INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LA GESTANTE

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Dr. Jorge Alfaro Ramrez

Mdico Asistente Gineco-Obstetra Instituto Materno Perinatal

DEFINICION
Es la infeccin de las vas urinarias que puede comprometer los riones, los urteres, la vejiga y/o uretra. Se confirma con la presencia de ms de 100,000 colonias/ml de una bacteria, en un urocultivo obtenido a partir de una muestra del chorro medio de la orina.

INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIEGO ASOCIADOS

La infeccin urinaria es la ms frecuente de las infecciones femeninas, (entre el 10 y el 20% de la poblacin general de las mujeres). Entre las gestantes se encuentra una incidencia del 10 al 12%. Del 20 al 40% de las gestantes que desarrollan bacteriuria (presencia de bacterias en orina) asintomtica y que no reciben tratamiento, desarrollarn pelo nefritis aguda.

Etiologa
Es de origen bacteriano principalmente, siendo la Escherichia coli la causante de aproximadamente el 80% de las infecciones urinarias. Otras bacterias menos frecuentes son Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Chlamydia.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo para desarrollar infeccin urinaria, independientemente de que la mujer est gestando o no, son las siguientes: Antecedentes de infecciones urinarias. Enfermedad renal previa. Malformaciones de las vas urinarias. Gestacin. Baja ingesta de lquidos. Retencin de la orina. Procesos infecciosos del aparato genital femenino (leucorreas o descensos). Prcticas sexuales de riesgo (orales, anales). Higiene genital inadecuada. Estreimiento crnico. Instrumentacin inadecuada de las vas urinarias (sondas, cateterismo). La gestante comparte los factores de riesgo antes mencionados y adems: Enfermedades intercurrentes del embarazo como toxemia, diabetes, etc.

PREVENCION
Las medidas que permitirn a la mujer prevenir la aparicin de la infeccin urinaria o a espaciar los episodios agudos en las portadoras de factores de riesgo son: -

Ingesta abundante de lquidos. No retener la orina. Higiene genital adecuada, tcnicas de limpieza que eviten la llegada de bacterias procedentes del ano hacia el meato urinario. Tratamiento temprano y adecuada de las infecciones genitales o plvicas. Evitar las prcticas sexuales de riesgo (orales, anales). Miccionar luego de tener relaciones coitales. Evitar las instrumentaciones innecesarias de las vas urinarias. Difusin de este conocimiento entre la poblacin, en especial entre las mujeres y ms an entre las portadoras de ITU. Es importante que la mujer antes de gestar sea evaluada desde el punto de vista urinario a fin de detectar anormalidades genitourinarias y ser tratadas adecuadamente. En caso de que est gestando, practicar un control prenatal precoz y solicitar un urocultivo, o en su defecto un sedimento urinario trimestralmente a todas las gestantes desde el inicio de su control.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Muchas de las mujeres no presentan molestias por esta patologa portndola, son las llamadas asintomticas, de all la importancia de obtener en las gestantes un urocultivo o sedimento urinario trimestralmente aunque no presenten molestias urinarias. Las que s presentan molestias muestran: Ardor para orinar (disuria). Miccin ms frecuente que lo habitual (poliaquiuria) (ms de 5 micciones por da). Sensacin de no haber evacuado totalmente la vejiga al final de la miccin (tenesmo vesical). Dolor de cintura (dolor lumbar). Dolor en el bajo vientre (dolor suprapbico). Fiebre (mayor de 38C). Dolor a la palpacin en el bajo vientre (suprapbico) y en los puntos reno-ureterales superiores y medios. Dolor al golpear suavemente la zona de los riones (puo percusin positiva). En gestantes contracciones uterinas evidenciables, con o sin modificaciones del cuello uterino. Sedimento urinario con ms de 5 leucocitos por campo, asociados a la presencia de bacterias. 100,000 col/ml o ms de una misma bacteria como resultados del urocultivo practicado en una muestra del chorro medio de la orina, previa asepsia de los genitales.

Diagnstico diferencial:
Apendicitis aguda. Colecistitis. Glomerulonefritis. Enfermedad inflamatoria plvica.

