Departamento de Obstetricia y Ginecologa

Rotura Prematura de Membranas

DEFINICIN
La RPM se define como la solucin de continuidad espontnea de la membrana corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto.

Generalidades

10% Embarazo
90% > 35 semanas

RPM

10 % Emb. pretermino

Morbilidad materna
Corioamnionitis Infeccin puerperal

1/3 partos prematuros 10 % muertes perinatales

Rotura Prematura de Membranas

Definiciones

Perodo de Latencia Corioamnionitis o infeccin ovular clnica Invasin microbiana de la cavidad amnitica o Infeccin intraamnitica Rotura alta de las membranas Taponamiento espontneo de las membranas rotas

Rotura Prematura de Membranas

Etiologa y Patognesis
Funcin de las membranas Constitucin de las membranas Menor resistencia de las Membranas Aumento de la Presin Intrauterina

Rotura Prematura de Membranas

Etiologa y patognesis Propiedades Fsicas de las Membranas Ov.
Elementos Celulares :
Fibroblastos Macrfagos Clulas Epiteliales Clulas Reticulares

Tejido Conectivo :
Colgeno l, lll y V Fibras Elsticas Vasos Sanguneos

MPM = ITMPM

Elasticidad

Grosor

Resistencia

Rotura Prematura de Membranas

Histologa de las Membranas
Capa Composicin matriz extracelular MMP o TIMP

Amnios Epitelio

Membrana basal Capa compacta Capa fibroblstica Capa esponjosa

Colgeno III, IV, V, Laminina Fibronectina, Nidgeno Colgeno I, III, V, Vi, Fibronectina Colgeno I, III, VI, Laminina, Fibronectina, Nidgeno Colgeno I, III, IV, Proteoglicanos Colgeno I, III, IV, VI, Proteoglicanos Colgeno IV, Fibronectina, Laminina

MMP-1-2-9

MMP-1-9, ITMP-1

Corion

Capa reticular Membrana basal Trofoblasto

ITMP-9

Etiopatogenia
1.- Condiciones asociadas
Infecciones crvico vaginales Infeccin intrauterina Isquemia uteroplacentaria Incompetencia cervical Deficiencia de la inmunidad local Alteraciones del mucus cervical Alteraciones de la matriz extracelular

INFECCION CERVICOVAGINAL

ACTIVIDAD
FOSFOLIPASA A2

ESTIMULACION MACROFAGOS

SINT. COLAGENASA ELASTASA

DEPRESION ACTIV. BACTERIOSTATICA DEL LA

SINTESIS DE PG.

LIBERACION DE MEDIADORES IL-1,FNT, FAP

ACTIVIDAD COLAGENASA PARTO PREMATURO

RPM

Rotura Prematura de Membranas

2.- Factores de Riesgo

* Magnitud mayor :
a.- Parto prematuro previo.(R= 2 a 3 veces) b.- Metrorragia en el embarazo actual.(R= 6 a 7 veces) 1er trimestre 2,4 2 trimestre 4,4 3er trimestre 6,4

c.- Consumo de cigarrillo.(R= 2 veces)

Rotura Prematura de Membranas

Factores de Riesgo
* Magnitud menor : RR
a.- Vaginosis bacteriana 8 a 18 semanas 7,3 23 a 26 semanas 1,1 32 semanas 2,0 b.- Hipertensin o Diabetes 1,3 c.- Anemia (Hcto < a 30%) 1,3 d.- Consumo de caf (> 2 tasas/dia) 2,2 e.- Dos o ms raspados Ut. Previos 1,2 f.- Otras infecciones vaginales. g.- Polihidroamnios. h.- Acortamiento patolgico del cuello uterino i.- Embarazo gemelar j.- Embarazo con DIU. k.- Malformaciones y tumores uterinos l.- Relaciones sexuales en embarazo avanzado

