Anemia Hemoltica

Destruccin prematura de glbulos rojos, retencin

del organismo de hierro y otros productos de degradacin de la hemoglobina y un incremento de la eritropoyesis. Glbulos rojos normociticos y normocrmicos. Vida media del glbulo rojo acortada -> medula sea hiperactiva -> aumento de la cantidad de reticulocitos en sangre circulante. Fatiga fcil y disnea , adems ictericia leve debido a la bilirrubina srica.

 Ruptura de los glbulos rojos en el compartimiento

vascular o por fagocitosis por el sistema retculo endotelial. La hemolisis intravascular: fijacin del complemento en las reacciones transfusionales, las lesiones mecnicas o los factores txicos se caracteriza por hemoglobinemia y hemoglobinuria. La hemolisis extravascular: glbulos rojos anormales son fagocitados en el bazo (anemia de clulas falciformes).

 Las causas intrnsecas o congnitas: Defectos de la membrana de los glbulos rojos, Diversas hemoglobinopatas: sustitucin anormal (anemia

de clulas falciformes) y la sntesis defectuosa de una de las cadenas polipeptidicas (talasemias). Defectos enzimticos congnitos
Las formas adquiridas o extrnsecas: o Frmacos, o Toxinas bacterianas y de otro tipo, o Anticuerpos y o Traumatismos fsicos.
Tratamiento variado (esplenectomas, hormonas

corticoesteroides o correccin del trastorno primario)

Trastornos congnitos de la membrana de los glbulos rojos

Enfermedad congnita transmitida, autosomica

dominante: esferocitosis. Deficiencia de protenas de la membrana (espectrina y anquirina), perdida gradual de la superficie de la membrana durante la vida del glbulo rojo. Se produce una esfera en lugar de un disco cncavo. Clula esfrica retiene capacidad de transportar oxigeno, poco deformable y susceptible a la destruccin al atravesar la circulacin esplnica.

 Signos clnicos: anemia leve, ictericia, esplenomegalia

y clculos biliares por bilirrubina. Puede aparecer una crisis aplasica potencialmente fatal ( interrupcin sbita de la produccin de glbulos rojos , disminucin rpida del hematocrito y el nivel de hemoglobina). Tratamiento por esplenectoma para reducir la destruccin de los glbulos rojos.

Anemia de clulas falciformes

Drepanocitosis: resultado de una mutacin puntual en cadena

de la molcula de hemoglobina, con una sustitucin anormal de un solo aminocido (acido glutamico por valina). Hemoglobina de la clula falciforme (HbS) transmitida por herencia recesiva. Manifestacin de heterocigoto con un gen de HbS o como enfermedad completa en homocigotos con 2 genes HbS. Heterocigoto con 40% de HbS Homocigoto con 80 a 95%. Variacin en proporciones y concentracin de HbS correlacionada con riesgo de drepanocitosis. Afecta alrededor de 50,000 afroamericanos, 10% lo portan, regiones de frica en las que el paludismo es endmico la frecuencia del gen se aproxima al 30% .

Fisiopatologa
HbS se transforma en drepanocitica cuando es desoxigenada o existe

tencin baja de oxigeno. La hemoglobina desoxigenada forma agregados y se polimeriza -> gel semislido que cambia la forma y la deformabilidad de la clula. Dos consecuencias principales: anemia hemoltica crnica y oclusin de los vasos sanguneos. Destruccin prematura de las clulas debido a la membrana rgida y no deformable causa hemolisis y una reduccin de la cantidad de glbulos rojos -> anemia. Oclusin de los vasos sanguneos con hipoxia tisular: clulas drepanociticas se adhieren a las clulas endoteliales por antgenos de superficie y causan activacin endotelial con liberacin de sustancias activadores (interleucina, factor de necrosis tumoral, trombina y endotelina) -> hipercoagulacin, (activacin de las plaquetas y la generacin de trombina). Tambin se liberan sustancias vasoconstrictoras y se deteriora la liberacin de oxido ntrico.

 La clula drepanocitica puede volver a la forma normal

con la oxigenacin en los pulmones en ausencia de episodios repetidos de desoxigenacin -> clula drepanocitica permanente. La persona con menos HbS presenta poca tendencia a formar clulas falciformes prcticamente asintomtica. Mayora de los lactantes con ECF no comienza a experimenta efectos de la drepanocitosis hasta despus de los 4 a 6 meses de edad, cuando la HbF es reemplazada por la HbS (Hemoglobina fetal HbF inhibe la polimerizacin de la HbS).