Complicaciones: Mujer
- Pielonefritis crnica.
- Aborto.

Feto
Parto prematuro. - Retardo de crecimiento intrauterino. - Muerte fetal intra tero. - Septicemia fetal y neonatal.
-

- Insuficencia renal. - Absceso perinfrico. - Septicemia. - Shock sptico.

EVALUACION
Preguntar por la presencia de:
- Ardor

Sospechar
- Infeccin urinaria baja, (cistitis uretritis)

para orinar (disuria). - Ms de 5 micciones al da (poliaquiuria). - Sensacin de no heber terminado de evacuar la vejiga al final de la miccin (tenesma vesical) - Episodios anteriores de infeccin urinaria.

Dolor en los riones (dolor lumbar). - Fiebre y escalofros.

-

- Infeccin urinaria alta (pelo nefritis aguda)

Examen fsico
Evaluar la presencia de:
- Temperatura menor o igual que 38C. - Pulso mayor que 90 por minuto. - Dolor en la parte inferior del abdomen (dolor suprapbico).
- Temperatura mayor que 38C. - Dolor al golpear suavemente la regin de los riones (puo percusin lumbar positivo). - Tamao uterino menor para la edad gestacional. - Contracciones uterinas + modificaciones en el cuello uterino.

Sospechar:
- Infeccin urinaria baja (cistitis - uretritis).

- Infeccin urinaria alta (pelo nefritis aguda) - Retardo de crecimiento intrauterino o muerte fetal intrauterina. - Amenaza de parto pretrmino

Procedimientos auxiliares
Solicitar:
Sedimento urinario: Urocultivo:

Resultado:
Ms de 5 leucocitos por campo Ms de 100,000 colonias por ml

Sospechar:
Infeccin del trato urinario

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO
Clasificacin:
a) Bacteriuria asintomtica: La paciente no presenta sntomas y el examen fsico es negativo, pero el urocultivo es positivo. b) Infeccin urinaria baja (cistitis uretritis): La mujer presenta ardor al orinar (disuria), micciona ms frecuentemente de lo que normalmente lo hace (polaquiuria), tiene sensacin de no haber terminado de evacuar la vejiga al final de la miccin (tenesma vesical) y/o dolor en el bajo vientre (dolor suprapbico). c) Infeccin urinaria alta (pelo nefritis aguda): La usuaria presenta dolor en la regin de los riones (dolor lumbar), fiebre y dolor al golpear suavemente la zona de los riones (puo percusin lumbar positiva).

Manejo:
Todas las pacientes deben recibir el tratamiento y consejera en factores de riesgo y en prevencin de la infeccin urinaria.

A) En la bacteriuria asintomtica
Para la gestante: el tratamiento ser de acuerdo al resultado del antibiograma del urocultivo, indicndose tratamiento antibitico por 10 das. Para la mujer no gestante: tratamiento antibitico, segn el esquema seleccionado, para la mujer que tenga: antecedentes de infeccin urinaria o malformaciones demostradas de las vas urinarias, y en la que se ha detectado bacteriuria asintomtica, la cual predice la aparicin de una infeccin urinaria sintomtica. Se discute si es necesario que la mujer no gestante, no incluida en los grupos antes mencionados, deba recibir tratamiento en estas circunstancias.

B) En la infeccin urinaria baja (cistitis-uretritis)

Si es posible, obtener una muestra de orina para sedimento urinario y urocultivo. El tratamiento ser ambulatorio con las siguientes indicaciones: Para la mujer no gestante: 1. Tratamiento con dosis nica de cualquiera de los siguientes esquemas: * Cotrimoxasol Forte, 2 tabletas juntas (cada tableta tiene 160 mg de Trimetoprim y 800 mg de Sulfametoxasol) VO. * Sulfixosasol, 2gr VO. * Amicacina, 500 mg IM. Indicaciones: Primera infeccin. Tiempo de sntomas menor de 6 das. Si se sospecha o se sabe que las bacterias involucradas son coliformes. Paciente en buen estado general. Contraindicaciones: Infeccin urinaria alta. Infeccin urinaria a repeticin. Infeccin urinaria rebelde tratamiento con dosis nica. Alergia a los antibiticos propuestos. Gestacin. Diabetes. Paciente que no pueda regresar para su control con urocultivo. Ms de seis das de sntomas.