Mecanismos etiopatognicos de la RPM y condiciones clnicas asociadas

Mecanismo General
1.- Infeccin ascendente

Condiciones asociadas

Vaginosis bacteriana Otras inf. cerv-vaginales Incompetencia cervical Componente inmunitario DIU Coito 2.- Sobredistensin uterina Embarazo gemelar Polihidroamnios Malformaciones uterinas Tumores uterinos 3.- Trombosis e isquemia decidual Metrorragia (DPPNI) Cigarrillo Trombofilia Hipertensin y Diabetes 4.- Defecto intrnseco de las membranas Desrdenes del tej. Conectivo (Ehlers - Danlos) Deficiencias enzimticas 5.- Traumas Procedimientos invasivos Traumatismos abdominales y Accidentes

Rotura Prematura de Membranas

Infeccin intraamnitica
Infeccin ascendente Etiopatogenia

2
1

Rotura Prematura de Membranas

RPM de Pretrmino 30 a 50 %
RPM de Trmino 30 %

Pacientes con Tr de PP 10-15 % Cultivo LA +

Infeccin Intraamnitica

Pacientes con PP 20-25 % Cultivo LA +

1/3 Pac. con IIA = Bacteremia fetal

+ del 1/3 de pac. con IIA = SRIF.

MICROORGANISMOS AISLADOS EN PACIENTES CON RPM DE PRETERMINO

Microorganismo

N (% del total de pacientes con cultivo positivo)

Ureaplasma Urealyticum
Mycoplasma hominis

27 (68%)
06 (15%)

Streptococcus agalactiae-viridans
Gardnerella vaginalis Peptostreptococcus Haemophilus influenzae Enterococcus sp. Bacteroides Fusobacterium Candida albicans
Flora mixta;42% Ovalle y col.1997

04 (10%)
04 (10%) 04 (10%) 03 (08%) 03 (08%) 02 (05%) 01 (02%) 01 (02%)

Rotura Prematura de Membranas

Infeccin intraamnitica
Fisiopatologa

1.- Fosfolipasa A y C

cido araquidnico libre Va de la ciclooxigenasa Sntesis prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos Va de la lipooxigenasa Sntesis leucotrienos c. Hidroxieicosatetranoico lipoxinas Va dela epoxigenasa Sntesis epxidos 2.- Lipopolisacridos (endotoxinas) Sntesis prostaglandinas 3.- Colagenasas Promueven la RPM

Rotura Prematura de Membranas

Infeccin intraamnitica
Fisiopatologa

Rotura Prematura de Membranas

Fisiopatologa
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Fetal
Citokinas Factores de necrosis Interleucinas Factores de crecimiento Metaloproteinasas de la Matriz(MPM) Colagenasas Gelatinasas Estromalisinas Factor de activacin plaquetaria Elastasa

Rotura Prematura de Membranas

Diagnstico Clnico
Anamnesis : Prdida de L.A.
Repentina Involuntaria Persistente

Examen Obsttrico :
Palpacin Abdominal : de la Altura Uterina del Vol. Abdominal Palpacin fetal Fcil Partes fetales Prominentes Especuloscopa : Presencia L.A. En Vagina Escurrimiento L.A. Cuello Ut.

Rotura Prematura de Membranas

Diagnstico Complementario
Test de cristalizacin Tincin Cl. Fetales Azul de N. Prueba de la Nitrazina Examen Ecogrfico: ILA, Malf va urinaria Fibronectina fetal

Rotura Prematura de Membranas

Cristalizacin L. A.

Rotura Prematura de Membranas

Ecografa Oligoamnios

Rotura Prematura de Membranas

Diagnstico diferencial
Leucorrea Incontinencia Urinaria Eliminacin Tapn Mucoso Hidrorrea decidual Rotura de Quiste Vaginal Rotura de la Prebolsa de las Membranas

Rotura Prematura de Membranas

Complicaciones Fetales de la R.P.M
Complicaciones Fetales Infeccin fetal y R.I.S. Fetal Complicaciones neonatales Prematurez
Sndrome de dificultad respiratoria Hemorragia intraventricular Enterocolitis necrotizante leucomalasia periventricular Broncodisplasia pulmonar

Sepsis neonatal Asfixia perinatal Hipoplasia pulmonar Deformaciones ortopdicas

Rotura Prematura de Membranas

Complicaciones maternas de la R.P.M.

