Infecciones Neonatales

lvaro Carrasco Espinosa 7 Medicina UDP 2011

Introduccin

Situacin clnica derivada de la invasin y proliferacin de microorganismos en el torrente sanguneo del RN dentro del los primeros 28 das de vida.
El SIRS puede progresar a una sepsis severa e incluso la muerte.

Especial cuidado con los prematuros y los PEG.

Infeccin

Contaminacin de la piel y/o mucosas Permeabilidad de la barrera mucocutnea Ingreso de MO al torrente sanguneo. La inmadurez de las defensas del neonato es el principal factor de riesgo para la infeccin.

Clasificacin

Connatal
Infeccin ascendente del lquido amnitico. Infeccin directa por el paso por el canal del parto. Es una sepsis de inicio precoz (primeros 7 das).

Intrahospitalaria (Nosocomial)
Sepsis de inicio tardo (desde 7 das de nacimiento).

Comunitarias
Raras. Asociadas a otra infeccin localizada como neumona, infeccin urinaria o meningitis.

Factores predisponentes a la sepsis

Inmadurez del sistema inmune

Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes

Paso transplacentario reducido de IgG materna (pretrmino)

Exposicin a microorganismos del tracto genital materno

Infeccin amnitica por va ascendente Contacto con microorganismos durante el parto Corioamnionitis

Factores relativos al parto.

Traumatismos durante el parto Scalp de cuero cabelludo por electrodos u otros procedimientos.

Factores predisponentes a la sepsis

Procedimientos invasivos en UCI

Incremento de la exposicin postnatal Pobres defensas de superficie Presin antibitica

Piel y mucosas finas Mayor riesgo en prematuros Presencia de otros neonatos colonizados Hospitalizacin prolongada

Intubacin endotraqueal prolongada Catteres intravasculares y alimentacin intravenosa Drenajes pleurales Shunts de lquido cefalorraqudeo

Aparicin de microorganismos resistentes Infeccin fngica

Sepsis Connatal

Patogenia

Colonizacin del feto

Va ascendente. Tracto genital materno en el parto.

Principal factor de riesgo.

Complicaciones del embarazo.

Parto prematuro. RPO. Corioamnionitis.

Etiologa
Ms frecuentes Streptococo grupo B (EGB) y E. Coli. Menos frecuentes:

Gram (+): E. faecalis, otros Streptococcus y Lysteria monocytogenes Gram (-): Klebsiella, H. influenzae y Enterobacter.

Factores de riesgo

Maternos
Rotura Prematura de Membranas mayor o igual de 18 horas. Corioamnionitis. Colonizacin por Streptococo grupo B.

Profilaxis y/o tratamiento inadecuado.

Trabajo de parto prolongado. Instrumentalizacin del parto. DPPNI sin causa explicable.

Neonatales
Prematurez. Asfixia.

Clnica: Inicial

Inespecfica. Vara segn la progresin de la infeccin. RN hipoactivo. Alteraciones de la termorregulacin. Alteraciones de la alimentacin. Taquicardia inexplicable.

Clnica: Fase de estado.

Progresin de la clnica inicial. Aparicin de otros sntomas.

Clnica: Tarda

Progresin de clnica con tendencia al shock. Signos cardiocirculatorios:

Palidez/cianosis/moteado (aspecto sptico) Hipotermia, pulso dbil Respiracin irregular Relleno capilar lento Hipotensin Ictericia a bilirrubina mixta Hepatoesplenomegalia Palidez Prpura Hemorragias

Signos hematolgicos

Diagnstico

Historia Clnica
Antecedentes obsttricos. Antecedentes perinatales. Bsqueda de factores de riesgo.

Examen fsico Laboratorio

Hemograma. PCR o PCT. Hemocultivos.

Sepsis Clnica

Vertical
Clnica de sepsis. Hemograma y PCR/PCT alterados. Hemocultivo negativo. Aislamiento de germen patgeno en exudado vaginal materno y en exudados de superficie tomados al RN

Sepsis comprobada.

Criterios:
Clnica. Hemograma alterado
Leucocitosis/Leucopenia. Indice Neutrfilos inmaduros/totales > 0.2. Trombocitopenia <100.000.

PCR o PCT alterados. Hemocultivo positivo a germen patgeno.

Manejo inicial

RN con factores de riesgo. Asintomtico

Hemograma o Coulter desde las 12-18 horas de vida.

Sintomtico
En el momento de la sospecha.

Repetir nuevamente a las 24 horas.

Manejo inicial: ATB

Neonato Asintomtico con antecedentes perinatales de riesgo:

Criterio clnico (Historia, EF, Laboratorio).