2. Tratamiento prolongado (7 a 14 das) con cualquiera de los siguientes esquemas: Cotrimoxasol Forte, 1 tableta (cada tab. tiene tiene 160 mg de Trimetoprim y 800 mg de Sulfametoxasol) VO cada 12 horas. Tetraciclina, 500 mg VO cada 6 horas. Nitrofurantona, 100 mg VO cada 6 horas. Cefalexina, 500 mg VO cada 6 horas. Ampicilina, 500 mg VO cada 6 horas. Sulfixosasol, 1g VO cada 6 horas. Indicaciones: Pacientes estables en quienes fall el tratamiento con dosis nica. Mujeres que no pueden optar por el tratamiento con dosis nica
Para la gestante: El tratamiento debe ser de 10 a 14 das dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Los esquemas sugeridos son las siguientes: Ampicilina, 1 gr. VO cada 6 horas (en cualquier trimestre). Cefalexina o Cefradina, 500 mg VO cada 6 horas (en cualquier trimestre). Nitrofurantona 1 cpsula de 100 mg cada 6 horas (en segundo trimestre).

Adems debe recibir: Reposo. Abundantes lquidos por va oral, (por lo menos tres litros diarios). Consumo de alimentos que contengan cido ctrico (limones, naranjas, toronjas, fresas, etc), para acidificar la orina. En caso que presentara contracciones uterinas sin modificaciones cervicales, dar el manejo propuesto en el protocolo de parto prematuro. Control clnico y con sedimento urinario en 48 horas: Si la sintomaloga de la gestante ha cedido, completar 14 das de tratamiento y tomar urocultivo o sedimento urinario de control entre 7 y 10 das despus de terminar el tratamiento. Si la sintomatologa no cede, dar tratamiento en base al antibiograma del urocultivo. En caso que no lo hubiera referir a la paciente a un centro de mayor complejidad donde cuenten con laboratorio que procede urocultivos.

C) En la infeccin urinaria alta(pelo nefritis) o si la gestante presenta complicaciones como amenaza de parto prematuro:
a. Dar tratamiento antibitico: que debe ser de 10 a 14 das. Cuando es necesario dar tratamiento antibitico endovenoso, que se debe mantener hasta 24 a 48 horas despus de la fiebre haya cedido, pasando luego a la va IM o a la va oral.

En la mujer no gestante: Con internamiento: si se presentan las siguientes circunstancias: Enfermedad severa que requiere internamiento para manejar el dolor, las nuseas, los vmitos o la hidratacin. Se sospecha de poca probabilidad de que siga las indicaciones teraputicas. El tratamiento podr hacerse con cualquiera de los siguientes esquemas: - Ampicilina, 1 gr. EV cada 6 horas, despus 50 a 100 mg/Kg/da, VO cada horas. - Gentamicina, 3 a 5 mg/Kg/da, EV, dividido en 3 dosis, de acuerdo a la creatinina srica, despus se dar por va IM. - Cefalosporinas, 1 gr. EV cada 6 a 8 horas, despus 50 mg/Kg/da, por va oral.

Sin internamiento: las pacientes que no tienen complicaciones, siguiendo uno de los siguientes esquemas de tratamiento: Cefalosporinas, 50 mg/Kg/da, VO dividida en 4 dosis, cada 6 horas. Cotrimoxasol Forte, 1 tableta (cada tableta tiene 160 mg de Trimetoprin y 800 mg de Sulfametoxasol) VO cada 12 horas. Gentamicina, 3 a 5 mg/Kg/da, IM, dividido en 3 dosis, de acuerdo a la creatinina srica. Amikacina, 15 mg/Kg/da, 500 mg, IM o EV, cada 12 horas, de acuerdo a la cratinina srica. La mujer que presente ms de dos episodios de infeccin urinaria debe tener un estudio ecogrfico o una pielografa excretoria, para descartar la presencia de malformaciones de las vas urinarias que expliquen la recidiva de la enfermedad.