Corioamnionitis Infeccin puerperal Operacin cesrea DPPNI Mortalidad materna

Rotura Prematura de Membranas

Manejo general RPM
BALANCE

Prematurez

Infeccin

Tiene realmente la paciente sus M.R. ? Cul es la edad gestacional ? Cul es la condicin fetal ? Existe trabajo de parto ? Existe corioamnionitis clnica ? Existe metrorragia ?

Rotura Prematura de Membranas

MANEJO
>34 sem. R.P.M. HOSP. Interrupc. Del Emb. Evaluar Cond. Fetal P.B. M.B. Usar Corticoides? Tocolticos? Antibiticos? Evaluar C.A.

< 34 sem.

Conducta Expectante

Evaluar Criterios de Interrup.

Rotura Prematura de Membranas

MANEJO
C.A. Clnic. Interrupc. c/antib. Gram y/o Cult + Estud Bacteriol. Interr. c/antib.

C.A. dudosa Estudio M.P. Si E.G.> 32 sem.

Gram y/o Cult Madurez P. Madurez P. +

Cont. Manejo Espectante

Interrupcin

No Corioamnionitis

Cont. Manejo Espectante

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM > 34-35 semanas

1.- Hospitalizacin 2.- Interrupcin del embarazo en un plazo no superior a los 3 das 3.- Reposo 4.- Control de signos vitales maternos cada 6 horas 5.- Monitorizacin de la unidad fetoplacentaria 6.- Exmenes: hematocrito, recuento de leucocitos o hemograma

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM > 34-35 semanas

a.- Momento de la interrupcin

Cesrea. Slo en casos con indicaciones obsttricas Induccin del parto: Induccin inmediata Induccin diferida Induccin diferencial

b.- Mtodo de interrupcin

Ocitocina endovenosa Prostaglandina

c.- Profilaxis antibitica intraparto sepsis neonatal E. grupo B

Fiebre 38 C durante el trabajo de parto Membranas rotas por ms de 16-18 horas Antecedentes de RN afectados por x E gr. B Bacteriuria por E gr. B Cultivo perineal o vaginal + E gr. B en ltimas 4-6 semanas

Mtodo de interrupcin del embarazo

Meta-anlisis

Ocitocina endovenosa vs. Prostaglandinas

No demuestra una clara ventaja del uno sobre el otro en pacientes con RPM.

misoprostol oral o intravaginal

Mtodo eficaz y de bajo costo para inducir el trabajo de parto.
Misoprostol oral en dosis de 50-100 g oral o 50 g vaginal

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas

Medidas generales:
1.- Reposo en cama 2.- Apsito genital 3.- Control signos vitales maternos cada 6 horas, especialmente pulso y temperatura. 4.- Control obsttrico cada 6-8 horas 5.- Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la UFP: FCF, DU, Sensibilidad a la palpac. del tero, observacin del apsito genital para observar color y olor de la amniorrea.

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas
Interrupcin del embarazo:
1.- Muerte fetal 2.- Edad gestacional segura de 35 semanas 3.- Corioamnionitis clnica 4.- Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto > de 32 s. y estimacin de peso fetal > de 2.000 gramos. 5.- Infeccin intraamnitica asintomtica demostrada, con feto > 31-32 semanas . 6.- Deterioro de la unidad feto-placentaria 7.- Malformacin fetal incompatible con la vida 8.- Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI 9.- Enfermedad materna o fetal que se beneficie con la interrupcin del embarazo

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas
Manejo expectante: a.- Exmenes de ingreso
1.- Cultivos vaginales, sedimento/cultivos de orina 2.- Recuento de blancos y protena C reactiva 3.- Ultrasonografa perinatal 4.- Amniocentesis

b.- Administracin sistmica de antibiticos c.- Administracin de profilaxis esteroidal d.- Evitar el uso de tocolticos e.- Manejo de las complicaciones de la RPM
1.- Corioamnionitis clnica 2.- DPPNI 3.- Asfixia perinatal