Factores que contribuyen a la drepanocitosis

Frio, estrs, ejercicio fsico, la infeccin y las

enfermedades que causan hipoxia, deshidratacin o acidosis. La tasa de polimerizacin de la HbS afectada por la concentracin de hemoglobina; contribuye a la polimerizacin y la drepanocitosis. La acidosis reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno (aumenta la drepanocitosis). Reduccin de la tensin de oxigeno inducida por el sueo pueden contribuir al procesos de drepanocitosis.

Evolucin clnica
Anemia hemoltica intensa con valores de hematocrito que varan del 18 al 30%. Hiperbilirrubinemia secundaria a los productos de degradacin causa ictericia y produccin de clculos pigmentarios en la vescula biliar. La oclusin de los vasos sanguneos (mayor parte de las complicaciones graves): o Episodios de dolor agudo sbito en abdomen, el trax, los huesos y las articulaciones. Muchas reas pueden afectarse en forma simultnea. o Infartos causados en el hgado, el bazo, el corazn, los riones, la retina y otros rganos. o El sndrome torcico agudo ( neumona atpica secundaria al infarto pulmonar)

segunda causa de hospitalizacin por infiltracin pulmonar, disnea, fiebre, dolor torcico y tos -> insuficiencia respiratoria crnica y muerte. o Los nios con retraso del crecimiento y susceptibilidad a la osteomielitis. o Las crisis de dolor seo pueden ser causadas por infartos de la medula de los huesos de las manos y los pies y pueden producir tumefaccin de esas extremidades.
26% presenta complicaciones neurolgicas por oclusin de los vasos sanguneos. Accidente cerebrovascular aparece en nios de 1 a 15 aos de edad con repeticion en dos tercios de los afectados precediendo ataque isqumico transitorio o hemorragia cerebral.

 Bazo con susceptibilidad especial. Disminucin de la velocidad del flujo sanguneo en el

bazo y a la tensin baja de oxigeno, la hemoglobina desoxigenada causa isquemia. Lesin esplnica comienza entre los 3 y 6 meses de edad con congestin intensa asintomtica -> asplenia funcional y predispone a infecciones potencialmente fatales por microorganismo encapsulados (Streptococcus pneumaniae, haemophilus influenzae By Kleibsella). Neonatos y nios pequeos mas susceptibles pues dependen de la capacidad del bazo para su eliminacin.

Diagnostico y Tratamiento
En base a hallazgos clnicos y de los resultados de la solubilidad de la

hemoglobina (electroforesis de la hemoglobina) + anlisis de DNA fetal. Muestras de sangre del cordn o puncin del taln a electroforesis ara separar la HbF de la cantidad pequea de HbA y HbS. Se exige asesoramiento gentico especializado y la instruccin sobre las opciones de embarazo. Sin medida curativa conocida: tratamiento para reducir los sntomas y control de dolor, hidratacin y manejo de las complicaciones. Evitar infecciones, exposicin al frio y ejercicio intenso, acidosis y deshidratacin Mayora estn en riesgo de padecer septicemia fulminante y morir, por el cual se usa la penicilina y vacuna heptavalente antineumococica Hidroxiurea frmaco citotoxico para prevenir las complicaciones de las enfermedades las clulas falciformes. Trasplante de medula sea

Talasemias
Trastorno congnito de la sntesis de hemoglobina por sntesis ausente

o defectuosa de cadenas o de la hemoglobina del adulto.

talasemias son resultado de una de las casi 200 mutaciones puntuales

del gen de la -globina que causa un defecto en la sntesis de la cadena 10. Las talasemias son producidas por una delecion de un gen que conduce la sntesis defectuosa de la cadena . Se heredan como rasgo Mendeliano , heterocigota con forma leve de la enfermedad o homocigoto grave. Las -talasemias (anemia del mediterrneo) comun en sur de Italia y Grecia las -talasemias son mas frecuentes en asiticos. Ambas talasemias son comunes en africanos y afroamericanos.

 Dos factores producen anemia: sntesis de hemoglobina reducida y

desequilibrio en la produccin de la cadena de globina. la produccin de una cadena de globina defectuosa en las talasemias y -> produccin deficiente de hemoglobina -> anemia microcitica hipocrmica. Cadena no afectado continua siendo sintetizado, se acumula en el glbulo rojo, interfiere en la maduracin normal y activa los radicales libres del oxigeno -> hemolisis de los glbulos rojos -> anemia.
Exceso de cadenas en talasemia se desnaturaliza para formar

precipitados (cuerpos de Heinz) en clulas precursoras.

Altera la sntesis de ADN y daan la membrana de los globulos rojos. Clulas precursoras afectadas destruidas en la medula sea y en el bazo. Adems anormalidades de la coagulacin, alteraciones en funcin

plaquetaria, activacin endotelial y desequilibrio de pro y anticoagulantes.