En la mujer gestante: El tratamiento debe ser con internamiento. Si no se dispone de ese servicio, dar tratamiento de emergencia y transferir a un establecimiento donde brinden el servicio de internamiento, para urocultivo y manejo, tomando las siguientes medidas: Abrir una va con NaCl 9% x 1000 cc y catter venoso (abbocath) # 18. Obtener muestra de orina para urocultivo de urgencia. Iniciar tratamiento antibitico con cualquiera de los siguientes esquemas: Ampicilina, 1 gr. EV cada 6 horas, despus 50 a 100 mg/Kg/da, VO cada horas. Gentamicina, 3 a 5 mg/Kg/da, EV, dividido en 3 dosis, de acuerdo a la creatinina srica, despus se dar por va IM. Gentamicina, 3 a 5 mg/Kg/da, EV, dividido en 3 dosis, de acuerdo a la creatinina srica (despus se IM) + Ampicilina, 1 gr. EV cada 6 horas, despus 50 a 100 mg/Kg/da por va oral. Amikacina, 15 mg/Kg/da, 500 mg, IM o EV, cada 12 horas, de acuerdo a la cratinina. Amikacina, 15 mg/Kg/da, 500 mg, IM o EV, cada 12 horas, de acuerdo a la cratinina + Ampicilina, 1 gr. EV cada 6 horas, despus 50 a 100 mg/Kg/da por va oral. Gentamicina, 3 a 5 mg/Kg/da, EV, dividido en 3 dosis, de acuerdo a la creatinina srica, despus se IM + Cefalotina 1gr EV cada 6 horas, despus 50 mg/Kg/da por va oral. Reposo y las indicaciones dada para infeccin baja. Iniciar la aplicacin del protocolo de amenaza de parto prematuro si es que la gestante lo presentara.

b.
-

Reevaluacin del tratamiento (gestante y no gestante).

A los 2 das:
Si la sintomatologa ha cedido, completar tratamiento por 10 a 14 das con los antibiticos dados de inicio. Si la sintomatologa no ha cedido. Dar el antibitico de acuerdo al antibiograma del urocultivo tomado al ingreso de la paciente, por un total de 10 a 14 das. Si no tiene disponible el urocultivo se debe transferir inmediatamente a la paciente al establecimiento mas cercano donde puedan hacerle el urocultivo. Obtener urocultivo de control a los 7 a 10 das despus de haber terminado el tratamiento. Si la gestante presentara infecciones urinarias a repeticin, se debe considerar el uso de antibiticos profilcticos hasta el final del embarazo: Ampicilina, 500 mg/da o Nitrofurantona, 100mg/da control

Tratamiento de emergencia antes de la transferencia: Se da a la paciente con infeccin urinaria (pelo nefritis aguda) que necesite ser transferida a otro establecimiento. En la transferencia, debe ser acompaada por personal que cuente con conocimientos de manejo de venoclisis y administracin de medicamentos: Abrir una va con NaCl 9% x 1000 cc con catter venoso (Abbocath) 18 y pasar 300 cc a chorro, y luego mantenerla como va a goteo lento. Si la temperatura es igual o mayor a 38.5C, aplicar Dipirona 1 amp. IM: Si fuera gestante y presentara amenaza de parto prematuro, dar tratamiento de acuerdo a protocolo .

CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL

Se considera curada una paciente con infeccin urinaria si resultan normales el urocultivo o el sedimento urinario obtenidos a los 10 das de terminado el tratamiento y 4 semanas despus. Posteriormente se seguir con urocultivos o sedimentos urinarios trimestralmente, salvo que la sintomatologa lo requiera ms prontamente. Si los controles de urocultivo o sedimento urinario son anormales, se tratar por diez das de acuerdo al tipo de bacteria identificada en el urocultivo y a la sensibilidad detectada en el antibiograma , y luego tomar un urocultivo de control entre los 7 y 10 das de haber terminado el tratamiento .

MUCHAS GRACIAS