior a 16 semanas --- possvel doena recente Idade gestacional inferior a 16 semanas --- possvel doena antiga

IgG + IgM +

16 semanas

Avaliao da avidez da IGG

Teste de avidez da IgG

Alta avidez Baixa avidez

IgM Residual

Infeco Aguda

Tratar

Teste de Avidez

< 30% = Baixa avidez -> Infeco recente (< 4 meses) Tratar a paciente
> 50% = Alta avidez -> Infeco tardia (> 4 meses) Imunizada

Teste de avidez entre 31% Inconclusivo _Tratar a paciente.

49%

Esquema teraputico proposto para Toxoplasmose Gestacional

At 13 semana 14 - 16 17 - 19 20 22 23 - 25 26 - 28 29 - 31 32 - 34 35 - at o parto * S/P/AF Sulfadiazina/Pirimetamina/cido Folnico Espiramicina S/P Espiramicina S/P/AF Espiramicina S/P/AF Espiramicina S/P/AF Espiramicina

MEDICAMENTOS

Espiramicina: 3 gramas ao dia ( 6 comprimidos de 500 mg), divididas em 1 gr a cada 8 horas;

Associao de:
a) Sulfadiazina 4 gr ao dia (8 comp. de 500 mg), sendo 1 gr a cada 6 hs; b) Pirimetamina 50 mg ao dia ( 2 comp. de 25 mg), sendo 1 comp. a cada 12 horas. Nos dois primeiros dias a dose deve ser de 4 comp. ao dia (1 comp. a cada 6 hs.) c) cido Folnico 1 comp. de 15 mg a cada 3 dias;

SFILIS

Doena sistmica cujo agente causador um espiroqueta o Treponema pallidum, que pode localizar-se tanto extra-celular (preferencialmente) como intra-celular. Causa infeco de evoluo lenta, afetando principalmente os vasos (endarterite obliterante).

CURSO NATURAL
Infeco primria (incubao em torno de 21 dias) Latncia em torno de2 meses-1 ano. Latencia (anos) Resoluo expontnea sem cicatriz (3-8 semanas)

Secundarismo (pleomorfismo) Terciarismo (Neurolues, Cardite, Leses gomatosas).

Sfilis recente: at 1 ano de evoluo Sfilis tardia: aps 1 ano

INFLUNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE A SFILIS

Exerce efeito supressivo sobre os sintomas e nas leses visveis da sfilis

Influncia da Sfilis sobre a gestao e feto

Aps o 5 ms, a doena se transmite mais facilmente ao feto, causando: bito intra tero Parto prematuro Crescimento retardado Morte neonatal Sfilis congnita Nem todo filho de me sifiltica apresentar lues congnita 20% escapam da contaminao.

DIAGNSTICO
Sorologia inespecfica = VDRL Sorologia especfica = FTA abs.

Na gestante:

Solicitar VDRL (quantitativo) no 1 , 2 e no inicio do 3 trimestre e quando do internamento (parto,CST ou Abortamento).

TRATAMENTO
Penicilina benzatina
- Sfilis recente 2.400.000 UI dose nica. - Sfilis tardia 7.200.000 UI dividido em 3 doses de 2.400.000 UI 1 dose por semana. Informar sempre ao pediatra o quadro de sfilis materna e seu tratamento. Notificao obrigatria. -Obs.: Quando tratado com eritromicina o RN considerado como no tratado. -Investigar sempre parceiro sexual