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas
a.3.- Utilidad del Ultrasonido:
1.- Verificacin de la edad gestacional, vitalidad y presentacin fetal. 2.- Apoyo al diagnstico de RPM al constatar la presencia de oligoamnios. 3.- Diagnstico de malformaciones incompatibles con la vida. 4.- Valoracin del perfil biofsico fetal. 5.- Determinar la localizacin placentaria . 6.- Gua sonogrfica para realizar amniocentesis. 7.- valoracin sonogrfica del cuello uterino.

a.- Exmenes de ingreso 1.- Cultivos vaginales, sedimento/cultivos de orina 2.- Recuento de blancos y protena C reactiva 3.- Ultrasonografa perinatal 4.- Amniocentesis

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas

a.4.- Amniocentesis:
Identificar a la paciente con infeccin intra-uterina Tincin de gram: con grmenes Recuento de leucocitos(> 50 clulas/mm Concentracin de glucosa(<10 mg %) IL6 (= o > 11,3 ng/ml) Valorar la madurez pulmonar fetal Fosfatidilglicerol (ausente/presente) Relacin lecitina esfingomielina (> 2) Test de Clements (negativo/positivo)

a.- Exmenes de ingreso 1.- Cultivos vaginales, sedimento/cultivos de orina 2.- Recuento de blancos y protena C reactiva 3.- Ultrasonografa perinatal 4.- Amniocentesis

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas
Amniocentesis y manejo clnico:
Infeccin intrauterina:
< 30 semanas: Antibiticos en modalidad teraputica, EV por cinco das, luego oral hasta completar 10-14 das. a cualesquiera de los esquemas agregar eritromicina EV 500 mg c/6 hr Penicilina sdica IV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina IV 1 gr cada 8 horas + Gentamicina IM 3-5 mg/kg/dia en dosis nica Ampicilina IV 1 gr c/6 hr + Gentamicina IM 3-5 mg/kg/dia en dosis nica Ampicilina sulbactam IV 2 gr c/8 hr + Clindamicina IV 600-900 mg c/8 hr Ceftriaxona IV o IM 1-2 gr c/ 12-24 hr + Clindamicina IV 600-900 mg c/8 hr

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas
Amniocentesis y manejo clnico:
Infeccin intrauterina:
> 30 semanas: Considerar la interrupcin del embarazo Antibiticos en modalidad teraputica Si la paciente es portadora de DIU buscar hongos en el Gram y agregar fluconazol EV en dosis de 400mg /da

Si hay madurez pulmonar

> 32 semanas: Interrupcin del embarazo por la va ms expedita con peso fetal estimado mayor de 2000 gr. < 32 semanas: No es necesario interrumpir si no hay inf. intraamnitica u otros factores de riesgo.

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas
Manejo expectante: a.- Exmenes de ingreso
1.- Cultivos vaginales, sedimento/cultivos de orina 2.- Recuento de blancos y protena C reactiva 3.- Ultrasonografa perinatal 4.- Amniocentesis

b.- Administracin sistmica de antibiticos c.- Administracin de profilaxis esteroidal d.- Evitar el uso de tocolticos e.- Manejo de las complicaciones de la RPM
1.- Corioamnionitis clnica 2.- DPPNI 3.- Asfixia perinatal

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas

b.- Administracin sistmica de antibiticos:

Ampicilina EV 1-2 gr c/ 6 hr + Eritromicina 500 mg vo c/ 8 hr Luego de 48 hr de tratamiento EV completar 7 das con: Ampicilina Oral 500 mg c/ 6 hr + Eritromicina 250 500 mg c/ 8 hr Otros esquemas utilizados: Clindamicina + Gentamicina Clindamicina + Cefalosporinas Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas

c.- Administracin de profilaxis esteroidal:

Se recomienda entre las 24 y las 32-34 semanas

El rgimen utilizado: Betametazona 12 mg IM repetido a las 24 hr o Dexametazona 6 mg IM c/ 12 hr por 4 veces

Los corticoides pueden utilizarse an cuando se presuma que el parto ocurrir antes de las 24 horas de administrados.