-Talasemias
Heterocigotos (menor) sntesis de hemoglobina normal suficiente para prevenir la anemia. Los homocigotos (mayor) anemias graves dependiente de trasfusiones de sangre para sobrevivir. Anemia evidente a los 6 y 9 meses de edad. Trastorno de crecimiento al no ser tratado a tiempo. Anormalidades en los huesos por expansin de la medula sea (neoformacion sea en huesos maxilares y frontal de la cara facies mongoloide, huesos largos y costillas y vertebras vulnerables a fracturas). Esplenomegalia y hepatomegalia. Sobrecarga de hierro complicacin fundamental: depsitos en miocardio, hgado y rganos endocrinos y provocan lesiones orgnicas letales.
Trasfusiones frecuentes (cada 3 a 4 semanas) evitan la mayor parte de complicaciones y terapeuta de quelacion reduce riesgos. Trasplante de Medula.

 Talasemias
Portadores silenciosos con una sola delecion asintomticos Anemia hemoltica leve en delecion de dos genes. Formacin de agregados inestables de cadenas

(hemoglobina HbH) en delecion de tres genes de la cadena glbulos rojos senescentes afectados. Anemia hemoltica moderada crnica, reciben trasfusiones en cuadros de fiebre o enfermedad. Forma mas grave en lactantes con delecion de los cuatro genes (Hb de Bart) no libera oxigeno en los tejidos y produce muerte in tero o poco despus del nacimiento. Pocos sobrevivientes dependen de trasfusiones y presentan malformaciones.

Defectos enzimticos congnitos

Deficiencia de G6PD mas comn. Gen en el cromosoma X solo homocigotos. Variante hallada en el 15% de los afroamericanos. Formacin de glbulos rojos mas vulnerables a los oxidantes , causa oxidacin directa de la hemoglobina a metahemoglobina y formacin de cuerpos de Heinz. La hemolisis producida por el bazo (hemoglobinemia, hemoglobinuria e ictericia). La hemolisis se produce con rapidez de 2 a 3 das que se desencadene. El frmaco antipaldico primaquina, las sulfonamidas, la nitrofurantoina, la aspirina, la fenacetina, algunos quimiterapicos y otros frmacos causan hemolisis en este trastorno. Deficiencia mas grave se encuentra en gente mediterrnea (hemolisis crnica en ausencia de oxidantes). Diagnosticarse a travs del ensayo de G6PD .

Anemias Hemolticas Adquiridas

Destruccin directa de la membrana o por lisis mediada por

anticuerpos. Diversos frmacos, sustancias qumicas, toxinas, venenos e infecciones como el paludismo. Prtesis valvulares, vasculitis y quemaduras graves. Las obstrucciones en la microcirculacin : coagulacin intravascular diseminada y la purpura trombotica trombocitopenica y la enfermedad renal (turbulencia y gradiente cambiante de la presin). Hemolisis por anticuerpos que destruyen el glbulo rojo (aloanticuerpos exgenos y reacciones transfucionales) Los auntoanticuerpos que causan la destruccin de los glbulos rojos son de dos tipos: anticuerpos que reaccin con calor de tipo IgG y anticuerpos que reaccionan al frio IgM.

 Destruccin fagocitica ulterior en el bazo (IgG). Reaccin con antgenos RH, comienzo rpido y con ictericia y

anemia leve. 50% de los casos son idiopticos 50% por frmacos, leucemia o linfoma, LES, infecciones virales y trastornos inflamatorios. El frmaco antihipertensivo alfa metildopa y el frmaco antiarrtmico quinidina explica un nmero de casos, hemolisis leve. Activacin del complemento (IgM), aparece en trastornos como leucemia y linfoma y en trastornos idiopticos. Aparece en partes distales del organismo: obstruccin vascular con palidez, cianosis y fenmeno de Raynaud. La anemia hemoltica frio es muy rara. La prueba de Coombs se utiliza para el diagnostico de anemias hemolticas autoinmunitarias.

Anemias por produccin deficiente de glbulos rojos

Anemia ferropenica
Anemias megaloblasticas: Deficiencia de

vitamina B12 o acido flico.