Neonato Sintomtico:
Tomar 2 hemocultivos perifricos. Iniciar tratamiento precozmente. Estudio de LCR slo si existe sospecha de compromiso menngeo o sepsis severa.

Tratamiento

El tratamiento antibitico de primera lnea deber incluir Ampicilina + Gentamicina o Amikacina.

Ampicilina 100 200 mg/kg/da fraccionado cada 12 hrs. ev. Gentamicina: 5 mg/kg/dosis
< o = 33 sem: Cada 48 hrs, EV. 34-37 sem: Cada 36 hrs EV o IM. > 37 sem: Cada 24 hrs EV o va IM.

Amikacina:

< o = 27 sem: 18 mg/kg/dosis, fraccionado cada 48 hrs EV. 28-30 sem: 18 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs EV. 31-33 sem: 16 mg/kg/dosis, fraccionado cada 36 hrs EV. > 33 sem: 15 mg/kg/dosis, fraccionado cada 24 hrs EV o IM.

Duracin del Tratamiento

Hemocultivos negativos a 48-72 horas:

Hemocultivos positivos a 48-72 horas:

Sin clnica = 7 das. Con clnica = 10 das. Compromiso menngeo = 15 das.

Antec. perinatales + laboratorio no concluyente, sin clnica = 2 a 3 das. Antec. perinatales + laboratorio sugerente, sin clnica = 5 das. Con o sin antecedentes + laboratorio sugerente, con clnica = 7 das.

Sepsis Nosocomial

Introduccin

Son causadas por grmenes ubicados en los servicios de Neonatologa. Sepsis tarda. 2 a 5% de todos los recin nacidos hospitalizados Hasta un 15% de los RN ingresados en la UTI por ms de 48 horas. Los prematuros son los ms afectados:
25-50% de los menores de 29 semanas 50 a 80% de los menores de 25 semanas.

Factores de riesgo

Mal uso de antibiticos Resistencia bacteriana. Lavado y desinfeccin insuficiente de las manos. Utilizacin del material que va a estar en contacto con el nio insuficientemente desinfectado. Utilizacin de catteres invasivos para nutricin parenteral.

Va de contaminacin

Contaminacin de la mucosa respiratoria:

Intubacin intratraqueal, Aspiraciones intratraqueales Utilizacin de respiradores.

Contaminacin de la mucosa digestiva:

Sondas nasogstricas inadecuadamente desinfectadas. Tetinas de biberones contaminadas. Frmulas nutricionales elaboradas sin la debida limpieza.

Mala higiene

Etiologa

> 50% S. Coagulasa Negativo. 12% S. Aureus (meticilino-resistentes) 10% Gram (-)
Klebsiella. Pseudomona. E. Coli. Enterobacter.

10% hongos

<5% Enterococos

Candida Albicans.

Clnica

Similar a Connatal. Progresin ms lenta. Buscar infeccin en focos evidentes.

Sondas, Catteres, etc.

Buscar otros focos de infeccin.

Diagnstico

Clnica Laboratorio

Hemograma, PCR alterados. Hemocultivos positivos. Cultivos de catteres.

Se requieren 2 HC (+) si el germen es S. Epidermidis.

Debe ser mismo germen aislado en HC y catter para establecer causalidad.

Urocultivo Cateterizacin o Puncin suprapbica. LCR si es posible.

Tratamiento

Debe cubrir S. Aureus y SCN. Siempre cubrir G (-).

Cloxacilina o Vancomicina + Aminoglicsido o Cefotaxima. Evaluar realidad local.
Staphylococcus Aureus MR Vancomicina. Rpida progresin a FMO.

Si existe hiperbilirrubinemia concomitante se contraindica Ceftriaxona. Retirar catteres si:

Hemocultivos (+) a Hongos. Colonizacin por Gram (-).

Tratamiento

Sepsis sin germen demostrado:

7 das.

Sepsis con bacteremia demostrada:

ATB especfico por 10 a 14 das.

Sepsis con germen aislado en LCR:

ATB especfico por 14 a 21 das.

SEPSIS PRECOZ FACTORES DE RIESGO:

MAYORES:
RPM>24 horas Fiebre materna intraparto >38 C (>100.4 F) Corioamnionitis Taquicardia fetal sostenida >160 xmin.

MENORES:

Fiebre materna intraparto >37.5 C (>99.5 F) Embarazo Gemelar. Prematuro (<37 sem) Leucocitosis materna >15000 RPM> 12 horas Taquipnea (<1 hora) Colonizacin materna por Streptococo grupo B. Apgar bajo (<5 al minuto) Muy bajo peso al nacer (<1500 gram)