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas
Manejo expectante: a.- Exmenes de ingreso
1.- Cultivos vaginales, sedimento/cultivos de orina 2.- Recuento de blancos y protena C reactiva 3.- Ultrasonografa perinatal 4.- Amniocentesis

b.- Administracin sistmica de antibiticos c.- Administracin de profilaxis esteroidal d.- Evitar el uso de tocolticos e.- Manejo de las complicaciones de la RPM
1.- Corioamnionitis clnica 2.- DPPNI 3.- Asfixia perinatal

Rotura Prematura de Membranas

CRITERIOS DE GIBBS (corioamnionitis) Temperatura axilar > 38 c Taquicardia materna Taquicardia fetal Dolor a la palpacin uterina LA purulento o de mal olor Leucocitosis > 15000

Rotura Prematura de Membranas

Manejo de la RPM < 34-35 semanas
e.- Manejo corioamnionitis clnica:
1.- Interrupcin del embarazo 2.- Antibioterapia
Penicilina sdica IV 4-5 millones U cada 6 horas + Quemicetina IV 1 gr cada 8 horas + Gentamicina IM 3-5 mg/kg/dia c/8 hr o en dosis nica Ampicilina IV 1 gr c/6 hr + Gentamicina IM 3-5 mg/kg/dia dosis nica

Ampicilina sulbactam IV 2 gr c/8 hr + Clindamicina IV 600-900 mg c/8 hr

Ceftriaxona IV o IM 1-2 gr c/ 12-24 hr + Clindamicina IV 600-900 mg c/8 hr

3.- En casos de alergia a la PNC = eritromicina 250-500 mg cada 6-8 horas. 4.- En caso de anaerobios agregar metronidazol 500 mg EV cada seis horas 5.- La terapia antibitica puede suspenderse a las 24 hr post parto si el curso clnico es satisfactorio.

INFECCION Y RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA FETAL

1/3 casos de RPM de pretermino tienen bacteremia fetal 40% muestra un cuadro inflamatorio sistmico definido como elevacin de las concentraciones de citokinas en el plasma fetal Asociado a un incremento en la mortalidad neonatal severa Actualmente es un problema Dg. y teraputico

DPPNI

5% RPM pretermino

ASFIXIA PERINATAL
Infeccin fetal Prolapso cordn Funisitis Desprendimiento placentario Presentaciones distcicas Compresin funicular

Rotura de membranas antes de las 24 semanas

Mayor incidencia de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal. Constitua una indicacin de interrupcin del embarazo. Numerosos estudios en el ltimo decenio permiten proponer un protocolo de manejo expectante
El perodo de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 das. 50% de las pacientes tiene su parto despus de 1 semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas 20% despus de 1 mes, pero existen numerosos casos con intervalos al parto mayores a 6-8 semanas.

Manejo de la RPM del segundo trimestre

Consejo mdico amplio y honesto Hospitalizar. No usar tocolticos. Profilaxis de enfermedad hialina con corticoides Amniocentesis o el tratamiento antibitico de rutina. Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario. Seguimiento hematolgico y ecogrfico semanal. Dado que an en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y parmetros ecogrficos anormales existe chance de sobrevida para fetos que han alcanzado las 26 semanas, se recomienda la intervencin en casos de emergencia fetal o materna. A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la va de parto vaginal en casos de presentacin ceflica, independientemente del peso fetal.

Complicaciones maternas.

Corioamnionitis clnica

40%

MORTALIDAD PERINATAL 54% 1/3 muertes IU 2/3 muerte neonatal precoz

MORBILIDAD NEONATAL Distress respiratorio Hemorragia intraventricular Sepsis neonatal Compresin-deformacin plstica Hipoplasia pulmonar