Anemia ferropenica
Deficiencia de hierro en la dieta, perdida de hierro por sangrado o

aumento de las demandas. Absorcin normal de hierro de 0.5 a 1.5 mg por da para reponer miligramo perdido por las heces. Expansin del volumen sanguneo de la madre requiere alrededor de 500 mg de hierro adicional y el feto en crecimiento requiere 360 mg en periodo de embarazo. Menstruacin prdida de 1.5 mg de hierro . Mas comn perdida crnica de sangre (hemorragia gastrointestinal por ulcera pptica, plipos intestinales, hemorroides o cncer) ingesta excesiva de aspirina. Valores bajos de hemoglobina y hematocrito, disminucin de las reservas de hierro y niveles sricos reducidos de hiero y ferritina. El numero de glbulos rojos disminuye con clulas microciticas hipocrmicas junto con poliquistosis y ansiocitosis (forma y tamao irregular)

 Las manifestaciones son deterioro del transporte de

oxigeno y falta de hemoglobina: fatiga, palpitaciones, disnea, angina de pecho y taquicardia, atrofia epitelial y palidez cerosa, pelo y uas quebradizos, lengua lisa, disfagia y disminucin de secrecin acida. Pica en casos poco usuales Retraso del desarrollo en nios, accidente cerebrovascular y parlisis de nervios craneales. Se administra suplementos de hierro y leche materna en lactantes, dieta rica en alimentos ricos en hierro y vitaminas. Tratamiento de hierro via parenteral (dextran ferrico)

Anemia megaloblastica
Sntesis anormal de acido nucleico que produce

aumento de tamao de glbulos rojos VCM> 100 fL y maduracin nuclear deficiente. La deficiencia de cobalamina (Vitamina B12) y la deficiencia de acido flico son las mas comunes. Sntomas hasta que la anemia es muy avanzada.

Anemia por dficit de Cobalamina

Falla en la maduracin nuclear y en la divisin celular
Glbulos anormalmente grandes, membranas dbiles y

son ovaladas con vida media corta. Se encuentra parestesia simtrica en pies y dedos de las manos, perdida de sensacin vibratoria as como demencia y otros cambios neuropsiquiatricos. Diagnostico por niveles sricos bajos de Vitamina B12 Vit. B12 presente en carnes y lcteos principalmente.

Causas
Dficit de vitamina B12 por aporte alimentario insuficiente:

Vegetarianos,. Produccin insuficiente del factor intrinseco: Anemia perniciosa por gastritis atrofica, gastrectoma o ausencia congnita del FI o defecto funcional del FI (raras). Enfermedades del leon distal: Enteritis regional, reseccin intestinal amplia Neoplasias y procesos grnulomatosos del leon distal o Sndrome de Imerslund (malabsorcin selectiva de cobalamina, rara) Factores que compiten contra la cobalamina: cestodos de D. Latum (Pases Escandinavos), bacterias, sndrome del asa ciega: estrecheces, divertculos, anastomosis, seudo obstruccin intestinal. Frmacos que afectan el metabolismo de vit. B12 como Colchicina y Neomicina xido Nitroso, Dficit de Transcobalamina II

Anemia por dficit de Acido Flico

Necesario tambin para la sntesis de ADN y

maduracin de glbulos rojos. Megaloblastia indiferente de la deficiencia por Vit. B12 Sntomas anmicos sin afeccin neurolgica. Acido flico presente en vegetales Requeridos 50 microgramos en la dieta diaria Anemia producida en cuestin de meses. Embarazo aumenta necesidad de 5 a 10 veces mas de ingesta de acido flico.

 Aporte insuficiente: Alcohlicos, adolescentes, nios.

Aumento de requerimientos: Embarazo, Lactancia,

Neoplasias, Hematopoyesis incrementada (anemia hemoltica crnica), Hemodilisis, Procesos exfoliativos crnicos de piel. Mal absorcin: Esprue Tropical y No Tropical. Por Frmacos: Fenitoina, Barbitricos, Etanol. Alteraciones del metabolismo del acido folico: Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: Metotrexato, Pirimetamina, Triamtirene, Pentamidina, Trimetoprima.

Anemia aplasica
Supresin de medula sea, trastorno primario de clulas

madre que produce reduccin de las tres lneas. Sndrome clnico en el cual hay anemia, neutropenia, plaquetopenia, y la mdula sea muestra acentuada disminucin de los precursores eritropoyticos, con reemplazo por tejido graso. Hay una serie de mecanismos patognicos: lesin del Stemcell, lesin del estroma de la mdula sea, virus capaces de producir agresin de las clulas hematopoyticas, agentes txicos, mielopata monoclonal, radiacin, mecanismos celulares y humorales capaces de producir supresin de la hematopoyesis.

 Comienza de manera insidiosa, rpida y muy severa.

Existe palidez, fatiga, petequias, equimosis, epistaxis,

sangrado de encas, mucosa genital y gastrointestinal. Disminucin de neutrofilos hace mas vulnerable a infecciones. Reposicin de clulas madre por trasplante de medula sea o sangre perifrica.

Glorious!